Договор ( контракт) между психотерапевтом и клиентом (пациентом)?

Для пациента и его родственников

Почему с больным (а в случае его недееспособности с родственниками ) необходимо заключать контракт , предусматривающий права и обязанности каждой стороны? Какие составляющие отношений между психотерапетом и пациентом определяют их качество? 

Для меня нет никакого сомнения, что при лечении психического расстройства, мало заключить договор ( контракт) между учреждением , оказывающим больному помощь и получить от него формальное информированное согласие на диагностику и терапию. В нашей клинике (ООО "Психическое здоровье"), психологическая и социальная  помощь больному , а иногда, и психиатрическая, обусловливается контрактом между отдельными сотрудниками ( психиатром, клиническим и социальным психологами) и больным и/или его родственниками. Особенно, важен контракт между пациентом и психотерапевтом, как , впрочем, и регулярная отчетность психотерапевта/психолога  ( "психотерапевтическая карта") перед психиатром/ клиники. В своей книге "Депрессия" в приложении я указываю, как должен выглядеть такой контракт и "психотерапевтическая карта". Важно подчеркнуть, что при заключении контракта определенные обязательства берет на себя не только медицинский персонал, но также больной и его родственники. В нем , в частности, оговаривается необходимость домашней работы, регулярность и частота терапевтических сессий, продолжительность ее курса , участие родных и близких больного в процессе лечения , а при необходимости и терапия последних. Качество отношений между психотерапевтом и пациентом  включает конфликт, доверие, приверженность, координацию и своеременное реагирование. Вообще говоря, доверие (  к честности и способности психиатра/психотерапевта, а готовность идти на риск считается одной из характеристик доверия) и приверженность являются двумя наиболее важными переменными для описания и измерения качества отношений. Приверженность с точки зрения клиента ( пациента) воспринимается, как желание психотерапевта развивать стабильные отношения, готовность идти на краткосрочные жертвы для поддержания этих отношений и уверенность в стабильности отношений с психотерапевтом.

Для врача

Почему устные договоренности между психотерапевтом и клиентом ( пациентом) часто не соблюдаются? Почему дефицит времени может использоваться одной из сторон , заключающих психотерапевтический контракт в своих целях? Что такое сильный и слабый оппортунизмы? 

Хорошо известно, что психотерапевтический контракт связан с доверием и приверженностью к сотрудничеству в плане достижения поставленной цели ( диагностике , лечения и реабилитации больного). Термин «психологический контракт» можно определить, как сумму взаимных ожиданий между психотерапевтом и пациентом, однако, он часто в значительной степени остается двусмысленным , если он обговаривается в устной форме и существенно отличается от письменного соглашения. Иными словами, такой "контракт" существует лишь субъективно и только в индивидуальных мыслях. Пациенты вправе считать, что не только они должны выполнять свои обязательства , но и психотерапевты должны также следовать договоренностям. и, наоборот. В условиях тесного ( регулярного) общения и сотрудничества частый обмен информацией ограничивает возможность поведения каждой из сторон. Когда психотерапевт рассчитывает поддерживать долгосрочные отношения он будет сдерживать свое оппортунистическое поведение, а дефицит времени способствует манипуляции. Нарушение обязательств и сокрытие информации может использоваться с целью достижения собственных интересов, крайняя степень оппортунизма - несоблюдение договоренностей и отказ от обязанностей. Сильный оппортунизм включает нарушения норм контракта, которые четко включены в его основную часть и различные дополнительные положения, подписанные на более поздней стадии терапии ( приложения к контракту). Слабый оппортунизм включает нарушения норм взаимоотношений, которые не указаны в контракте, но коренятся в консенсусе между психотерапевтом и пациентом в конкретных отношениях, тем самым нанося вред интересам другой стороны.

Для исследователя

Почему важно стремиться устранить все неопределнности формулировок в психотерапвтическом контракте? Почему одна из сторон контракта стремится к оппртунизму при его заключении? 

Большинство исследований маркетинга взаимоотношений направлены на анализ действий и стратегий, которые позволяют обеим сторонам устанавливать позитивные отношения и стимулировать более высокую ценность их отношений ( коммуникаций). Однако, сотрудничество часто имеет "темные стороны", включая конфликты в отношениях, оппортунизм, неопределенность и так далее. Ограничение негативного влияния "темной стороны" отношений будет иметь большое влияние на успех в отношениях и достижении поставленной цели, включая цель психотерапевтического лечения (Rodrigues S. R., Pinto-Ferreira J. J., 2021). Оппортунизм или сопротивление сотрудничеству , включая упрямство каждой из сторон , считается "темной стороной" отношений, которая увеличивает затраты и снижает эффективность (Mellewigt T., et.al., 2018). Измерение отношений здесь определяется как взаимная поддержка и доверие между психотерапевтом  и пациентам (между командой, ее членами и пациентом и его родственниками) и приверженность долгосрочным и открытым обязанностям. Из-за нередко конкурентных целей психотерапевта и клиента оппортунизм присутствует практически в каждом контракте, особенно,там где фигурируют конкретные деньги,  в той или иной степени ( психотерапевт/ психиатр , как правило, завышает стоимость своих услуг, пациент, напротив, занижает). В отличие от простого преследования личной выгоды, оппортунистическое поведение имеет с самого начала мошеннические и преднамеренные аспекты (Wathne K. H., Heide J. B., 2000). Оппортунизм мотивирован желанием развивать отношения независимо для личной выгоды или получения выгоды и, как правило, приводит к краткосрочной эксплуатации другой стороны. Такое поведение включает в себя нарушение обязательств, неразделение ресурсов или объектов в соответствии с соглашениями, блеф, ложь, введение в заблуждение, сокрытие, искажение, обман, присвоение и другие способы (Das T. K., Rahman N., 2010). Оппортунизм обычно вызван многими факторами, которые можно разделить на три аспекта: экономика, отношения и время.  

Литература

Das T. K., Rahman N. (2010). Determinants of partner opportunism in strategic alliances: a conceptual framework. J. Bus. Psychol.25, 55–74. 

Mellewigt T., Hoetker G., Lütkewitte M. (2018). Avoiding high opportunism is easy, achieving low opportunism is not: a QCA study on curbing opportunism in buyer– supplier relationships. Organiz. Sci.29, 1208–1228. 

Rodrigues S. R., Pinto-Ferreira J. J. (2021). The dark side of a b2b co-creation relationship in the front end of innovation: a generative review. Int. J. Innov. Manag. 25. 10.

Wathne K. H., Heide J. B. (2000). Opportunism in interfirm relationships: forms, outcomes, and solutions. J. Mark.64, 36–51.