Эффекты психотерапии по данным функциональной нейровизуализация

    Давно известно , что психотерапия  способна  заметно изменить образ мышления пациентов, их убеждения, отношения к себе и окружающим , эмоциональные состояния и поведение. Однако, мало что было известно о нейронных механизмах, опосредующих такие изменения,  до появления функциональных методов нейровизуализации ( например, однофотонная эмиссионная компьютерная томография - SPECT, позитронно-эмиссионная томография - PET , функциональная магнитно-резонансная томография - fMRI, ближняя инфракрасная спектроскопия ). С начала нового тысячелетия было проведено несколько функциональных исследований нейровизуализации для решения этой проблемы.

Депрессия

  На сегодняшний день было проведено несколько исследований нейровизуализации в состоянии покоя для измерения эффекта воздействия психотерапии на больных с большим депрессивным расстройством.  . В одном из этих исследований 13 пациентов с депрессией  были отсканированы с помощью  SPECT технеция exametizine ( ^99m Tc-HMPAO).  После начального сканирования у пациентов было проведено шесть 1-часовых сеансов межличностной ( интерперсональной ) психотерапии (IPT) в неделю. IPT - это краткая форма психотерапии, которая помогает пациентам, страдающим депрессией, учиться тому, как эффективнее справляться с разными проблемами, сокращать количество  конфликтов и получать поддержку от семьи и друзей. SPECT-сканы и клинические оценки были повторены через 6 недель. Симптомы депрессии  значительно уменьшились после IPT.  Ослабление выраженнгости этих симптомов было связано с увеличением регионарного мозгового кровотока (rCBF) в задней части поясной извилине коры и правых базальных ганглиях.  А. Brody et.al. ( 2001)  также исследовали влияние IPT на региональную церебральную метаболическую активность у больных большим депрессивным расстройством ( MDD). 24 пациента с MDD и 16 контрольных добровольцев (которые не получали лечения) прошли ¹⁸ FDG- (фтордезоксиглюкозу) ПЭТ-сканирование до и после 12 недель психотерапии. Первоначальное сканирование ¹⁸ FDG-PET показало, что больные депрессией имели более высокий метаболизм, чем контрольные добровольцы в префронтальной коре, хвостатом теле и таламусе, и более низкий метаболизм в передней нижней височной доле. Это согласуется с нейровизуальными исследованиями MDD, показывающими региональные метаболические нарушения в PFC, передней поясной извилине и височной доле. После проведения IPT больные депрессией  имели метаболические изменения в направлении нормализации в этих областях мозга.   Симптоматическое улучшение состояния больных сопровождалось значительным увеличением метаболизма в левой височной доле и передней инсуле, а также значительным уменьшением метаболизма в правой средней лобной извилине (включая как вентролатеральную PFC - VLPFC, так и дорсолатеральную PFC - DLPFC), правую дорсальную часть  хвостататого тела  и левую среднюю переднюю часть поясной извилины коры (ACC).  Кроме того, улучшение когнитивной функции положительно коррелировало с изменениями метаболизма DLPFC, тогда как снижение метаболизма вентрального и дорсального PFC было связано с уменьшением выраженности симптомов тревоги / соматизации и психомоторной заторможенности.  В других исследованиях нейровизуализации изучались эффекты когнитивно-поведенческой терапии (CBT) у больных депрессией . Когнитивно - бихевиоральная терапия  стремится обучать пациентов выявлять и изменять негативные убеждения и негативные интерпретации, относящиеся к прошлому, настоящему и будущему.  В одном из этих исследований K. Goldapple et.al  ( 2004) использовали ¹⁸FDG-PET для измерения изменений головного мозга, вызванных CBT, у 17 пациентов c депрессией без лечения. Пациенты были отсканированы до и после 15-20 сеансов лечения CBT.  Во время лечения пациенты  изучили ряд поведенческих и когнитивных стратегий, направленных на борьбу с дисфорическим настроением и снижение автоматической реакции на негативные мысли и установки. В частности, их научили когнитивному мониторингу, то есть  разбивать якобы сложные цепи мышления и чувств на отдельные элементы; к ним также обращались с просьбой увеличить частоту приятных событий в их жизни, записывать свое мышление, используя записи мыслей, и проверять свои интерпретации и убеждения на практике между сессиями. Это улучшение состояния больных сопровождалось увеличением метаболизма в парагиппокампальной извилине и дорсальной части ACC (область Бродмана 24), а также уменьшением дорсальной (BA 9 и 46), вентральной  (BA 47 и 11) и медиальной (BA 9, 10 и 11) префронтальной коры.  В другом исследовании  эффективности лечения с помощью CBT,  эффективность психотерапии была связана с повышенным метаболизмом глюкозы в правой нижней затылочной коре, а также со снижением метаболизма глюкозы в латеральной орбитофронтальной коре (BA 11 и 47) и левой дорсомедиальной PFC (BA 8). В этом контексте провокация симптомов может позволить исследователям сравнивать реакции мозга для запуска сценариев или стимулов до и после лечения и, таким образом, оценивать влияние психотерапии на деятельность мозга.

    Используя МРТ и парадигму провокации симптомов, Dichter et al. (2010). изучил влияние поведенческой активационной терапии депрессии (BATD) - формы терапии, предназначенной для усиления взаимодействия с положительными стимулами и уменьшения поведения избегания - на нейронные корреляты когнитивного контроля в эмоциональном контексте. Пятнадцать человек с MDD были отсканированы до и после терапии, выполняя задачу, требующую когнитивного контроля как в грустном, так и в нейтральном контексте. До BATD у пациентов вбольшей степени отмечалась активация префронтальных областей коры (правая орбитальная лобная кора - BA 47, правый лобный полюс - BA 10 и парацингулярная извилина - BA 9) в большей степени при стимулах когнитивного контроля, представленных для грустных контекстов, чем при нейтральных. контекстах.  После BATD в этих префронтальных структурах отмечалось снижение активации в ответ на стимулы когнитивного контроля, представленных в грустном контексте. 

   В литературе  описаны и исследования с помощью функциональной нейровизуализации эффективности психодинамической терапии.  По сравнению с контрольными участниками исследования, больные депрессией продемонстрировали большую активацию в субгенуальной поясной извилине - BA 25, медиальной PFC - BA 8 и 9) и левом переднем гиппокампе / миндалине до лечения, и уменьшение активации этих областей мозга после длительного лечения. психодинамической терапии. Это снижение активности было связано с ослаблением выраженности симптомов депрессии.

   Известно, что  лимбически-кортикально-стриатально-паллидо-таламический контур играет ключевую роль в патогенезе и поддержании большого депрессивного расстройства. Эта сеть нейронов (схема)  имеет связи с несколькими областями коры, включая медиальную PFC, дорсомедиальную / дорсальную переднелатеральную PFC, среднюю и заднюю поясную извилину, переднюю верхнюю височную извилину и энторинальную и заднюю парагиппокампальную кортикальные области. Дорсолатеральные префронтальные области как известно, участвуют в когнитивном контроле и рабочей памяти, а  (пара) лимбические области предположительно, связаны с негативным мышлением  и негативными эмоциональными состояниями.

    Представляется вероятным, что различные методы психотерапии, такие как IPT и CBT, оказывают различное влияние на мозг на клеточном и молекулярном уровнях. Снижение метаболизма глюкозы в орбитофронтальных областях (вентромедиальной и вентролатеральной) после CBT было интерпретировано как корреляты ослабления выраженности неадаптивных ассоциативных воспоминаний. Предполагается, что эти кортикальные области, которые анатомически связаны с миндалиной, гипоталамусом и стволом мозга, вовлечены в интеграцию эмпирических стимулов с эмоциональной значимостью. Кроме того, было показано, что орбитальная лобная кора связана с особенностями  эмоциональной обработки информации у больных депрессией.  Было также обнаружено, что ответ на CBT связан со снижением метаболической активности глюкозы в медиальной PFC.  Эта область, которая , возможно, замешана в самопроизвольной обработке эмоциональных стимулов, активируются во время самого разнообразного решения эмоциональных задач, в том числе внимания к субъективным ощущениям, воспоминания эмоционально заряженным личных  событий жизни ,  и обработке информации  эмоционального значения.

    Исследования активации fMRI, проведенные Dichter et.al. и Buchheim и et.al. (2010) показывают, что BATD ( 2007) и долгосрочная психодинамическая терапия могут также модулировать активность областей и контуров мозга, вовлеченных в различные аспекты обработки эмоций. Снижение активации переднего комплекса гиппокамп / миндалина, выявленное после психодинамической терапии, в ответ на личностно релевантный материал, особенно интересно, учитывая, что эта структура мозга проявляет повышенную реактивность при MDD.  Аналогично, снижение реактивности субгенуальной поясной извилины также было обнаружено в исследовании Buchheim et al. (2010). Теперь известно, что эта часть поясной извилины, по-видимому, при нимает участие в патогенезе аффективных расстройств  и выздоровлении от последних.

   Важно признать, что функциональные нейровизуальные исследования психотерапии при MDD не всегда дают сходные результаты.  Некоторые потенциально смещающие факторы могут привести к противоречивым результатам и сделать проблематичным прямое сравнение между этими исследованиями. Например, MDD может иметь много разных причин, которые трудно дифференцировать клинически. Это может привести к изменчивости симптомов депрессии и регионарных особенностей патологий мозга у больных депрессией.  Различия в обосновании, методике и эффективности различных психотерапевтических методов исследования являются еще одним фактором, усложняющем интерпретацию результатов психотерапии. Кроме того, различия  в результатах могут быть вызваны более или менее жесткой приверженностью к определенной структуре курса психотерапии , различном количестве сеансов, различная среда ( сеттинг ) и форма психотерапии (например, индивидуальная, семейная  или групповая терапия) и использование одного или нескольких психотерапевтов ( ко - терапевтов). Другие методологические особенности , которые различаются в исследованиях нейровизуализации , касающихся эффективности психотерапии, включают измеряемые показатели  (например, «метаболическая активность» и «гемодинамическая активность»), чувствительность и пространственное / временное разрешение используемых методов нейровизуализации, а также методы исследования региональной активности мозга ( например, методы на основе вокселей, подходы на основе выделения области интересов и др. ). Размер выборки, особенности контрольной группы  и точка второго сканирования в ходе курса лечения также могут привести к различным результатам.

Расстройства тревожного спектра

    Во время состояния покоя был проведен ряд функциональных исследований нейровизуализации для изучения влияния психотерапии  на расстройства тревожного спектра.  Исследователи использовали ¹⁸ FDG-PET для измерения регионального метаболизма глюкозы у больных обсессивно - компульсивным расстройством ( ОКР)  до и после 10 недель структурированного и четырех этапного метода когнитивно-поведенческого лечения. Цель этого метода психотерапии  - научить людей с ОКР реагировать на навязчивые мысли и побуждения к ритуалам  новым и более адаптивным способом.  Первый шаг включает в себя обучение пациентов называть навязчивые мысли и побуждения симптомами расстройства мозга, известного как ОКР.  На втором этапе пациентам рекомендуется заново приписать тревожную и стойкую природу симптомов «ложным сообщениям», возникающим из дисфункционального мозга. Основная цель первых двух этапов - произвести изменение пациентов в отношении симптомов ОКР, в результате чего пациенты осознают тот факт, что у них есть выбор в отношении их поведенческих реакций в моменты, когда симптомы "проникают в сознание". На третьем этапе пациенты учатся изменять поведенческие реакции, в то время как неприятные навязчивые мысли и побуждения все еще присутствуют и периодически беспокоят больного. На четвертом этапе  пациенты начинают переоценивать навязчивые мысли и побуждения к ритуалам , как гораздо менее важные, и страх и беспокойство, связанные с ними, постепенно исчезают. Одним из аспектов этого тренинга,  является осознанность, т. е. способность наблюдать свое психическое состояние  со спокойной ясностью «беспристрастного зрителя». Эта способность позволяет пациенту установить дистанцию ​​между его переживанием себя и имптомов ОКР.  Она  также увеличивает его способность выбирать, как реагировать на навязчивые мысли и побуждения к ритуалам. 

     Результаты ПЭТ-сканирования показали значительное двустороннее снижение скорости метаболизма глюкозы в хвостатом теле , которое было выше у тех, кто реагировал на лечение, чем у тех, кто плохо реагировал. Кроме того, корреляции активности мозга в правом полушарии между орбитофронтальной извилиной и головкой хвостатого ядра и орбитальной извилиной и таламусом значительно снизились после эффективного лечения. Гиперактивность хвостатого тела до лечения и снижение его активности после психотерапии согласуются с предполагаемой ролью этой структуры в патогенезе ОКР.  Эффективность CBT была также исследована с ¹⁸ FDG-PET у больных  с паническим расстройством (PD).  Психотерапия представляла собой стандартную 6-недельную программу группового лечения панического расстройства , состоящую из обучения и предоставления коррекционной информации, когнитивной реструктуризации, воздействия in vivo и решения проблем, а также обучения диафрагмальному дыханию и расслаблению. Степень тяжести панического расстройства измеряли по шкале тяжести панического расстройства (PDSS).  PET сканирование было проведено через 3 месяца. Баллы PDSS значительно уменьшились после лечения. Снижение утилизации глюкозы FDG измеряли в правой нижней височной извилине, а также в верхней и нижней лобной извилинах, тогда как увеличение использования глюкозы было обнаружено (в основном в левом полушарии) в нижней лобной извилине, средней височной извилине и инсуле. В аналогичном исследовании было обнаружено  снижение использования глюкозы в правом гиппокампе, левой передней поясной извилине, левом мозжечке и в поясной извилине , в то время как повышенное использование глюкозы было обнаружено с двух сторон в медиальном префронтальном кортексе  у больных с паническим расстройством, которые показали улучшение своего состояния после завершения курса психотерапии. 

     В других исследованиях нейровизуализации использовалась парадигма провокации симптомов для измерения воздействия психотерапевтического лечения  на тревожные расстройства.  Например, использовали ^{99 м}технеций SPECT для изучения влияния краткой эклектической психотерапии ( BEP) на больных, страдающих синдромом постравматического стрессового расстройства ( ПТСР).  BEP включает в себя фокусный психодинамический подход и включает несколько методов, используемых в протоколах CBT (например, когнитивная реструктуризация, воображаемое воздействие). Терапия состояла из 16 еженедельных индивидуальных сеансов. Церебральный кровоток измерялся во время визуализации на основе травматического сценария. В начале исследования была зафиксирована и измерена большая активация в правом островке  и правом DLPFC в группе пациентов с ПТСР по сравнению с контрольной группой. После эффективной психотерапии была обнаружена более низкая активация в правом DLPFC по сравнению с пациентами с ПТСР. Снижение активации DLPFC связано с тем, что рабочая память больше не занята травматическими воспоминаниями после эффективной психотерапии.

    T. Furmark et.al. (2002) использовали парадигму провокации симптомов и кислород-15-PET для измерения воздействия CBT на региональный мозговой кровоток (rCBF) при социальной фобии.   Ранее нелеченных пациентов с этим расстройством сканировали во время анксиогенного публичного выступления до и после 9 недель лечения. Симптомы значительно улучшились после CBT, но остались без изменений в контрольной группе.  У лиц, отвечающих на лечение, клиническое улучшение было связано со снижением ответа rCBF на публичные выступления в миндалине, гиппокампе и периамигдалоидном, ринальном и парагиппокампальном кортикальных слоях.  Так как комплекс миндалины-гиппокампа связан с гипотезой , касающейся формированием системы сигнализации, которая активируется угрожающими событиями, авторы исследования предположили, что снижение активности в этой структуре и соседних областях коры может быть механизмом, посредством которого психотерапия оказывает свое анксиолитическое действие. Результаты недавнего исследования с помощью функциональной МРТ предполагают, что функциональное нейровизуализация может предсказать успех психотерапии у больных социофобией. В этом исследовании fMRI была проведена во время реакции на социальные сигналы угрозы (лица со страхом / злость) у пациентов с социофобией до и после 12 недель CBT.  Воксельный анализ всего мозга показал, что терапевтический успех был предсказан за счет повышенной активации перед лечением угрожающих лиц в визуальных областях более высокого порядка (верхняя и средняя височная извилина), а также в областях когнитивной и эмоциональной обработки (дорсальная ACC, дорсомедиальная PFC).

   До настоящего времени было проведено несколько исследований с помощью функциональной МРТ для выявления изменений в активации мозга после CBT при фобии пауков.  В одном из этих исследований  авторы  использовали функциональную МРТ для измерения реакции мозга на просмотр отрывков фильма с изображением пауков за 1 неделю до CBT и 1 неделю после CBT.  Респонденты на CBT были определены как участники, которые смогли коснуться, не сообщая о реакциях страха, целой серии изображений, изображающих пауков, пауков на телевизионных экранов и настоящих пауков. Результаты функциональной МРТ показали, что при фобии пауков  до CBT временное состояние страха, вызванное фобогенными стимулами, было связано со значительной активацией правого LPFC, парагиппокампальной извилины и зрительно-ассоциативных областей коры. Скорее всего, активация LPFC отразила использование мета-когнитивных стратегий, направленных на саморегуляцию страха, вызванного отрывками из фильма о пауке, в то время как активация парагиппокампа отражала автоматическую реактивацию контекстуальной памяти страха, которая привела к развитию поведения избегания и поддержанию фобии паука. После успешного завершения CBT не было обнаружено значительной активации в LPFC и парагиппокампальной извилине.

     Исследования нейровизуализации, рассмотренные в этой заметке, предполагают, что изменения в моделях мышления, убеждениях, чувствах и поведении, происходящие во время психотерапевтических вмешательств, могут привести к нормализации функциональной активности мозга на глобальном уровне. Психотерапия, по-видимому, оказывает мощное модулирующее воздействие на области мозга и нейронные цепи, опосредующие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Однако значение изменений мозга, связанных с психотерапией , остается неясным. Например, снижение медиальной активности PFC  при психодинамической терапии может указывать на то, что функция этой области мозга - исчезновение "выученных ассоциаций" - может больше не потребоваться, когда пациент больше не размышляет, а не проявляет себя повышенная активность на исходном уровне, представляющая источник патологии. Аналогичным образом, повышенный метаболизм в данной области мозга может отражать последующий эффект сниженного торможения в отдельной мозговой структуре, которая более близка к функциональной аномалии.  В настоящее время есть доказательства того, что психотерапия может модулировать различные типы процессов в нервной системе.  Lehto еt.al.  использовали SPECT и (123I) β-CIT-радиолиганд для сравнения у депрессивных амбулаторных пациентов уровней трансмиттеров  серотонина (SERT) до и после 12 месяцев психодинамической психотерапии. Уровень SERT в среднем мозге значительно увеличился во время психотерапии. Такое увеличение могло бы споспособствовать усилению серотонинергической активности у ранее депрессивных больных. 

        Психотерапия может также вызвать структурные изменения мозга.  Недавно было проведено исследование  диффузионно-тензорной визуализации (DTI) для изучения этой возможности. Амбулаторные больные с диагнозом большого депрессивного расстройства  проходили интерперсональную психотерапию  до и после 4-недельного курса психотерапии с использованием управляемых образов. Фракционная анизотропия (ФА) - которая, как считается, отражает микроструктурные свойства белого вещества, такие как миелинизация, калибр аксонов и плотность волокон - измерялась у пациентов с депрессией и здоровых людей до и после лечения с использованием воксель-анализа всего мозга. Клиническое улучшение было связано с более высоким уровнем ФА в правом таламусе. На ранней стадии психотерапевтеического вмешательства более высокая ФА была обнаружена в части лобной доли, связанной с регуляцией эмоций. Как упоминалось ранее, MDD может иметь несколько этиологий, которые трудно различить клинически. Подгруппа пациентов, выделенная  на нейробиологической информации, полученной с помощью нейровизуализации, может помочь нам понять, почему некоторые пациенты с депрессией улучшают свое состояние с помощью  психотерапии, а другие - нет.