Доказательная медицина в психиатрии

Терминология

Что понимается под термином "доказательная медицина"

В условиях перехода к научно обоснованной практике часто встречаются такие обозначения, как «научно доказано» или «основано на доказательствах», которые используются при описании методов лечения. Признак научной обоснованности является мощным маркетинговым инструментом. Термин «доказательная медицина» подразумевает синтез информации из широкого спектра источников, помогающий врачам выбирать наилучшие доступные варианты лечени (Baker, A., 2001). Доказательная медицина является защитой от псевдонауки и потенциально вредных методов диагностики и лечения. Даже вмешательства, которые кажутся правдоподобными, могут оказаться неэффективными или даже ятрогенными.

Чем эффективность лечения отличается от результативности?

Важное различие в исследованиях результатов лечения заключается в разграничении эффективности и результативности. Эффективность относится к доказательствам эффектов лечения, полученным в контролируемых исследованиях, тогда как результативность относится к доказательствам эффектов лечения, оцененным в реальных условиях. Скептики доказательной медицины утверждают, что результаты испытаний эффективности, часто проводимых в академических учебных центрах, имеют ограниченную применимость к медицинской помощи, предоставляемой в условиях реальной клинической практики, где пациенты имеют множество диагнозов и серьезные проблемы со здоровьем (Weissman, M., et.al., 2006). Напротив, исследователи обнаружили, что коморбидность была связана с большими изменениями у молодых людей с расстройствами поведения, которые получали основанное на доказательствах обучение родителей или лечение, направленное на решение проблем. Исследования эффективности доказательных методов лечения взрослых показали сопоставимые показатели завершения лечения и улучшения с результатами, полученными в исследованиях эффективности. 

В каких случаях эффективность лечения расстройств тревожного спектра совпадает с его результативностью? 

Мета-анализ исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств у взрослых также показал, что средний результат лечения в более чем 50 исследованиях соответствовал результатам исследований эффективности (Stewart, R. E., & Chambless, D. L., 2009). Показатели улучшения при интернализирующих проблемах были сопоставимы с показателями, полученными в исследованиях эффективности.

Что понимается под "активными компонентами лечения" в доказательной медицине?

Один из актуальных вопросов в применении доказательной медицины — выявление активных компонентов лечения. например, исследователи выявили комплексы стратегий, которые неизменно оказывались полезными для решения конкретных проблем. Так, при лечении тревожных расстройств обычно использовались модули экспозиционной терапии, релаксации, когнитивных вмешательств, моделирования и психообразования. Авторы рекомендовали психиатрам индивидуализировать лечение, интегрируя модули, которые наилучшим образом отвечают проблемам пациента (Chorpita, B. F., & Daleiden, E. L., 2009). В одном из исследований была изучена эффективность модульного подхода к лечению депрессии, тревожности и расстройств поведения у людей в возрасте от 7 до 13 лет. Врачи, работающие в сообществе, были случайным образом распределены в одну из следующих групп: стандартное лечение; лечение тревожности, депрессии или расстройств поведения, основанное на доказательной медицине; или модульный подход, при котором врачи гибко применяли модули, интегрирующие три подхода, основанные на доказательной медицине, по мере необходимости. Модульное лечение превзошло как стандартное лечение, так и лечение, фиксированное на одной проблеме и основанное на доказательной медицине, что свидетельствует о перспективности этого подхода для лечения молодых людей (Weisz, J., et.al., 2012).

Критика доказательной медицины

Почему врачи остаются верны неподтвержденным или ятрогенным практикам и почему они не принимают эффективные практики?

Для того, чтобы ответить на эти вопросы мы должны учитывать как индивидуальные, так и контекстуальные переменные. К индивидуальным переменным относятся трудности в отслеживании научной литературы, воспринимаемые трудности в доступе к обучению и отношение к непрерывному обучению в целом и к доказательной медицине в частности. Контекстуальные переменные включают культуру профессии, обучение доказательной медицине, а также институциональную и профессиональную поддержку доказательной медицины (Beidas, R. S., & Kendall, P. C., 2010). Чтобы идти в ногу с научной литературой, психиатрам необходимо формулировать вопросы, касающиеся ухода за пациентами, искать лучшие научные данные, отвечающие на эти вопросы, критически оценивать достоверность и применимость исследований к пациенту, творчески использовать полученную информацию и систематически оценивать эффективность лечения. 

Насколько мешают принципы доказательной медицины терапевтическому альянсу? 

Критики доказательной медицины высказывали опасения, что использование руководств по лечению для организации медицинских услуг мешает терапевтическому альянсу врача с пациентом. Оценки наблюдателей показали, что на ранних этапах лечения у подростков, получавших стандартизированные услуги, терапевтический альянс был сильнее, чем у подростков, получавших стандартное лечение. К концу лечения существенных различий между группами не наблюдалось (Langer, D. et.al., 2011). 

Почему одни практики сменяются другими с точки зрения доказательной медицины?

Необходимо понимать, что доказательная база постоянно развивается, поэтому практика, которая в настоящее время является лучшей из доступных, может впоследствии устареть или потребовать модификации. Хорошим примером здесь ялвяется динамика генетических исследований за последний 20 лет (от одного гена - кандидата до полного генома).  

Почему одни методы лечения постоянно меняются другими даже с точки зрения доказательной медицины? 

С распространением эффективных методов лечения психиатры могут чувствовать себя перегруженными, полагая, что им необходимо владеть множеством методов лечения, чтобы удовлетворить потребности своих пациентов. При этом врачи убежденные в эффективности своей практики, могут не видеть необходимости тратить энергию и время на освоение новых методов лечения психоневрологических расстройств ( психиатрию в силу разных причин , включая психологические и социальные факторы можно отнести к консервативной специальности). Более того,замечено, что психиатры с большой неохотой рассматривают новые методы лечения, основанные на иной теоретической модели, чем та, в которой они обучались.

Авторитеты как противовес доказательной медицине

Почему ссылка на авторитеты не имеет никакого отношения к доказательной медицине?

Культура профессии может влиять на открытость врачей к доказательной медицине. Противоположностью доказательной медицины является практика, основанная на традициях и авторитете (шутливо называемая практикой, основанной на авторитете, в которой рекомендации принимаются потому, что человек, их высказывающий, считается экспертом. Мнения признанных экспертов, если они не подкреплены высококачественными доказательствами, остаются лишь мнениями. Модель обучения на основе "школы учеников" создает благодатную почву для практики, основанной на авторитете, в которой принимаются взгляды харизматичных или авторитетных руководителей, независимо от их доказательной базы. Отмечено, что традиция в психиатрии созывать экспертные группы для вынесения решений о практике ( диагнозе , методов лечения и до.) проблематична и носит спорный характер. Тем более, , если психиатров предупреждают, что они должны осознавать риски отказа от практики, основанной на консенсусе экспертов, а не на результатах исследований.

Обучение 

Как проходит процесс обучение "доказательной медицине"?

Обучение "доказательной медицине" включает в себя внимание к содержанию доказательной базы и к процессу принятия решений на основе доказательств (Agrawal, S., et.al., 2008).  Отметим, что исследования эффективности обучения психиатров принципам доказательной медицины все еще находятся на начальной стадии. Для обучения методам доказательной медицины (EBP) разрабатывается все больше онлайн-инструментов. Электронные ресурсы по обучению психиатрии и психотерапии, созданные в Университете Макмастера, предназначены для обучения и повышения квалификации специалистов в области психического здоровья. Так, например, Сайт PracticeWise предлагает базу данных по доказательным методам лечения детей и подростков, а также практические руководства и инструменты для составления планов лечения и отслеживания прогресса. Для применения EBP важно умение использовать научно обоснованные инструменты оценки как для разработки планов лечения, так и для мониторинга прогресса лечения. Поскольку ни один врач не может рассчитывать на освоение всех протоколов доказательной медицины для всех расстройств, растет интерес к выявлению основных навыков лечения, которые могут гибко применяться к различным проблемам.

Источники информации

Какие источники информации учитываются в "доказательной медицине"? 

Источники информации, обычно рассматриваемые в "доказательной медицине", включают систематизированные данные, клинический опыт и предпочтения пациентов. Однако, доказательная практика должна в первую очередь опираться на рецензируемые исследования. Рабочая группа признала потенциальный вклад различных методологий в получение доказательств для руководства практикой, но установила иерархию, в которой наибольший вес придается исследованиям, основанным на данных из наиболее качественных исследовательских проектов и прошедшим экспертную оценку. Врачам рекомендуется применять свои знания о лучших доступных исследованиях, учитывая характеристики клиента, культурный фон и предпочтения в лечении. В психиатрии существуют широко доступные источники, которые обобщают психометрически обоснованные инструменты, которые можно использовать для планирования и мониторинга лечения.

Реклама, как обман 

Почему населению чаще сообщают о новых и эффективных методов лечения и ничего не говорят о негативных результатах исследований этих методов? 

В рекламе медицинских услуг мало внимания уделяется необходимости воздерживаться от применения неэффективных или вредных методов лечения. Например, сообщения в средствах массовой информации о природных и техногенных трагедиях почти неизбежно заканчиваются заявлением о том, что на месте будут доступны консультанты для оказания помощи. Учитывая ограниченное число психиатров и клинических психологов, принимающих  участие в терапии психических расстройств, поразительно, что такие услуги предлагаются повсеместно. На самом деле, если бы можно было защитить людей от развития посттравматического стрессового расстройства, посвятив несколько часов выслушиванию их историй, это было бы хорошо потраченным временем. При этом обзоры литературы не подтверждают эффективность однократного или многократного проведения разбора психотравмирующих ситуации и предполагают, что иногда это может быть даже  вредно, поскольку препятствует естественным процессам восстановления состояния психической сферы (Roberts, N., et.al., 2008). Еще одна программа, основанная на распространенном мнении, — это «Напугать до смерти» (Scared Straight). Посещения тюрем или психиатрических больниц призваны отпугивать подростков, идущих по пути к правонарушениям   уклоняющихся от лечения, путем внушения им страха перед жизнью, которая может их ожидать в случае совершения преступлений или отказа от лечения. Опираясь на сообщения о высокой эффективности, программа «Напугать до смерти» получила широкое распространение в Соединенных Штатах. Однако, обзоры рандомизированных контролируемых исследований не выявили доказательств эффективности программы «Напугать до смерти» или других программ повышения осведомленности несовершеннолетних; напротив, они повышают вероятность совершения преступлений в будущем. 

Кто несет ответственность за рекламу неэффективных методов лечения? 

В большинстве случаев искажение информации в пресс-релизах и сообщениях средств массовой информации исходило из аннотаций журналов, что предполагает, что сами исследователи несут ответственность, по крайней мере, за часть преувеличения результатов. Так, например, сообщения средств массовой информации о влиятельных исследованиях синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Большинство результатов, опубликованных в газетах в 1990-х годах, не были воспроизведены, и только 2 из 10 наиболее цитируемых исследований были подтверждены более поздними исследованиями. Лишь в одной газетной статье сообщалось, что результаты одного из наиболее часто упоминаемых исследований не были воспроизведены.

Наука и псевдонаука 

Какие основные признаки методов диагностики и лечения, не имеющих отношения к науке?

Слдует рассматривать науку и псевдонауку как существующие на континууме. К признакам псевдонауки относятся следующие:

• чрезмерное использование произвольных гипотез для объяснения отрицательных результатов исследований
• избегание рецензирования коллегами
• акцент делается на подтверждении, а не на опровержении
• отсутствие связи с фундаментальными или прикладными исследованиями
• чрезмерная опора на отдельные примеры из практики.
• обратное бремя доказывания, при котором сторонники метода требуют от критиков опровержения утверждений об эффективности лечения.

Чем больше таких признаков, тем вероятнее, что та или иная практика основана на псевдонауке, а не на науке. 

Можно ли отнести транскраниальную фитотерапию к научно-обоснованному методу лечения расстройств тревожного спектра?

Транскраниальная фитотерапия - метод лечения расстройств настроения, тревожных расстройств и психических травм, является ярким примером практики, основанной на псевдонауке. Этот метод базируется на предпосылке, что "дисбаланс энергии" в теле вызывает негативные эмоции. Утверждается, что лечение исправляет дисбаланс путем воздействия на акупунктурные меридианы (Callahan, R. J., 2001). В литературе имеются лишь методологически слабые отчеты, поэтому так называемые доказательства, цитируемые в поддержку транскраниальной фитотерапии, в основном носит анекдотический характер и не исключает эффекта плацебо.

Можно ли считать доказательными результаты несистематического наблюдения? 

Врачам часто бывает трудно принять решение, опираясь на косвенные свидетельства, такие как несистематические клинические наблюдения. Резкие изменения в состоянии пациента после интенсивного сеанса могут казаться более убедительным доказательством эффективности лечения, чем результаты рандомизированных контролируемых исследований или мета-анализов. Несмотря не то, что косвенные свидетельства могут служить основой для систематической оценки гипотез, их не следует приравнивать к научным данным. Без контроля, обеспечиваемого научными методами и научным мышлением, несистематические клинические наблюдения могут привести к ошибочным выводам о ценности клинической процедуры.

Какие когнитивные ошибки способствуют ложной оценке эффективности метода лечения? 

К таким когнитивным ошибкам относятся "наивный реализм" (например, «Если я это видел, значит, это правда»), предвзятость подтверждения (поиск только доказательств, подтверждающих гипотезу, и игнорирование доказательств, её опровергающих), иллюзорная корреляция (совпадение двух событий или характеристик не означает, что они связаны) и иллюзорная причинно-следственная связь (совпадение двух событий или характеристик не означает, что одно является причиной другого). Очевидно, чтоодного научного мышления недостаточно только при проведении исследований: научное мышление необходимо во всех аспектах профессиональной деятельности, включая практику врача.

Постоянный мониторинг эффективности и безопасности лечения

Почему в доказательной медицине важную роль играет мониторинг эффективности и безопасности терапии? 

Врач должен вести постоянный мониторинг эффектов лечения и корректировать лечения при необходимости. Мониторинг эффектов лечения является ключевым элементом доказательной практики и, как было показано, оказывает  положительное влияние на результаты лечения

История

Почему принципы доказательной медицины с трудом внедряются в сознание населения?

От лечения цинги до простого мытья рук для предотвращения инфекций, история здравоохранения изобилует примерами длительных задержек между демонстрацией эффективности той или иной практики и ее внедрением в повседневную практику. Аналогично, врачи не всегда отказываются от услуг в области психического здоровья, которые неэффективны или вредны.

Почему Блейлер подчеркивал важность объективных исследований в психиатрии? 

В психиатрии давно подчеркивается важность результатов исследований. Почти столетие назад Эуген Блейлер критиковал «аутистическое и недисциплинированное мышление» в медицине, которое позволяло процветать необоснованным методам лечения. Блейлер считал, что стремление облегчить страдания в сочетании с ограниченными знаниями создавало условия, в которых врачи и пациенты обманывались, веря в эффективность бесполезного лечения.

В каких странах впервые стали пропагандировать доказательную медицину? 

Зародившись в Канаде и Великобритании, доказательная медицина основана на предпосылке, что применение эмпирических знаний улучшает лечение пациентов. Это движение позже распространилось в Соединенные Штаты и другие страны. 

Что понимается под термином "практика , основанная на доказательствах"? 

Рабочая группа Американской психиатрической ассоциации по "практике, основанной на доказательствах" (EBP) определила ее как интеграцию лучших доступных исследований и клинического опыта в контексте характеристик клиента, культуры, ценностей и предпочтений в лечении. Правда, к сожалени, утверждение о том, что лечение должно основываться на исследованиях, но определяться другой клинической информацией, выбором клиента, а также вероятными затратами и выгодами от лечения, иногда интерпретируется как предположение о том, что результаты исследований являются наименее важным фактором в EBP (Stuart, R. B., & Lilienfeld, S. O, 2007).  Кроме того, в заявлении Американской психиатрической ассоциации ничего не говорится о необходимости обеспечения того, чтобы мнение пациенты основывалось на точной, а не на неточной информации. Пациенты часто просят о лечении, о котором они слышали от друга или читали в интернете, не зная, что оно не подкреплено научными доказательствами. В таких ситуациях врачи несут ответственность за просвещение своих пациентов, чтобы гарантировать, что их выбор основан на достоверных знаниях.

С какого времени стали пропагандироваться научно обоснованные методы лечения психических расстройств? 

До 1960-х годов было проведено лишь несколько исследований, оценивающих результаты терапии психических расстройств, но с 1970-х годов тысячи исследований заполнили этот пробел. В настоящее время декларируются научно обоснованные методы лечения многих психических расстройств у детей, подростков и взрослых.

Не могу доказать, но верю  

Почему доказательная медицина не нужна психиатру и целителю? 

К сожалению, методы диагностики и лечения, используемые в обычной практике психиатра, игнорируют принципы доказательной медицины. Впрочем, это положение применимо и ко многих другими специальностям врача. Возможно, дело в том, что большинство методов, используемых в медицине основанных на доказательствах, не отражают богатство и сложность взаимоотношений между врачом и его пациентом.. В то же время , декларирование тезиса, касающегося предоставления услуг с доказательствами эффективности метода диагностики или лечения несомненно является приоритетом, представляется правильным и неоспоримым.

Он согласен, согласен, согласен ...  

От чего зависит согласие пациента на тот или иной метод диагностики или лечения?

Известно, что отношение к новому в медицине и к психиатрии , в особенности, можно считать обычно предшествует решения о том, стоит ли пробовать новые методы диагностики или лечения, причем эмоциональная составляющая диады "врач-пациент"   здесь явно влияет на процесс принятия решений и получения информированного согласия на ту или ную процедуру.  Понятно, что чем больше человек переживает за свое здоровье и жизнь, тем скорее он согласится на опасное исследования , если оно как ему кажется поможет исключить диагноз опасной болезни ( например , в онкологии) или решится  на лечение нейролептиками или электрошоковой терапией лишь бы исцелиться. 

Искусство кройки и шитья

Зачем Министерствам и фармацевтическим компаниям  , а также "примкнувшим  к ним" профессорам - "лидерам мнений" нужна доказательная медицина? 

Результаты большинства исследований, касающихся психических расстройств почти всегда ориентировались на что угодно (мнение чиновников от психиатрии и маститых врачей ) , только не на приниципы доказательной медицины, тому примеры без конца меняющиеся критерии статистических руководств по психиатрии , отказ от старых нейролептиков и антидепрессантов в пользу атипичных антипсихотиков или избирательных блокаторов обратного захвата серотонина. Добавим, что в государственных службах психического здоровья большинство специалистов не имеют серьезной подготовки в области доказательной медицины, да, впрочем, и зачем им все эти проблемы? Что касается заключения контрактов, программам, исследований- всем тем, кто заинтересован в получении денег , возможно, приходится конкурировать за эти контракты, а предоставление услуг, включая  пациентов часто зависит от условий таких контрактов. 

Сектанты 

Почему психиатр ориентируется не на статьи в научных журналах , а  на авторитет своего учителя? 

Врачам и , особенно, психотерапевтам, легче воспринимать информацию, полученную от научно-популярной литературы, коллег и фармацевтических компаний, чем ориентироваться на исследования , результаты опубликованные в статьях специализированных научных журналах.  Кроме того, и отношение к внедрению научно обоснованных практик, вероятно, будет зависеть от их привлекательности, включая источник информации.  

Почему сложно преодолеть стереотипы психиатра? 

На самом деле, следует признать наличие широкого диапазона мнений врачей в отношении внедрения новых методов диагностики и лечения психических расстройств, например, нейрофизиологических или нейропсихологических, физиотерапевтических или фармакотерапии,  даже когда это «требуют" главные врачи, методические рекомендации Минздрава или его прямыми директивами.  Отмечу, что безопасное соблюдение требований отличается от открытости психиатра новому (т.е. готовности пробовать новые методы диагностики или рассматривать новые способы терапии). Также всегда необходимо учитывать реакцию врачей на изменение организационных правил и положений. Например, психиатр может обладать высокой степенью открытости, но при этом сопротивляться авторитету. Индивидуальные различия врачей в открытости связаны с особенностями его личности, качеством иструктурой  медицинской организации и с производительностью труда. 

Суровые требования 

Зачем психиатру лишние хлопоты? 

Обязательное использование протоколов оценки, основанных на доказательствах, часто воспринимается психиатром как несоответствующее, бессмысленное или ненужное для клинической практики, особенно, если они навязываются в обязательном порядке. 

Алгоритм выбора способа лечения

Какие основные требования к выбору метода лечения в медицине?  

Выбор эффективного метода лечения требует проведения достаточного количества высококачественных исследований (множественные рандомизированные контролируемые исследования или исследования с участием одного человека), демонстрирующих эффективность метода у пациентов с конкретным заболеванием. Эта новость не была воспринята некоторыми психиатрами столь позитивно, как можно было бы ожидать, и не привела к широкому внедрению научно-ориентированных методов лечения психических расстройств. Они отметили, что лечение с положительной, но ограниченной доказательной базой может не соответствовать критериям научно-ориентированного лечения. Таким образоэта инициатива стала важным шагом в развитии и продвижении доказательной медицины, но она не является синонимом доказательной медицины.

Какой типичный алгоритм выбора препарата для лечения психических расстройств? 

Способ оптимального выбора терапии психических расстройств сравним с теми методами, которые используются для оценки лекарственных препаратов: установить критерии для оценки исследований, составить списки вариантов лечения, отвечающих этим критериям, и продвигать в пратику эффективные методы лечения.

Учиться , учиться и еще раз учиться

Какую роль играют возраст, образование и квалификация психиатра в восприятии требований доказательной медицины?

Уровень образования психиатра связан с одобрением и внедрением новых методов диагностики и лечения психических расстройств, основанных на доказательствах. Понятно, что те, кто еще завершает свое образование (например, оридинаторы) и переходит к профессиональной деятельности, могут быть более гибкими в отношении освоения новых методов ( вот почему я стараюсь брать на работу молодых специалистов). Более того, чем больше у специалиста сертификатов , тем чаще, он придерживается традиционных представлений о причинах ( "все от стресса")  и лечении ( исключительно психотропные препараты) психических расстройств. Однако, традиционно обучение психиатра рано "ломает его мышление" и  фактически ограничивает приобретение новых навыков. 

Литература

Agrawal, S., Szatmari, P., & Hanson, M. (2008). Teaching evidence-based psychiatry: integrating and aligning the formal and hidden curricula. Academic Psychiatry, 32(6), 470-474.

Baker, A. (2001). Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century (Vol. 323, No. 7322, p. 1192). British Medical Journal Publishing Group.

Beidas, R. S., & Kendall, P. C. (2010). Training therapists in evidence‐based practice: A critical review of studies from a systems‐contextual perspective. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(1), 1-30.

Callahan, R. J. (2001). The impact of thought field therapy on heart rate variability. Journal of Clinical Psychology, 57(10), 1153-1170.

Chorpita, B. F., & Daleiden, E. L. (2009). Mapping evidence-based treatments for children and adolescents: application of the distillation and matching model to 615 treatments from 322 randomized trials. Journal of consulting and clinical psychology, 77(3), 566.

Langer, D. A., McLeod, B. D., & Weisz, J. R. (2011). Do treatment manuals undermine youth–therapist alliance in community clinical practice?. Journal of consulting and clinical psychology, 79(4), 427.

Roberts, N. P., Kitchiner, N. J., Kenardy, J., & Bisson, J. I. (2008). Multiple session early psychological intervention to prevent and treat post-traumatic stress disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews: Protocols.

Stuart, R. B., & Lilienfeld, S. O. (2007). The evidence missing from evidence-based practice.

Stewart, R. E., & Chambless, D. L. (2009). Cognitive–behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of consulting and clinical psychology, 77(4), 595.

Weisz, J. R., Chorpita, B. F., Palinkas, L. A., Schoenwald, S. K., Miranda, J., Bearman, S. K., ... & Research Network on Youth Mental Health. (2012). Testing standard and modular designs for psychotherapy treating depression, anxiety, and conduct problems in youth: A randomized effectiveness trial. Archives of general psychiatry, 69(3), 274-282.

Weissman, M. M., Verdeli, H., Gameroff, M. J., Bledsoe, S. E., Betts, K., Mufson, L., ... & Wickramaratne, P. (2006). National survey of psychotherapy training in psychiatry, psychology, and social work. Archives of general psychiatry, 63(8), 925-934.