Эффекты ноцебо

Терминология 

Что понимается под термином "эффекты ноцебо"? 

"Эффекты ноцебо", то есть побочные эффекты лечения, вызванные ожиданиями пациентов, играют большую роль в медицине. Например, пациенты, получающие плацебо в плацебо-контролируемых клинических исследованиях, часто сообщают о побочных эффектах, аналогичных тем, которые испытывают пациенты, получающие активное лечение (Barsky, A., et.al., 2002).Эти эффекты могут быть просто связаны с устным и письменным информированием о потенциальных побочных эффектах в рамках консультации врача, прочтении аннотаций, касающихся побочных эффектов и осложнений от приема препаратов и даже процедуры информированного согласия. 

Какие последствия "эффектов ноцебо"?

Побочные эффекты, вызванные эффектом ноцебо, могут возникать и в ответ на активное лечение; причем, эта реакция может влиять на приверженность пациентов к режиму лечения и привести к отказу от него. Более того, негативные ожидания в отношении определенного лечения могут снизить его эффективность. Например, когда пациентам назначают анальгетик, позитивные ожидания относительно его действия могут удвоить эффект, тогда как негативные ожидания могут полностью нивелировать анальгетический эффект (Bingel, U., et.al., 2011). 

В чем заключается разница между внушением и обусловливанием? 

Вербальное внушение заключается в предоставлении устной или письменной информации о клиническом улучшении или ухудшении, например, о потенциальных побочных эффектах препаратов. Обусловливание заключается в многократном сопоставлении нейтрального стимула (например, визуального стимула) с активным ингредиентом (например, стимулом, усиливающим боль), так что со временем нейтральный стимул начинает вызывать реакцию, аналогичную врожденной реакции (например, усиление болевых ощущений) (Benedetti, F., 2008).

Какую роль играют внушение и обусловливание в ожиданиях, связанных с эффектами ноцебо? 

Что касается обучения ожиданиям в контексте ноцебо-эффектов, то наиболее часто исследуемыми процедурами индукции ожиданий считатается вербальное внушение и обусловливание. Вербальное внушение, обусловливание и особенно сочетание обусловливания с вербальным внушением могут вызывать ноцебо-эффекты на соматические симптомы. 

Эффекты ноцебо

Почему большинство эффектов ноцебо касаются боли?

Большинство исследований эффекта ноцебо относятся к области боли, известно, что эффект ноцебо также играет роль в ряде других симптомов и состояний, таких как желудочно-кишечные расстройства, тошнота, усталость, аллергические симптомы и зуд (Tekampe, J., et.al., 2017). Зуд, как и боль, является распространенным и тяжелым симптомом ряда заболеваний, таких как дерматологические и системные заболевания, и может вызывать большие переживания у пациентов, особенно когда симптомы носят хронический характер. Зуд, по-видимому, особенно восприимчив к внушению. Это подтверждается феноменом "заразного зуда" – например, наблюдение за тем, как кто-то чешется, может вызвать у воспринимающего ощущение зуда  (Papoiu, A., et.al., 2011) и и несколькими исследованиями, демонстрирующими роль эффектов ноцебо в зуде. 

Терапия ноцебо эффектов

Какие психотерапевтические техники используются для коррекции опасений, связанных с возможными побочными эффектами препаратов?

Изменение условных эффектов изучалось, в частности, в парадигмах страха и оценочного обусловливания. Две основные техники, используемые для изменения условных эффектов, — это угасание и контркондиционирование. Во время угасания условный стимул, который ранее был связан, например, с отрицательным безусловным стимулом, теперь предъявляется без последнего. Во время контркондиционирования пара условный стимул - безусловный стимул,  по-прежнему предъявляется, но валентность безусловного стимула теперь противоположна его прошлой валентности , с которым он был связан ранее (например, положительная против отрицательной (Kanfer FH, Phillips JS., 1970). Ноцебо-эффекты, вызванные обусловливанием с помощью вербального внушения, могут быть минимизированы и даже обращены вспять путем индукции позитивных ожиданий посредством контркондиционирования с вербальным внушением. По мнению, некоторых авторов, одного сеанса контркондиционирования с вербальным внушением достаточно для обращения вспять ранее вызванных ноцебо-эффектов и возникновения плацебо-эффектов (Bartels, D. et.al., 2017).

Почему эффекты ноцебо плохо устраняются с помощью техники угасания? 

Эффекты ноцебо в конечном итоге уменьшаются, но достаточно слабо. Аналогично, оценочные условные эффекты кажутся менее чувствительными к угасанию, чем условные реакции страха, которые часто исчезают после проб на угасание. В оценочном обусловливании это объясняется тем, что отсутствие безусловного стимула опровергает прогностическую ценность условного стимула, но все еще вызывает представление безусловного стимула с сопутствующей оценкой (Kerkhof, I., et.al., 2011). 

Литература

Barsky, A. J., Saintfort, R., Rogers, M. P., & Borus, J. F. (2002). Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomenon. Jama, 287(5), 622-627.

Bartels, D. J., van Laarhoven, A. I., Stroo, M., Hijne, K., Peerdeman, K. J., Donders, A. R. T., ... & Evers, A. W. (2017). Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: a randomized clinical trial in healthy humans. PloS one, 12(9), e0182959.

Benedetti, F. (2008). Mechanisms of placebo and placebo-related effects across diseases and treatments. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol., 48(1), 33-60.

Bingel, U., Wanigasekera, V., Wiech, K., Ni Mhuircheartaigh, R., Lee, M. C., Ploner, M., & Tracey, I. (2011). The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Science translational medicine, 3(70), 70ra14-70ra14.

Kanfer FH, Phillips JS. Learning foundations of behavior therapy. New York,: Wiley; 1970. xi, 642 p. p

Kerkhof, I., Vansteenwegen, D., Baeyens, F., & Hermans, D. (2011). Counterconditioning. Experimental psychology.

Papoiu, A. D. P., Wang, H., Coghill, R. C., Chan, Y. H., & Yosipovitch, G. (2011). Contagious itch in humans: a study of visual ‘transmission’of itch in atopic dermatitis and healthy subjects. British journal of dermatology, 164(6), 1299-1303.

Tekampe, J., van Middendorp, H., Meeuwis, S. H., van Leusden, J. W., Pacheco-López, G., Hermus, A. R., & Evers, A. W. (2017). Conditioning immune and endocrine parameters in humans: a systematic review. Psychotherapy and psychosomatics, 86(2), 99-107.