Определение эндометриоза
Эндометриоз представляет собой хроническое, прогрессирующее воспалительное заболевание с многофакторным этиопатогенезом , которое характеризуется наличием эндометриоподобных желез и стромы вне полости матки, что приводит к эстрогензависимому хроническому воспалению.
Эндометриоз и аденомиоз
Эктопический эндометрий обычно находится на тазовой брюшине и в органах малого таза, и он вызывает поражения органов , расположенных проксимальнее матки, такими как яичники, сальпингеи, связки шейки матки и самой матки, а также окружающей тазовой брюшины, определяя то, что часто называют тазовым эндометриозом. Эндометриоз также возникает в органах и тканях вне или далеко от таза, включая влагалище, вульву, шейку матки и промежность, мочевыделительную систему, желудочно-кишечный тракт, грудную полость, включая легкие и плевру, конечности, кожу и центральную нервную систему (ЦНС), все из которых вовлечены в то, что обычно называют внетазовым эндометриозом. В любом случае термин «экстрагенитальный тазовый эндометриоз» наиболее точно описывает эндометриоидные поражения, поражающие органы малого таза, такие как прямая кишка, сигмовидная кишка и мочевой пузырь. Тазовый и внетазовый эндометриоз при совместном обнаружении являются определяющими признаками наружного эндометриоза, на долю которого приходится примерно 90–95% случаев этого типа. В остальных случаях эктопический эндометрий альтернативно располагается в разрезе миометрия, что определяет внутренний эндометриоз или аденомиоз. Было высказано предположение, что аденомиоз может происходить из-за инфильтрации базального эндометрия в расхождения миометрия. С одной точки зрения, такое повреждение может быть связано с процессом хронической пролиферации и воспаления, индуцированного на уровне эндометриально-субэндометриальной единицы или архиметры хронической аутотравматизацией матки и приводящей к повреждению и восстановлению тканей (TIAR).
Этиопатогенез эндометриоза
На эктопический эндометрий, как и на нормальную слизистую оболочку матки, воздействуют стимулы гормонов яичников, особенно эстрогенов, что приводит к пролиферативным и функциональным (в том числе шелушению и кровотечениям во время менструального периода) пролиферативным изменениям, сравнимым с теми, которые возникают в типичном эндометрии. Поэтому эндометриоз считается заболеванием преимущественно женщин репродуктивного возраста, поражающим около 6–10% женского населения и достигающим пика заболеваемости между 30 и 40 годами у нерожавших женщин.
Наиболее распространенными гипотезами, связанными с этиологией эндометриоза , являются ретроградная менструация (или трубный рефлюкс менструальной крови), ТIAR, сосудистая диффузия, метаплазия целомического эпителиального происхождения, апоптотические/пролиферативные пути, нарушения эмбриогенеза, генетическая предрасположенность, изменения иммунной системы, гормональные дисфункции и хирургическая диссеминация. В равной степени существуют различные и затемненные клинические ситуации или симптомы, связанные с эндометриозом, и они, как правило, зависят от локализации поражений. Хотя диарея или запор, часто с дисхезией и/или гематохезией, являются частыми признаками поражения кишечника; дизурия и гематурия указывают на возможное поражение мочевыводящих путей; рвота, тошнота, головные боли обычно связаны с боль.
Клиническая симптоматика эндометриоза
Несмотря на то, что за последние годы задержка диагностики сократилась, диагноз эндометриоза по-прежнему обычно ставится через 7–10 лет после появления первых симптомов. Большинство женщин сообщают о симптомах, начиная с подросткового возраста, и редки случаи эндометриоза у пациенток пременархального возраста. Хотя частота и рецидивы эндометриоза у женщин в постменопаузе до конца не изучены, представляется, что он имеет тенденцию к регрессу в постменопаузе или после гистерэктомии. Имеющиеся данные о распространенности сильно обусловлены как наличием бессимптомных форм, так и наличием редко диагностируемых микроскопических или подбрюшинных эндометриозов.
Боль и бесплодие являются наиболее часто выраженными симптомами, встречаясь в 60% и 40% случаев соответственно.
Боли при эндометриозе
Женщины с эндометриозом обычно жалуются на боль в области таза или живота, которая возникает примерно в 60% таких случаев, и на бесплодие. Около трети бесплодных женщин страдают эндометриозом, и около 40% женщин с эндометриозом имеют проблемы с фертильность]. Можно сказать, что бесплодие является общим, а не специфическим признаком этих больных; поэтому врачи во время медицинской консультации по поводу бесплодия должны иметь подозрение на наличие эндометриоидных поражений в связи с вызывающими воспоминания физикальными осмотрами, признаками TVS и известной связью между этими расстройствами.
Боль является связующей нитью всех клинических эндометриоидных ситуаций и может проявляться по-разному, в зависимости от локализации поражения и временного характера. Так, они могут быть представлены дизурией, дисхезией, дисменореей, диспареунией, циклическими и нециклическими болями. Если дизурия и дисхезия представляют соответственно болевые проявления эндометриоидного поражения мочевыделительной системы и кишечника, то дисменорея и диспареуния являются частыми болевыми проявлениями DIE. Что касается временных проявлений, то боль, сначала циклическая и связанная с менструацией, становится нециклической или ациклической из-за воспаления, формирования сильных висцеральных спаек и нервной сенсибилизации, пока не становится по прошествии шести месяцев хронической тазовой болью (СPP).
Дисменорея описывается как тазовая боль, связанная с менструальными выделениями, тогда как глубокая диспареуния - это тазовая боль во время глубокого полового акта. CPP является одной из основных особенностей симптоматики эндометриоза. CPP определяется как боль, которая возникает в области таза (ниже пупка) и длится не менее шести месяцев, будучи достаточно сильной, чтобы вызвать функциональную инвалидность или потребовать медикаментозного или, во многих случаях, хирургического лечения. Хотя CPP может быть симптомом, вызванным одним или несколькими различными состояниями, он часто оказывается хроническим состоянием, связанным с тем, как центральная нервная система обрабатывает восприятие угрозы («центральная сенсибилизация»). Центральная сенсибилизация — это состояние ЦНС, тесно связанное с развитием и поддержанием хронической боли. Когда происходит центральная сенсибилизация, нервная система проходит через специфический процесс, который можно назвать «заводом», так что она переходит в постоянное состояние высокой реактивности. Это регулируемое, продолжающееся состояние реактивности снижает порог для всех возможных причин боли и впоследствии берет на себя роль поддержания боли даже после того, как первоначальная травма могла бы зажить.
Воздействие боли динамическое; оно переживается субъективно и многогранно, причем , понимание требует хорошего описания его особенностей у каждого отдельного пациента . Действительно, о боли можно сообщать, что она происходит каждый день, раз в месяц или редко, и она меняется у каждого пациента с течением времени и на разных этапах жизни . У около 25% пораженных женщин эндометриоз протекают бессимптомно, независимо от размеров эктопической ткани эндометрия. То, что некоторые авторы называют «воспринимаемой» болью, по-видимому, не зависит от стадии заболевания: можно наблюдать женщин только с легким эндометриозом, которые страдают от инвалидизирующих болезненных симптомов, и наоборот.
Это может свидетельствовать о том, что другие факторы, такие как личностные черты, эмоциональные и аффективные факторы, копинг- и поведенческие стратегии, измененная реакция на стресс, внимание, интерпретации и представления о боли (т. е. о ее продолжительности, управляемости и причине) могут влиять на восприятие. боли, что влияет на ее интенсивность и переносимость . Психологические процессы эмоций, мышления и поведения затрагивают несколько нейронных сетей, а не отдельные центры. Некоторые из этих процессов разработаны, а другие являются фундаментальными с точки зрения эволюции, и их взаимодействие с обработкой боли является сложным. Более того, эти психофизиологические элементы, по-видимому, играют важную роль в развитии центральной сенсибилизации. Несколько исследований показали взаимосвязь между стрессом и снижением болевого порога . Аналогичным образом, наличие в анамнезе расстройств настроения и тревожного спектра, а также физических и психологических травм в значительной степени предсказывает развитие центральной сенсибилизации и может сделать боль хронической . Можно предположить, что эти психофизиологические факторы делают субъектов более склонными к центральной сенсибилизации после возникновения боли. Эндометриоз оказывает сильное влияние на самооценку, аффективную и эмоциональную стабильность, а также на социальное и рабочее функционирование больных женщин, вызывая дистресс и значительное снижение качества жизни.
Вероятно, именно переживание боли, а не сам эндометриоз, имеет решающее значение в возникновении эмоционального дистресса и ухудшении психопатологических симптомов. В любом случае, разделить эти аспекты (сам эндометриоз и боль) сложно, поскольку они влияют друг на друга, причем , выделяют , здесь общие механизмы, такие как нервные и иммуно-окислительные процессы.
Диагностика эндометриоза
Эндометриоз обычно диагностируется во время лапароскопии или во время лапаротомии, выполненной по другому показанию, с последующим гистологическим исследованием поражений. Однако локализацию и степень заболевания иногда можно определить с помощью точной клинической оценки. Влагалищное и ректовагинальное пальцевое исследование может облегчить исследование тазовых триггерных болевых точек, а менструация обычно улучшает клиническую значимость того, что можно обнаружить. Вообще говоря, общей клинической характеристикой, которая возникает из-за спаек таза, является то, что часто называют «замороженным тазом».
Многие тесты, использующие визуализацию таза, характеристики эутопического эндометрия, маркеры крови и мочи или компоненты перитонеальной жидкости, были предложены в качестве элементов диагностики эндометриоза. Некоторые методы диагностической визуализации являются очень полезными инструментами, которые можно использовать в диагностических целях у пациенток с подозрением на симптомы эндометриоза. Исследованием первой линии в этом отношении является трансвагинальная сонография (ТВС). Этот метод дешев, но зависит от пользователя. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является неинвазивной процедурой, которая значительно дороже и теоретически более точна. Недавние исследования показали, что с прогрессивным улучшением разрешения (расширенное УЗИ) диагностическая эффективность ТВС и МРТ аналогична для выявления глубокого инфильтративного эндометриоза (DIE) с вовлечением ректосигмоидных, маточно-крестцовых связок и ректовагинальной перегородки. Было изучено множество биомаркеров, но ни один из них не соответствовал критериям замены диагностического теста. Некоторые плазматические биомаркеры могут быть полезны для дифференциации эндометриомы яичников от других доброкачественных поражений яичников, но недостаточно доказательств, чтобы сделать окончательные выводы . Раковый антиген 125 или углеводный антиген 125 (CA-125) является наиболее часто используемым плазматическим биомаркером в клинических условиях для завершения и поддержки диагностического исследования, но, тем не менее, он имеет низкую специфичность и чувствительность. Заглядывая вперед, перспективным диагностическим вариантом может быть использование специфических микроРНК (миРНК).
Аффективные и тревожные расстройства на фоне эндометриоза
Женщины с эндометриозом, особенно с тазовой болью, также более уязвимы к ряду психических расстройств. В частности, существует склонность к аффективным или тревожным расстройствам, а также к панически-агорафобическим расстройствам и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ. Эндометриоз с тазовыми болями, бесплодием и психической уязвимостью обычно приводит к заметному снижению качества жизни женщин репродуктивного возраста. Lewis и соавт. (1987) задавались вопросом, существует ли связь между психическим заболеванием и эндометриозом. Они обнаружили высокую распространенность расстройств настроения у пациенток с эндометриозом, предположив возможную гормональную или нейротрансмиттерную связь в качестве возможной причины.
Несмотря на важные потенциальные психосоциальные последствия эндометриоза, недостаточно исследований, касающихся связи между эндометриозом и нейропсихиатрическими симптомами, а также возможных механизмов, лежащих в основе этой связи. Научная литература показывает, что эндометриоз связан с высокой частотой психических расстройств. Статистически значимые ассоциации были обнаружены между эндометриозом, личностными особенностями, аффективными расстройствами, тревожными расстройствами, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и другими психическими заболеваниями. Waller et al. (1995), набрав в общей сложности 118 человек, подвергшихся лапароскопии по поводу симптомов тазовой боли, бесплодия или стерилизации, обнаружили, что тяжесть депрессии (по оценке Beck Depression Inventory — BDI) связана с хронической болью, независимо от наличия эндометриоза. Точно так же высокая распространенность депрессивных симптомов у женщин с симптомами эндометриоза была подтверждена Lorencatto et al. (2006), которые с помощью BDI выявили депрессивные симптомы у 86% и 38% в выборке женщин с эндометриозом с хронической тазовой болью и без нее соответственно. Соматическая озабоченность, заторможенность в работе, неудовлетворенность, чувство неудачи и меланхолия были типичными депрессивными жалобами. Кроме того, авторы заметили, что гормональная терапия не влияла на аффективный аспект, хотя в некоторых сообщениях описывается значительная связь между использованием гормональных препаратов и возникновением депрессивных симптомов. Ретроспективный обзор медицинских карт показал, что депрессия и тревога также часто встречались как у подростков, так и у молодых женщин с эндометриозом, а распространенность аффективных расстройств была еще выше у пациенток с болевыми синдромами в сопутствующей патологии.
Предварительное исследование, проведенное Cavaggioni et al. (2014), выявили статистически значимые различия между случаями и контролем в распространенности психических расстройств (54% и 18,6% соответственно), особенно относящихся к депрессивному и тревожному спектру. У пациенток с болью, связанной с эндометриозом, отмечалась большая распространенность психических расстройств по сравнению с пациентками без боли, но эта разница не достигала уровня значимости. Аналогичным образом, при сравнении пациенток с гистологически подтвержденным эндометриозом яичников с пациентками, у которых были доброкачественные заболевания придатков, было обнаружено, что уровень соматизации, депрессии, чувствительности, тревожности и фобической тревожности был выше в группе с эндометриозом, чем в контрольной группе.
С другой стороны, женщины с эндометриозом, посещавшие амбулаторное отделение для лечения проблем, связанных с фертильностью, выражали значительно больший катастрофизм в отношении своей боли, больше симптомов депрессии и тревоги, более частую боль во время полового акта, более высокий уровень хронической боли, большее нарушение сексуальное функционирование и большее ухудшение качества жизни, чем в контрольной группе. Женщины с эндометриозом имели повышенный риск развития депрессивных и тревожных расстройств по сравнению с женщинами без эндометриоза. К развитию этих заболеваний были склонны как молодые женщины в возрасте <40 лет, так и пожилые женщины в возрасте ≥40 лет с эндометриозом.
Таким образом, бремя эндометриоза не ограничивается симптомами и дисфункциями гинекологическими заболевания; распространяется на социальную и психическую сферы , в частности , расстройствам аффективного и тревожного спектра, приводит к серьезным нарушениям глобального функционирования. Анализ научной литературы выявил тесную связь между специфическими чертами темперамента, выраженностью ряда психопатологических симптомов, хроническим характером болей, риском употребления психоактивных веществ и меньшей вероятностью положительного исхода. Симптомы эндометриоза и влияние связанных психологических последствий, повышенная уязвимость и возможное появление психопатологических симптомов могут влиять на стратегии выживания и ослаблять сопротивляемость, тем самым запуская порочный круг, ведущий к заметному ухудшению качества жизни.
В рамках исследования, предназначенного для оценки в популяции клиник головной боли взаимосвязи между жестоким обращением в детстве и распространенностью болевых состояний, сопутствующих мигрени, Tietjen et al. (2010) обнаружили распространенность у 15% пациенток с эндометриозом. Они также показали, что эндометриоз в статистически значимой степени связан с физическим насилием. . Напротив, одно исследование среди женщин, перенесших хирургическое вмешательство по поводу различных гинекологических заболеваний (например, тазовых новообразований, тазовых болей, нерегулярных менструаций, бесплодия, перевязки маточных труб), не выявило связи между физическим насилием в детстве и эндометриозом.
Лечение
Междисциплинарный подход, включающий гинекологов, психологов, психиатров, алгологов и сексологов, гарантирует правильную постановку цели терапии и принятие наилучшего решения по индивидуальному плану лечения. Врачи должны учитывать, что определенные гормональные или хирургические методы лечения эндометриоза постоянно связаны с нежелательными побочными эффектами, включая появление или ухудшение психиатрических симптомов. Гормональные контрацептивы и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона были связаны с более тяжелой эмоциональной дисрегуляцией и аффективной нестабильностью.
Добавить комментарий