Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) связана с различными неврологическими нарушениями.
Пути проникновения коронавируса в центральную нервную систему
Были выдвинуты гипотезы о многочисленных предполагаемых механизмах распространения коронавируса в центральной нервной системе (ЦНС), включая: 1) прямое ретроградное распространение через обонятельный нерв; 2) через транскрибирующий путь; 3) гематогенное распространение , через гематоэнцефалический барьер.
Повреждение нейронов может происходить посредством различных, но не взаимоисключающих механизмов, включая: 1) прямое вирусное поражение, 2) синдром высвобождения цитокинов, 3) гипоксию, 4) иммуноопосредованное нейровоспаление (пост- или пара-инфекционное), 5) коагулопатию и 6) синдром эндотелиальной дисфункции. Однако выявление изолированного вируса в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) кажется редким явлением , что позволяет предположить, что прямой вирусный менингоэнцефалит врядли возможен. .
Клинические симптомы поражения мозга ковидом
Головная боль, изменение психического статуса (энцефалопатия), хемосенсорная дисфункция (аносмия, агевзия), цереброваскулярные нарушения и миалгия, по-видимому, являются наиболее типичными неврологическими проявлениями коронавирусной инфекции. Двигательные расстройства все чаще описываются не только среди госпитализированных пациентов, но и в более легких случаях инфекции SARS-CoV-2, несмотря на возможную очень низкую распространенность по сравнению с общими случаями, типичными картинами болезни.
Частота встречаемости двигательных расстройств при ковиде
Из всех случаев двигательного расстройства, выявленных при поиске литературы , миоклонус присутствовал у 63,4% , атаксия - у 38,7%, постуральный тремор - у 10,8% , ригидно-акинетический синдром (паркинсонизм) - у 5,38%, глазодвигательные аномалии (опсоклонус, трепетание глаз) у 20,4% , кататония у 2,1% , дистония у 1,1% , хорея у 1,1%, функциональные (психогенные) двигательные расстройства в 3,2% зарегистрированных случаев COVID-19 с любым двигательным расстройством. Энцефалопатия была частой ассоциацией с коронавирусной инфекцией ( 39,8% ) , а инсульт был обнаружен в меньшинстве случаев (5, 5,4%).
Миоклонус
Наиболее распространенным двигательным расстройством при коронавирусной инфекции был миоклонус, что часто происходило в сочетании с энцефалопатией / делирием. Миоклонус - частое непроизвольное движение у пациентов в критическом состоянии, вызванное или усугубляемое действием нескольких различных препаратов, метаболической дисфункцией или дисфункцией головного мозга, связанной с гипоксией.
Более чем у трети пациентов была атаксия , которая часто сочеталась с миоклонусом. Глазодвигательные симптомы, такие как саккадические колебания (опсоклонус, трепетание глаз), также были задокументированы и часто были связаны с атаксией. Среди случаев атаксии некоторые были связаны с острой полирадикулопатией / невропатией (сенсорная атаксия в контексте синдрома Миллера-Фишера). Неудивительно, что спутанные или энцефалопатические состояния были широко распространены у пациентов с миоклонусом, чувствительным к действию и чувствительным к стимулам.
Миоклонус определяется как внезапное короткое непроизвольное сокращение мышц (положительный миоклонус) или резкое прекращение сокращения мышц (отрицательный миоклонус). Он встречается в самых разных расстройствах , включая пост-аноксический (синдром Ланса-Адамса), метаболический (печеночная и почечная недостаточность, электролитный дисбаланс), токсический, лекарственный (опиоиды, леводопа, антидепрессанты, хинолоны, противоэпилептические препараты), паранеопластический и др. аутоиммунные (как при синдроме опсоклонус-миоклонус-атаксия), инфекционные (или постинфекционные), генетические и нейродегенеративные нарушения. Кроме того, его можно разделить на корковый, подкорковый, спинномозговой или периферический миоклонус в зависимости от лежащей в основе нейрофизиологии (источник в ЦНС). Крайне важно подчеркнуть, что в случаях, связанных с COVID-19, несколько факторов могут способствовать возникновению миоклонии: почечная недостаточность, использование провоцирующих препаратов в контексте интенсивной терапии, таких как антибиотики, фентанил, пропофол или фенитоин, а также длительная и стойкая гипоксия. Интересно, что часть случаев миоклонии, по-видимому, имела отсроченное начало по сравнению с инфекционным синдромом ; сопутствующие атаксические проявления не были необычными.Недавние публикации сделали упор на описание опсоклонуса-миоклонуса-атаксии (в ее полном или неполном клиническом синдроме) и включали клиническое улучшение после терапии IVIG. Миоклонические судороги обычно симптоматически лечили противоэпилептическими препаратами (леветирацетам и вальпроат) и бензодиазепинами (клоназепам, лоразепам).
Согласно опубликованному комментарию по этой теме, основная патогенез миоклонуса при COVID-19 может иметь постгипоксическую или постинфекционную природу. Постулируемая роль ЦНС в производстве миоклонуса может быть связана с гипервозбудимостью ствола мозга или даже с отсутствием подавляющего эффекта мозжечка. Нормальные результаты структурной нейровизуализации согласуются с гипотезой о том, что некоторые из этих двигательных нарушений могут быть опосредованы поствирусными иммунными процессами, а не структурными поражениями.
В небольшом количестве случаев исследовали профиль спинномозговой жидкости. У нескольких пациентов был мононуклеарный плеоцитоз легкой степени. Наиболее часто наблюдаемым фенотипом было нормальное количество клеток, умеренная гиперпротеинемия и нормальный уровень глюкозы. Повышение уровня белка в спинномозговой жидкости может быть вызвано нарушением гематоэнцефалического барьера, интратекальным синтезом иммуноглобулинов или даже быть вторичным по отношению к ранее существовавшим сопутствующим медицинским заболеваниям. Однако необходимы дальнейшие исследования для установления интратекальной иммунологической или параинфекционной реакции с использованием таких методов, как диаграмма Рейбера и комплексный анализ аутоантител.
Результаты FDG-PET дают некоторую информацию: они указывают на то, что в некоторых случаях, проявляющихся в виде двигательных нарушений, задействован активный продолжающийся метаболический процесс, вовлекающий в первую очередь мозжечок и базальные ганглии. Кроме того, они подтверждают подкорковое происхождение миоклонуса COVID-19. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту идею и лучше понять эти метаболические паттерны ПЭТ.
Энцефалопатия
Энцефалопатия и делирий очень распространены в отделениях интенсивной терапии , и эти синдромы имеет значительная часть госпитализированных пациентов и пациентов в критическом состоянии. Подробно описаны три случая впервые возникшего ригидно-акинетического паркинсонизма, один из которых относится к энцефалопатии и генерализованному миоклонусу , двум из которых предшествовал лишь легкий респираторный синдром.
Некоторые нарушения движений de novo предположительно были вызваны лекарственными препаратами: два случая серотонинового синдрома, возможно, связанные с лопинавиром / ритонавиром в сочетании с препаратами с серотонинергическими свойствами, и три случая позднего синдрома (описанные как ригидно-акинетические синдромы в сочетании со стереотипами оробуккального канала). Из-за неполной информации было невозможно установить причинную связь между миоклонусом и приемом лекарств у тяжелобольных пациентов с механической вентиляцией легких, у которых седативные средства, особенно опиоиды или антипсихотические препараты, могли способствовать миоклонусу.
Паркинсонизм
Паркинсонизм, связанный с SARS-CoV2, кажется очень необычным проявлением.Можно полагать, что что паркинсонизм связан с COVID-19 через следующие механизмы: (а) сосудистые поражения нигростриатальной системы (если визуализация совместима с инсультом); (б) нейровоспаление, вызванное системным воспалением; (c) нейроинвазия и прямое повреждение нейронов вирусом, который может получить доступ к мозгу через обонятельный нерв или желудочно-кишечный тракт / дыхательные пути через блуждающий нерв. В трех начальных случаях, связанных с COVID-19 и паркинсонизмом, резко развились тяжелые симптомы, которые могут указывать на прямую связь между нигростриатным повреждением и SARS-CoV-2, но на самом деле не могут доказать причинно-следственную связь между COVID-19 и болезнью Паркинсона.
Серотониновый синдром
Серотониновый синдром был зарегистрирован у двух пациентов из-за комбинированных препаратов от COVID-19 и других сопутствующих заболеваний.
Из-за высокой распространенности психических расстройств очень важно рассматривать это в качестве возможного дифференциального диагноза, когда миоклонус находится между клиническими признаками, поскольку это заболевание поддается лечению.
Нейровизуализация мозга
Результаты нейровизуализации (МРТ головного мозга или КТ головы) были зарегистрированы в 82,8% . Около двух третей (72,7%) этих случаев продемонстрировали нормальные или не связанные результаты (хронические нарушения тканей мозга , такие как нарушение мелких сосудов белого вещества). У отдельных пациентов были церебральные микрокровоизлияния (6,5%). Инсульт выявлен в 5,2%. Постконтрастное очаговое усиление или отек наблюдались в 12,9% случаев . Некоторые из этих наблюдений описаны более подробно: усиление гадолинием (Gd) глазодвигательного нерва (в случае синдрома Миллера-Фишера, 1,3%), отек мозжечка с усилением Gd (1,3%) , гипоксически-ишемические поражения коры головного мозга или ствола мозга (2,6%), пахименингеальное усиление (1,3%), острый лейкоэнцефалит (3,9%), гиперинтенсивность DWI селезенки ( 1,3%) , микрокровоизлияния селезенки (1,3%). В нескольких случаях паркинсонизма была подтверждена нигростриатальная денервация с помощью функциональной дофаминергической визуализации с использованием 18F-DOPA PET, DAT-Scan или TRODAT-1 SPECT.
Патология
Невропатологическая оценка COVID-19 первоначально проводилась на основе небольших серий случаев, описывающих гипоксическое повреждение, нарушение гематоэнцефалического барьера, микроскопические инфаркты, геморрагические и демиелинизирующие поражения белого вещества, а также нехватку положительных результатов RT-qPCR в образцах мозга. Также описаны активация микроглии, узелки микроглии и нейронофагия.
Анализ спинномозговой жидкости
Около 73,3% пациентов имели нормальное количество клеток в спинномозговой жидкости , в то время как 26,7% имели плеоцитоз от легкой до умеренной степени выраженности. 51% пациентов имели нормальный уровень белка в спинномозговой жидкости, в то время как 49,9% имели немного повышенный уровень белка. Franke et al. использовали непрямую иммунофлуоресценцию для скрининга антител против новых эпитопов ЦНС в нефиксированных срезах мозга мышей. Они обнаружили окрашивание, связанное с эндотелием сосудов, белками астроцитов и нейропилем базальных ганглиев, гиппокампа или обонятельной луковицы. Положительная реакция SARS-CoV-2 на RT-qPCR в образцах спинномозговой жидкости встречается редко: она была обнаружена только в одном случае церебеллита.
Нейрофизиологические методы исследования
Результаты ЭЭГ были доступны в 29% (n = 27) случаев. Из них 59,3% имели "фоновое замедление", в то время как 33,3% имели нормальные результаты. В одном случае латерализованные периодические разряды наблюдались в связи с диафрагмальным миоклонусом , а в другом - лобными спайками.
Лечение
В 39,8% случаев информация о попытках лечения двигательных нарушений при ковиде является неполной или вообще отсутствует . Обычно , проводится иммунотерапия стероидами перорально / внутривенно (37,5%). Терапия кортикостероидами была направлена на двигательное расстройство; в некоторых случаях случаях она была направлена на воспалительную реакцию, связанную с COVID-19, и реже - цель была неясной. Иммуноглобулин (IVIg) использовался в 32,14% (зарегистрированных случаев с доступной информацией о лечении . Во всех этих случаях терапия IVIG была нацелена на двигательное расстройство. Плазмаферез был опробован в одном случае. Иммунотерапия использовалась в основном в стационарных условиях, но при ИВЛ случаи заболевания варьировались от легких до критических. Противоэпилептические препараты и бензодиазепины, такие как клоназепам , леветирацетам , вальпроевая кислота и лоразепам, были предпочтительны для симптоматической терапии, в основном при миоклонусе. Кроме того, в попытках лечения использовались дексмедетомидин, кетамин, примидон и мидазолам .
Добавить комментарий