Дистония

Терминология  

Что понимается под термином "дистония"?  

"Дистония" относится к непроизвольному периодическому или устойчивому сокращению мышц, что приводит к ненормальным, повторяющимся движениям (например, тремору) или позам (Albanese, A., et.al., 2013). 

История

Кем было впечрвые описана дистония? 

Дистония как отдельное двигательное расстройство была впервые описана в западной медицинской литературе Маркусом Вальдером Швальбе в 1908 году, несмотря на множество предыдущих описаний состояний, которые, несомненно, считались бы дистонией сегодня (Camargo, C. H. F., & Teive, H. A. G., 2014). 

Что такое "сенсорный трюк"?

Старейшим нефармакологическим вмешательством при фокальной дистонии является «geste antagoniste» или «сенсорный трюк», который впервые был опубликован в западной медицинской литературе в 1893 году. Этот трюк включает в себя движение или прикосновение, которое временно корректирует дистонию, например, прикосновение к пораженной стороне лица для разрешения эпизода блефароспазма. По-видимому, эффективность сенсорного трюка была принята как доказательство природы дистонии, как психического расстройства (Poisson A, et.al., 2012).

Чем закончились споры об этиологии дистонии между психиатрами и неврологами? 

Несмотря на отдельные сообщения, связывающие дистонию с поражениями головного мозга, продолжались споры о том, представляет ли собой дистония психическое расстройство или имеет свою основу в органической патологии мозга. Лишь в 1984 году Чарльз Марсден при поддержке Фонда медицинских исследований дистонии предложил более формализованное определение дистонии, которое отражает то, которое используется сейчас. Впоследствии группа Марсдена и группа Джозефа Янковича опубликовали работу, в которой связали появление дистонии с различными поражениями центральной нервной системы (Pettigrew, L. C., & Jankovic, J. O.,1985). 

Какие структуры мозга в первую очередь поражаются при дистониях?

Подтверждая и развивая предыдущие теории дистонии на основе поражений, Корп и соавторы обследовали 359 отдельных случаев и обнаружили, что подавляющее большинство поражений находились в подкорковых структурах (приблизительно 93%).

Эпидемиология

Какая распространенность дистонии? 

Дистония считается вторым или третьим по распространенности двигательным расстройством, хотя истинная распространенность, вероятно, занижена из-за скудности исследований распространенности и исключения случаев, в которых люди с, например, легкой очаговой или специализированной дистонией могут не обращаться за медицинской помощью (Defazio, G., 2010).  Базальные ганглии и таламус были наиболее распространенными подкорковыми областями, вовлеченными в дистонию, что совпадает с ранее описанной сетью дистонии.

Клиника

Какие дистонии развиваются при детском церебральном параличе? 

Дистонии могут иметь место при детском церебральном параличе, при котором раннее повреждение головного мозга может приводить к дистоническим/дискинетическим формам двигательного расстройства. Для врачей особый интерес представляют отдельные фокальные дистонии, как идиопатические, так и зависящие от выполняемой задачи. 

Классификация 

Как классифируются дистонии?

Дистония возникает в изолированных группах мышц (очаговая), смежных группах мышц (сегментарная) или в группах, распределенных по всему телу (генерализованная). 

Почему неврологи отказались от разделения дистоний на "первичные" и "вторичные"? 

Использование терминов «первичная» и «вторичная» дистония, которые по-разному применялись для описания дистонии, возникающей по наследственным, нейродегенеративным, приобретенным и идиопатическим причинам, недавно было пересмотрено. Сбивающей с толку старой схемой классификации является ее неспособность различать феноменологию и этиологию дистонии, два важных аспекта заболевания, которые иногда могут противоречить друг другу. В попытке учесть дихотомию, возникающую из этиологических и феноменологических соображений применительно к дистонии, последняя схема классификации, основанная на консенсусе экспертов, выровняла широкое разнообразие дистоний по двум осям. Так, ось 1 классифицирует клинические характеристики проявления заболевания, а ось 2 классифицирует известную этиологию. Важно отметить, что эта схема была предложена с пониманием того, что дистония, поражающая конкретного человека, может развиваться по каждой из этих осей независимо и/или параллельно по мере развития заболевания и/или получения дополнительной информации о состоянии пациента. Лечение конкретной дистонии можно рассматривать как независимое оображение, которое может относиться к любой из осей, будучи более тесно связанным с этиологией в случае глубокой стимуляции мозга (DBS) и феноменологией в случае ботулинического нейротоксина (BoNT).  

Почему есть смысл дифференцировать дистонии, связанные со структурным поражением мозга и без такой патологии? 

Приобретенные формы дистонии можно разделить на две большие категории: со структурным поражением центральной нервной системы  и без явных структурных аномалий.  Дистонию, вызванную структурными аномалиями, можно разделить на ту, что возникает в раннем возрасте и является результатом более распространенного поражения центрально йнервной системы (наблюдается при дискинетическом/дистоническом церебральном параличе), и ту, что является результатом более поздних очаговых поражений центральной нервной системы (например, ишемического/геморрагического инсульта). Интересным аналогом дистоний, связанных с очаговыми поражениями, являются лекарственные дистонии (поздняя дистония и острые дистонические реакции) и изолированные идиопатические фокальные/сегментарные дистонии, которые можно рассматривать как очаговые нарушения функциональной сети. 

Этиология

Какие причины возникновения дистонии?

Дистонии могут иметь место не только при детском церебральном параличе . но также иметь генетические корни, быть последствием черепно-мозговой травмы или носить функциональный характер. С точки зрения сетевой дисфункции интересна функциональная/психогенная дистония, этиология которой остается более загадочной (разделяют ли функциональные/психогенные дистонии сетевые аномалии идиопатической дистонии или просто сходятся на оси 1). 

Почему генетические дистонии хорошо исследованы? 

Генетические дистонии были тщательно изучены из-за их распространенности и относительной легкости, с которой заболевания с менделевским наследованием могут быть исследованы в эпоху геномики, как посредством клинических исследований, так и с помощью модельных организмов (Gonzalez-Latapi, P., et.al., 2021). 

Патогенез

Патогенез дистонии

Какие структуры мозга вовлечны в патогенез дистонии? 

"Дистония" – широко распространённое двигательное расстройство, которое может проявиться в любой момент жизни. Исследователи связывают это расстройство с дисфункцией обширной «сети дистонии», охватывающей мозжечок, таламус, базальные ганглии и кору головного мозга. Однако, выяснение того, как дисфункция различных структур мозга этой сети приводит к широкому разнообразию проявлений дистонии различной этиологии, остаётся сложной задачей. Первичные "узлы" , таким образом, сети дистонии включают мозжечок, таламус, базальные ганглии и сенсомоторные области коры. Однако, ассоциативные области коры головного мозга более высокого порядка, а также глубокие структуры, связывающие эти области, включая средний мозг, мост и ствол мозга, вероятно, играют вспомогательную роль в патогенезе дистонии (Corp D, et.al., 2019).  Повреждение и дисфункция различных частей этой сети лежат в основе многих форм дистонии. Дистонический / дискинетический детский церебральный паралич отличается от приобретённых дистоний тем, что он часто охватывает одновременное повреждение различных структур. Кроме того, было обнаружено, что повреждение базальных ганглиев и мозжечка предрасполагает пациентов к дистонии, а не к двигательным расстройствам, не связанным с дистонией, по сравнению с поражениями в других областях мозга. Корп и соавторы обнаружили корреляцию между локализацией поражения и дистонией, при этом поражения базальных ганглиев чаще приводили к дистонии конечностей, поражения таламуса – к дистонии рук, а поражения мозжечка и ствола мозга – к шейной и лицевой дистонии (блефароспазму). 

Как определить структуры мозга пораженные при фокальной дистонии? 

Проявление фокальной дистонии, связанной с поражением, коррелирует с областью поражения мозга: дистония конечностей часто локализуется в поражениях базальных ганглиев, дистония рук — в поражениях таламуса, а цервикальная дистония/блефароспазм — в поражениях мозжечка и ствола мозга (Corp, D. et.al., 2022). Специфическая дистония, связанная с выполнением задачи , показывает преимущественно аномалии неокортикальной сети на общей основе подкорковой дисфункции по сравнению с идиопатической дистонией, не связанной с решением задач. 

Лечение

Какое лечение предложено для дистоний? 

В литературе часто рассматривается реакция нейронной сети дистонии в ответ на разные методы терапии, от «жеста-антагониста» или «сенсорного трюка» до ботулотоксина и глубокой стимуляции мозга, с целью поиска сходства в реакциях нейронной сети и эффективного лечения. 

Какие основные принципы лечения дистонии?

Лечение дистонии часто является многофакторным, в первую очередь направленным на обратимые причины, такие как прекращение приема предполагаемых провоцирующих агентов, а также рассмотрение терапии, специфичной для заболевания. Фармакологическое или нейрохирургическое лечение следует рассматривать только в тех случаях, когда дистония вызывает помехи. Важно сначала оптимизировать общее состояние здоровья и внедрить стратегии реабилитации, направленные на улучшение функционирования, комфорта и участия.

Какие дистонии лучше поддаются лечению? 

В целом, дистонии, которые ранее классифицировались как первичные дистонии, включая генетические и фокальные/сегментарные идиопатические дистонии, лучше поддаются лечению (Brown, E., et.al., 2020), тогда как дистония, вызванная поражениями vjpuf или приобретенной травмой, часто поддается лечению труднее. 

Какие типы дистонии хорошо отвечают на паллидарную глубокую стимуляцию мозга? 

Первая группа (ранее «первичная») включает дофа-чувствительные дистонии и идиопатические дистонии, которые часто реагируют на паллидарную глубокую стимуляцию мозга (Moro, E., et.al., 2017). 

Что из себя представляет поддерживающая терапия дистонии? 

При отсутствии специфических методов лечения заболевания применяются поддерживающие меры, включающие пероральный приём препаратов, инъекции ботулинического нейротоксина или хирургические вмешательства, такие как интратекальная помпа с баклофеном или глубокая стимуляция мозга. 

Какие специалисты лечать функциональную дистонию? 

Оптимальное лечение функциональной дистонии – междисциплинарное, с привлечением неврологов, психиатров, физиотерапевтов, специалистов по трудотерапии, логопедов и психотерапевтов, а также других специалистов, при необходимости. Обследование под седацией также уникально полезно в случаях фиксированной функциональной дистонии, поскольку релаксация под наркозом (будь то общая или местная анестезия) предполагает обратимость симптомов и даже может быть терапевтическим. Применение таргетных антидепрессантов или анксиолитиков, а также лечение нейропатической боли может быть полезным при функциональной дистонии, однако следует избегать других типичных препаратов, используемых для лечения дистонии (бензодиазепинов, тригексифенидила и других антихолинергических препаратов, а также карбидопы/леводопы), и, конечно же, глубокой стимуляции мозга . Такие методы лечения могут оказывать плацебо-эффект, но их потенциальные риски значительно перевешивают любые преимущества.

Какие упражнения используются для лечения функциональной дистонии?

Методы трудотерапии или психотерапии могут включать двигательное переобучение с использованием ментальных образов, визуализации и зеркальной терапии и сенсорное переобучение, когда пациенту предлагают пальпировать и определять выпуклые буквы алфавита, находить монеты в контейнере с рисом или помещать фигуры в соответствующие отверстия. Эти методы переобучения также можно рассматривать как использование отвлекающих упражнений для улучшения сенсорной и двигательной систем для переобучения и поощрения нормальных паттернов движений. Исследования в области двигательного обучения поддерживают использование внешних целей для обозначения направления и амплитуды желаемого движения. Использование зеркал или прямая визуализация вновь приобретенных положений или движений могут помочь разрешить несоответствие между воспринимаемым и фактическим положением сустава или части тела (Stone J, et.al., 2012). 

Есть ли смысл лечить дистонию баклофеном? 

Небольшое улучшение в достижении индивидуальных целей с помощью баклофена было подтверждено единственным рандомизированным контролируемым исследованием, хотя доказательства очень неопределенны. Нежелательные эффекты были оценены как незначительные, а баланс между пользой и вредом не благоприятствовал ни приему перорального/энтерального баклофена, ни отказу от него. Учитывая очень низкую определенность доказательств по пероральным/энтеральным/трансдермальным фармакологическим вариантам и небольшой профиль побочных эффектов для баклофена, исследование эффективности этого препарата оправдано и зависит от ценностей и предпочтений человека. Пероральный/энтеральный баклофен можно рассматривать как препарат первой линии. Пробное применение целесообразно для пациентов с детским церебральным параличом и генерализованной дистонией, вызывающей помехи, которые ценят возможность облегчения симптомов дистонии больше, чем избежание риска побочных эффектов (например, сонливость, головокружение, спутанность сознания со стороны центральной нервной системы. Те, кто ценит предотвращение побочных эффектов больше, чем потенциальное улучшение, могут отказаться от баклофена. Баклофен может быть особенно полезен у пациентов с дистонией и спастичностью. Врачам следует соблюдать осторожность и медленно увеличивать дозу, чтобы уменьшить побочные эффекты, такие как сонливость. В случае отмены препарата, медленная отмена препарата позволяет избежать риска синдрома отмены.

Насколько необходим прием тригексифенидила при лечении дистонии? 

Тригексифенидил можно рассматривать как препарат второй линии. Пациенты с генерализованной дистонией, вызывающей помехи, для которых предотвращение риска побочных эффектов (таких как тошнота и побочные эффекты со стороны центральной нервной системы , например, головокружение, трудности с концентрацией внимания и нечеткость зрения ) важнее возможности облегчения симптомов дистонии, могут отказаться от тригексифенидила. Пациенты, для которых важно потенциальное улучшение, особенно пациенты с изолированной дистонией или сопутствующей слюнотечением. Учитывая отсутствие явного улучшения желательных эффектов, о котором сообщалось в наилучших доступных доказательствах, баланс пользы и вреда был расценен как вероятное преимущество отказа от приема тригексифенидила могут обоснованно выбрать пробное применение этого препарата.

Детский церебральный паралич

Какая причина тяжелой двигательной дисфункции? 

Детский церебральный паралич является наиболее распространенной этиологией тяжелой двигательной дисфункции в детском возрасте. Он не является этиологическим диагнозом, а ставится на основании сроков предполагаемого инсульта центральной нервной системы (пре-, пери-, неонатальный), течения заболевания (стабильное, а не прогрессирующее) и клинической картины. Несмотря на то, что детский церебральный паралич традиционно ассоциируется со спастичностью, растет понимание того, что люди с этой патологией часто испытывают дистонию, даже до такой степени, что она может присутствовать у большинства этих пациентов. В дополнение к гипертонусу и двигательным расстройствам, наблюдаемым при детском церебральном параличе, может также присутствовать широкий спектр сопутствующих заболеваний, связанных с науршением неврологического развития, включая эпилепсию, расстройства аутистического спектра и умственную отсталость, что подразумевает патологию в распределенных сетях мозга.  

Почему детский церебральный паралич хорошая можель для исследования приортенных дистоний? 

Дистонические проявления детского церебрального паралича представляют собой отличную возможность понять генез приобретенных форм дистонии и связанные с ними основы сетевой дисфункции, поскольку существует раннее приобретенное повреждение и последующая дистония. 

С чем связана перивентрикулярная лейкомаляция? 

Перивентрикулярная лейкомаляция, которая связана с преждевременными родами и внутрижелудочковым кровоизлиянием (кровоизлиянием в герминативную матрицу вдоль стенок боковых желудочков), является рентгенологической аномалией, наиболее часто наблюдаемой при детском церебральном параличе. В то время как перивентрикулярная лейкомаляция относится конкретно к прямому повреждению трактов белого вещества вдоль боковых желудочков, более крупные внутрижелудочковые кровоизлияния рискуют повредить подкорковые структуры мозга, включая таламус, базальные ганглии и мозжечок.  Кроме того, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, неконьюгированная гипербилирубинемия из-за ядерной желтухи и нарушение развития мозжечка, связанное с рождением в начале третьего триместра , являются дополнительными приобретенными перинатальными инсультами , связанными с детским церебральным параличом (Bax, M.et.al., 2006).  

Литература

Albanese, A., Bhatia, K., Bressman, S. B., DeLong, M. R., Fahn, S., Fung, V. S., ... & Teller, J. K. (2013). Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Movement disorders, 28(7), 863-873.

Bax, M., Tydeman, C., & Flodmark, O. (2006). Clinical and MRI correlates of cerebral palsy: the European Cerebral Palsy Study. Jama, 296(13), 1602-1608.

Brown, E. G., Bledsoe, I. O., Luthra, N. S., Miocinovic, S., Starr, P. A., & Ostrem, J. L. (2020). Cerebellar deep brain stimulation for acquired hemidystonia. Movement Disorders Clinical Practice, 7(2), 188-193.

Camargo, C. H. F., & Teive, H. A. G. (2014). Evolution of the concept of dystonia. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 72, 559-561.

Corp DT, Joutsa J, Darby RR, Delnooz CCS, van de Warrenburg BPC, Cooke D, et al. Network localization of cervical dystonia based on causal brain lesions. Brain (2019) 142(6):1660–74

Corp, D. T., Greenwood, C. J., Morrison-Ham, J., Pullinen, J., McDowall, G. M., Younger, E. F., ... & Joutsa, J. (2022). Clinical and structural findings in patients with lesion-induced dystonia: descriptive and quantitative analysis of published cases. Neurology, 99(18), e1957-e1967.

Defazio, G. (2010). The epidemiology of primary dystonia: current evidence and perspectives. European journal of neurology, 17, 9-14.

Gonzalez-Latapi, P., Marotta, N., & Mencacci, N. E. (2021). Emerging and converging molecular mechanisms in dystonia. Journal of Neural Transmission, 128(4), 483-498.

Moro, E., LeReun, C., Krauss, J. K., Albanese, A., Lin, J. P., Walleser Autiero, S., ... & Vidailhet, M. (2017). Efficacy of pallidal stimulation in isolated dystonia: a systematic review and meta‐analysis. European journal of neurology, 24(4), 552-560.

Pettigrew, L. C., & Jankovic, J. O. S. E. P. H. (1985). Hemidystonia: a report of 22 patients and a review of the literature. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 48(7), 650-657.

Poisson A, Krack P, Thobois S, Loiraud C, Serra G, Vial C, et al. History of the ‘geste antagoniste’ sign in cervical dystonia. J Neurol (2012) 259(8):1580–4.

Stone J, Gelauff J, Carson A. A “twist in the tale”: altered perception of ankle position in psychogenic dystonia. Mov Disord. (2012) 27:585–6.