Эпилепсия

Терминология  

Что понимается под термином "эпилепсия"?   

Международная лига против эпилепсии (ILAE) определила эпилепсию как «расстройство мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к возникновению эпилептических припадков и биологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния» после «по крайней мере одного эпилептического приступа".Совсем недавно ILAE определила эпилепсию как «болезнь», а не как «расстройство», потому что «термин« расстройство "плохо понимается общественностью и сводит к минимуму серьезный характер эпилепсии» .  Международное бюро эпилепсии согласилось с этим переопределением. Кроме того, определение было изменено, чтобы идентифицировать человека как страдающего эпилепсией после наступления любого из следующих событий  : минимум два не спровоцированных приступа с интервалом более 24 часов,  один не спровоцированный приступ с высокой вероятностью повторения в течение следующих 10 лет , диагноз электрофизиологического и клинического синдромов (ранее называвшегося «синдромом эпилепсии») после обследования.

Следует ли определять эпилепсию как заболевание или расстройство или как синдром заболевания, что часто является предметом споров. 

Эпилепсия - это сложный спектр разнородных диагнозов с множеством вызывающих ее причин, синдромов и симптомов.  «Синдром эпилепсии» относится к группе клинических признаков, которые последовательно встречаются вместе, с похожим типом  судорог, возрастом начала, результатами электроэнцефалограммы, запускающими этиологическими и патогенетическими факторами (генетикой, анамнезом), прогнозом и реакцией на препараты против эпилепсии. Следует избегать размытого термина «судорожное расстройство».

Можно ли считать эпилепсией судорожные припадки возникшие на фоне повышения температуры, гипогликемии или эклампсии проявлением эпилепсии?

Эпилептический приступ, вызванный обратимым изменением активности мозга  (например, лихорадка, гипогликемия и др.), не подпадает под определение эпилепсии, потому что это обычно разовое и по сути  вторичное состояние, а не хроническое течение болезни.

Эпилепсия - нейропсихиатрическое растройство

Что понимается под термином "нейропсихиатрия"?

Определений "нейропсихиатрии" достаточно много, например, она акцентирует внимание на том, что психическое расстройство - проявление органического поражения мозга, что эта специальность, которая объединяет психиатрию, неврологию, нейропсихологию и биологию иозга, что она охватывает только "пограничные территории между психиатрии и неврологией ( яркие примеры: задержка психического развития, деменция, аутоиммунный энцефалит, синдром Туретта, эпилепсия и др.), проявляясь, как психопатологической, так и неврологической симптоматикой. До Второй мировой войны неврология и психиатрия или психоневрология представляли собой одну специальность, но в настоящее время, в век центробежных тенденций они все больше и больше отдаляются друг от друга, будь то особенности образования или специализированные отделения и даже больницы.

Стоит ли выделять эпилептологию в отдельную специальность медицины?

С моей точки зрения, нет смысла выделять эпилептологию в отдельную специальность медицины, поскольку это ограничивает возможности многих случае лечения эпилепсии , проявляющей себя широким спектром расстройств, например, неврологических и психопатологических симптомов. 

Что характеризуют такие термины, как "преиктальные" и "перииктальные симптомы", а также "постиктальная фаза"?

Сопутствующие эпилепсии психические расстройства нередко классифицируются в соответствии с их временной связью с ее приступами. Преиктальные симптомы, возникают примерно за 1–2 дня до приступа; иктальные симптомы, соответствуют самому приступу, постиктальные симптомы касаются последствий приступа, они могут наблюдаться в течение нескольких недель и даже более после приступа , поэтому их иногда называют "перииктальными симптомами" в отличии от симптомов, возникающих в межиктальный период (Nadkarni, S.,et.al., 2007). "Постиктальная фаза" относится к преходящему состоянию мозга в течение нескольких минут или дней после приступов, которое проявляется различной неврологической и психопатологической симптоматикой (Pottkämper, J. et.al., 2020). Кроме того, психические расстройства могут также появляться при подавлении ( полном или неполном) приступов и нормализации биоэлектрической активности мозга ( спорные концепции" принудительной нормализации" и "альтернативного психоза"). 

История

Почему эпилепсия считается одним из первых заболеваний мозга описанных в истории медицины?

Эпилепсия - одно из первых заболеваний мозга, которые были описаны в мировой литературе.  В частности, о ней упоминалось в рукописях древнего Вавилона более 3000 лет назад.  

Какая этимология слова "эпилепсия"?

В 400 г. до н . э. Гиппократ предположил, что эпилепсия является заболеванием мозга. Греческий глагол  "эпилепсия" происходит от греческого слова epilam-banein , что означает  «быть схваченным», что подразумевает "опыт захвата существом, которое находится за пределами понимания человека" (Patel, P., & Moshé, S. L., 2020). 

Как объяснили причины эпилепсии в Средние века? 

В Средние века полагали, что "злые духи" или "лунное проклятие" были ответственны за возникновение эпилепсии, но работы британского невролога

Кто из неврологов стоял у истоков исследования эпилепсии?

 Джона Хьюлингса Джексона (1835–1911), Алексея Кожевникова ( 1836-1902),  введение в клиническую практику Гансом Бергером (1873-1941) электроэнцефалографии легли в основу современных концепций эпилепсии как расстройства мозга, вызванного повторяющимися, патологическими, чрезмерными или синхронизированными электрическими разрядами.  

Почему эпилепсия считается одним из первых заболеваний мозга описанных в истории медицины?

Слово "эпилепсия" происходит от греческого слова epilam-banein , что означает нападение или захват. Эпилепсия - одно из первых заболеваний мозга, которые были описаны в мировой литературе.  В частности, о ней упоминалось в рукописях древнего Вавилона более 3000 лет назад.  В 400 г. до н . э. Гиппократ предположил, что эпилепсия является заболеванием мозга. 

Эпидемиология эпилепсии

Как часто в анамнезе взрослых людей можно выявить судорожные припадки? 

Наличие одного приступа не обязательно означает, что у человека имеет место эпилепсия. Примерно 10%  взрослых в анамнезе выявляются судороги в течение жизни. Приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. 

Какая распространенность эпилепсии и как она зависит от демографических факторов?

Эпилепсия -  одно из самых распространенных психоневрологических заболеваний, которым страдают около 50 миллионов человек во всем мире (примерно 1% населения в развитых странах). Ежегодная заболеваемость эпилепсией оценивается в 50 на 100 000 с распространенностью от 5 до 10 на 1000. Каждый год диагностируется 200 000 новых случаев эпилепсии и поражается 45 000 детей младше 15 лет.   Самая высокая заболеваемость наблюдается среди детей моложе двух лет и старше 65 лет.  Миллионы людей, живущих с эпилепсией , сталкиваются с проблемами поиска качественной, скоординированной медицинской помощи; преодоление дезинформации и стигмы эпилепсии. Эпилепсия является третьим наиболее распространенным неврологическим заболеванием, причем, почти 10% людей имеют припадки в течение жизни. Распространенность эпилепсии составляет 6,4 случая на 1000 человек, а годовая заболеваемость — 67,8/100 000 человеко-лет.  Распространенность выше у мужчин, чем у женщин, хотя в большинстве исследований разница минимальна. Что касается лет жизни с поправкой на инвалидность, глобальное бремя эпилепсии больше, чем бремя болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и рассеянного склероза вместе взятых.  Около 1% населения страдает эпилепсией,  . Приблизительно 75% эпилепсии начинается в детстве, что отражает повышенную восприимчивость развивающегося мозга к судорогам.

Стигма эпилепсии

  Миллионы людей, живущих с эпилепсией , сталкиваются с проблемами поиска качественной, скоординированной медицинской помощи; преодоление дезинформации и стигмы эпилепсии. Приступы, характерные для эпилепсии, непредсказуемы и пугают. Они могут мешать учебе и работе и ограничивать способность человека управлять автомобилем или выполнять другие повседневные дела. .

Смертность при эпилепсии

Вероятность внезапной и неожиданной смерти у людей с эпилепсией в 20 раз выше, чем у людей в целом; Уровень заболеваемости внезапной неожиданной смертью при эпилепсии (SUDEP) колеблется от 0,9 до 2,3 на 1000 человеко-лет в общей популяции с эпилепсией до 1,1-5,9 на 1000 человеко-лет у людей с хронической рефрактерной эпилепсией.  Мужчины немного более подвержены риску, чем женщины, а афро-американское и социально незащищенное население страдает с большей частотой, чем белые обеспеченные люди. 

Этиология эпилепсии

Какие причины эпилепсии?

В 70% новых случаев эпилепсии ее причина не очевидна. Этиология судорог и синдромов эпилепсии была повторно введена в классификацию типов судорог и эпилептических синдромов ILAE 2017 года, включив в нее «генетические», «структурные», «метаболические», «инфекционные», «иммунные» и «неизвестные».  Ранее ILAE использовала следующие категории для классификации этиологии эпилепсии:  «первичный» или «идиопатический» вариант , при котором не может быть идентифицирована никакая основная причина, кроме возможной "наследственной тенденции"; «вторичный» или «симптоматический» вариант , при котором симптомы предположительно являются результатом известного расстройства центральной нервной системы; криптогенный вариант , при котором симптомы считаются вторичными, хотя причина не установлена. 

Какую роль играет генетика в этиологии эпилепсии? 

 Большинство генетических причин эпилепсии обусловлены мутациями в генах, кодирующих ионные каналы, что приводит к измененной нейронной функции в центральной нервной системе. Они также могут влиять на метаболические функции, и эти же самые мутации, скорее всего, влияют на функцию вегетативной нервной системы. 

Можно ли выделять в отдельное заболевание аутоиммунную эпилепсию? 

Связь между эпилепсией и воспалением клеток мозга при таких синдромах, как энцефалит Расмуссена, обсуждалась на протяжении десятилетий. Кроме того, в 60-х годах были описаны первые случаи паранеопластического лимбического энцефалита, ассоциированного с эпилепсией. В последнее время роль аутоиммунных процессов при эпилепсии была подчеркнута многочисленными исследованиями . Кроме того, в последней классификации эпилепсии 2017 года Международная противо-эпилептическая лига (ILAE) признала аутоиммунную эпилепсию отдельным заболеванием.  В настоящее время в более чем 40% случаев эпилепсии выявлены этиологические , специфические причины судорожного синдрома.

Механизмы судорожных припадков при эпилепсии

Какие нейроны окружают эпилептический фокус?

Эпилептологи идентифицировали два типа нейронов , окружающих эпилептический  фокус: нейроны первой  группы, являются высокоэпилептонными и постоянно участвуют в нейронных кластерах. Этот класс нейронов показывает отсутствие затухания разрядов нейронной активности во время состояния операнта (повышенное внимание). Окружающими их нейронами являются нейроны второй группы, которые содержат как эпилептогенные, так и неэпилептогенные нейроны. Интересно, что оперантное обусловлевание может уменьшить разряд одной клетки в нейронах 2-й группы.

Воспаление клеток мозга играет важную роль в патогенезе и прогрессирующем течении эпилепсии 

Какие процессы лежат в основе воспаления тканей мозга при эпилепсии?

 Активация микроглии и астроцитов запускает высвобождение медиаторов воспаления, включая цитокины и хемокины. Инициация механизмов ("путей" )  воспаления способствует  повреждению барьера между кровью и мозгом и изменяет врожденный и адаптивный иммунный ответ в центральной нервной системе и на периферии. Эти  процессы воспаления часто возникают и длятся на протяжении всего развития эпилепсии, что способствует ее тяжести и прогрессирующему течению, причем, рецидивы усиливают процессы воспаления. Модуляция механизмов, лежащих в основе  воспаления можно считать потенциальной мишенью при лечении эпилепсии. Это повышает интерес к разработке препаратов, воздействующих на патологические воспалительные пути характерные для отдельных эпилептических синдромов. Идентификация маркеров патологического воспаления может помочь определить пациентов, которые нуждается в лечении воспаления , и определить лучшее время для лечения конкретными противовоспалительными препаратами того или иного больного эпилепсией. 

Можно ли использовать данные гистологии тканей мозга, полученные после хирургического лечения эпилепсии для выделения маркеров воспаления?

Нейропатологические наблюдения ткани головного мозга после хирургического лечения эпилепсии являются золотым стандартом для выделения биологических маркеров, но эти образцы обычно недоступны. Маркеры спинномозговой жидкости несомненно полезны, но они могут быть получены при люмбальной пункции, которая является инвазивной процедурой. 

Биологические маркеры тканей мозга и крови

Инфильтрация в ткани мозга каких клеток крови способствует рецидивам эпилепсии?

  Распределение подмножества иммунных клеток и воспалительные молекулы в периферической крови являются кандидатами в маркеры, которые можно количественно измерить и использовать для оценки прогрессирующего воспаления головного мозга или реакции на терапию. Экспериментальные исследования эпилептического статуса продемонстрировали патогенную роль инфильтрации в ткани мозга моноцитов (инфильтрация моноцитами может способствовать повторению эпилептических припадков) и лимфоцитов, что можно  наблюдать на примере  хирургического лечения эпилепсии с различной этиологией. Так, в резецированных тканях головного мозга детей с эпилепсией Xu et al. наблюдали значительную инфильтрацию головного мозга Т-лимфоцитами периферического происхождения. 

Изменения каких лимфоцитов в крови говорит о процессах воспаления клеток мозга?

Уменьшение количества CD4 + T-клеток и увеличение количества NK-клеток были выражены после приступа при мезиальной височной эпилепсии со склерозом гиппокампа. Сигнатуры иммунных клеток могут сохранять изменения, и иммунная сигнатура височной эпилепсии, по-видимому, проявляется на ранних стадиях заболевания.

Усиленная синхронизация электрических разрядов 

Какие механизмы судорожных припадков при эпилепсии? 

Эпилептические припадки вызываются патологическим, чрезмерным и гиперсинхронным электрическим разрядом нейронов в головном мозге ( патологический вариант синхронных разрядов нейронов в обширных сетях по всему мозгу приводит к потере сознания). Существует много видов эпилептических припадков, каждый проявляется  характерными изменениями поведения и электрофизиологическими нарушениями, которые обычно можно обнаружить на электроэнцефалограмме . Судороги могут быть обусловлены изменениями в коре или в подкорковых структурах.

Чем обусловлена потеря сознания при эпилепсии и почему возникают тонико-клонических припадки?

Судорожные расстройства, такие как абсанс (малая эпилепсия) и тонико-клоническая (большая эпилепсия) , включают патологический паттерн синхронных разрядов нейронов в обширных сетях по всему мозгу, что приводит к потере сознания. 

Классификация эпилепсии

История классификаций эпилепсии

Как классифицировали эпилепсию в 80-х годах прошлого века и в последнее десятилетие ? 

     Эпилепсия может быть вызвана множеством факторов, включая перинатальную аноксию, врожденные пороки развития мозга, генетические нарушения, инфекционные заболевания, метаболические нарушения, цереброваскулярные заболевания, черепно-мозговые травмы, новообразования, токсины и дегенеративные нервные заболевания. Судороги также могут быть вызваны лишением сна, плохим питанием, обезвоживанием, световой и другими формами стимуляции, стрессом, употреблением алкоголя или наркотиков или отменой.   В 1981 году Международная лига борьбы с эпилепсией (ILAE) опубликовала модифицированную версию Международной классификации эпилептических припадков (ICES). Несмотря на то, что причина примерно у одной трети всех случаев эпилепсии неизвестна, ряд генетических открытий и усовершенствованных методов визуализации мозга и нейрофизиологического тестирования значительно расширили наше понимание патогенеза, диагностики и лечения эпилепсии и внесли свой вклад в продолжающуюся дискуссию в ILAE относительно разработки новой системы классификации приступов, которая заменила систему 1981 года  клинической классификации и классификация электро-клинических синдромов эпилепсии 1989 года

Какие основные типы припадков выделили при эпилепсии в 2010 году?

 Выделяли три основных типа припадков: парциальные, генерализованные и "неклассифицированные".  Последняя классификация эпилептических припадков синдромов эпилепсии ILAE, опубликованная в 2010 году, пересматривает прошлые классификации с использованием терминологии и концепций, подходящих для современной эпохи. Эпилептические припадки здесь делятся на три категории: генерализованные, очаговые (ранее называвшиеся частичными) и "эпилептические спазмы".

Как классифицировали эпилепсию в 2017 году?

В 2017 году Международная лига по борьбе с эпилепсией опубликовала новую классификацию типов припадков и эпилептического синдрома. Эта классификация имеет значение для точной классификации типа припадков пациента и назначения подходящего лечения. В соответствии с этой классификацией эпилептические припадки подразделяются на «фокальные», «генерализованные» и «неизвестные», а эпилепсия — на «фокальную», «генерализованную», «комбинированную генерализованную и фокальную» и «неизвестную». 

Приступы с фокальным началом

Что понимается под термином "фокальная эпилепсия"?

При фокальной эпилепсией мы чаще всего встречаемся простыми и комплексными парциальными судорогами , вторично генерализованным фокальным  эпилептическим статусом.  Фокальные или частичные приступы возникают в одной области мозга. Они могут включать нарушение сознания (сложные очаговые припадки) или нет (простые очаговые припадки). Фокальные припадки не являются судорожными, если они не распространяются («вторично генерализируются») на другую сторону мозга и не трансформируются в тонико-клонический припадок.

Как классифицируют приступы с фокальным началом?

Приступы с фокальным началом могут быть далее описаны как "фокальные приступы с осознанием" (ранее называвшиеся простыми парциальными), нарушением сознания (сложные парциальные) или от фокальных до двусторонних (вторично-генерализованных) тонико-клонических припадков. Простые парциальные припадки имеют моторные, сенсорные, вегетативные или психопатологические симптомы без явного изменения сознания. Эти припадки могут также проявляться в виде изменений в соматических ощущениях (например, парестезии или покалывание), зрении, равновесии, обонятельных изменениях,  вегетативной функции и органах слуха. В настоящее время парциальные припадки делятся на: простой парциальный (с моторными, сенсорными, вегетативными или психопатологическими симптомами; при этом сознание не нарушено; сложное парциальное нарушение сознания; парциальные припадки, переходящие во вторичные генерализованные припадки. Сложные парциальные припадки характеризуются очаговой судорожной активностью, сопровождаемой кратковременным нарушением способности пациента поддерживать нормальный контакт с окружающей средой.  

Первично генерализованные приступы

Как классифицируются первично генерализованные припадки?

Первично генерализованные припадки делят на : абсансы (petit mal), моторные (миоклонические, клонические, тонические), тонико-клонические (ранее идиопатические), атонические. Парциальные  припадки могут распространяться на оба полушария головного мозга и могут вызывать генерализованные припадки, обычно тонико-клонического типа. Вторичная генерализация часто наблюдается после простых парциальных  припадков, особенно с фокусом в лобной доле. Генерализованные припадки являются отражением изменения в обоих полушариях головного мозга.  Как генерализованные, так и фокальные приступы могут включать изменения дыхательной или вегетативной системы, вокализации, движения, когнитивной сферы, ощущений или сознания. Постиктальные (пост-судорожные) симптомы могут включать спутанность сознания, усталость, головную боль, преходящую очаговую слабость (паралич Тодда), трудности с общением, мышечные боли, изменения памяти или другие симптомы со стороны мозга. 

У какого процента больных эпилепсией эпилепсия начинается с генерализованных припадков? 

 50%  людей с недавно диагностированной эпилепсией имеют приступы генерализованного типа на начальном этапе заболевания, которые чаще встречаются у детей младше 10 лет. После этого более 50% всех вновь выявленных  пациентов с эпилепсией имеют парциальные приступы.

Как дифференцируют приступы с фокальным началом от генерализованных припадков? 

 "Парциальные  (очаговые) припадки" ограничены отдельными участками коры головного мозга; при этом обычно задействована только определенная область тела, по крайней мере, в начале припадка. . Очаговые припадки возникают в нейронных сетях, ограниченных частью одного полушария головного мозга, напротив, генерализованные припадки начинаются в двусторонних распределенных нейронных сетях. Здесь отмечаются диффузные изменения в разных областях мозга, причем,  приступ может начаться в очаге, а затем генерализоваться.  Используя подробный анамнез, результаты электроэнцефалограммы и вспомогательную информацию, врач часто может классифицировать тип приступа / эпилепсии, после чего составляется соответствующая диагностическая оценка и план лечения.

Неклассифицируемые судороги

К какой группе эпилепсии относят неонатальные судороги?

К неклассифицированным судорогам относят: неонатальные судороги и инфантильные спазмы

Ювенильная миоклоническая эпилепсия

В чем особенности ювенильной миоклонической эпилепсии? 

Ювенильная миоклоническая эпилепсия проявляется генерализованным эпилептическим расстройством неизвестной этиологии, возникающим в раннем подростковом возрасте. Обычно она характеризуется двусторонними миоклоническими судорогами, которые могут быть единичными или повторяющимися. Сознание здесь не нарушено, если миоклонус не является особенно тяжелым. Кроме того, у многих пациентов наблюдаются генерализованные тонико-клонические судороги, и до трети пациентов не  имеют судорог. 

Синдром Ленокс-Гасто 

Какие признаки "синдрома Леннокс-Гасто"? 

Синдром Леннокса-Гасто связан с заболеванием центральной нервной системы. Это тяжелая форма эпилепсии у детей, когда приступы обычно начинаются до четырехлетнего возраста. Могут быть периоды частых припадков, смешанные с короткими, относительно свободными от судорог периодами. Этот синдром характеризуется следующей триадой: множественные типы приступов, обычно включающие генерализованные тонико-клонические, атонические и атипичные приступы абсансов;  на электроэнцефалограмме можно выявить медленные (менее 3 циклов в секунду) спайко-волновые разряды и другие аномалии; у больных отмечается нарушение когнитивной функции (в большинстве случаев)

Синдром медиальной височной доли

Как проявляется  "синдром мезиальной височной доли"? 

"Синдром мезиальной височной доли" является наиболее распространенным синдромом эпилепсии. Он проявляется сложными парциальными припадками и иллюстрирует симптоматическую, парциальную эпилепсию с отчетливыми клиническими, электрофизиологическими и патологическими особенностями.

Смешанные формы эпилепсии

Как классифицируют смешанные формы эпилепсии?

К смешанным формам эпилепсии можно отнести: генерализованные тонико - клонические судороги, клонические , тонические , атонические судороги, абсансы, эпилептический статус ( включая статус абсанса).

Генерализованная эпилепсия 

Генерализованные тонико-клонические припадки (ранее большие) являются основным типом припадков приблизительно у 20% всех лиц с эпилепсией. Они также являются наиболее распространенным типом приступов, возникающих  в результате метаболических нарушений и поэтому часто встречаются при многих патологических процессах. Атонические припадки характеризуются внезапной потерей постурального мышечного тонуса, продолжающейся от 1 до 2 секунд. Сознание ненадолго нарушено, но обычно нет постикктальной дезориентировки. Генерализованные судороги поражают оба полушария головного мозга и не связаны с преиктальными симптомами. Сознание может быть нарушено на короткое время, как при абсансных припадках (короткие периоды пристального взгляда, сопровождающиеся потерей сознания), или на более длительные периоды, как при тонико-клонических (судорожных) припадках. Обычно генерализованные припадки носят судорожный характер, хотя некоторые из них (например, абсансы и атонические припадки, при которых человек теряет мышечный тонус) - нет.  

Миоклонус

Что понимается под термином "миоклонус"? 

В рамках генерализованной эпилепсии выделяют миоклонический и фотосенситивный судорожный синдром. Миоклонус - может охватывать одну часть тела или весь организм. Миоклонические припадки состоят из внезапных, коротких («молниеносных») движений, которые не связаны с какими-либо очевидными нарушениями сознания. Эти короткие непроизвольные сокращения мышц могут поражать одну или несколько мышц; следовательно, миоклонические припадки могут быть генерализованными или очаговыми. 

Атонические припадки

Какими симптомами проявляются атонические припадки?

Атонические припадки связаны с потерей тонуса тела, что часто приводит к падению и травмам головы.

Абсанс

Что понимается под термином "абсанс"?

     "Абсансы" - это форма генерализованной эпилепсии , характеризующаяся ритмическими «спайк-волновыми» разрядами частотой 3–4 Гц на электроэнцефалограмме, вызванные нарушением взаимосвязей коры и зрительного бугра (Blumenfeld H, McCormick DA. 2002). Абсансы  (petit mal) характеризуются внезапными кратковременными  нарушениями сознания без потери постурального контроля. Эти события связаны с короткими 5–10-секундными эпизодами отсутствия реакции (сознания), которые оказывают влияние на внимания как во время событий, так и между ними. Приступ обычно длится всего несколько секунд;сознание возвращается так же внезапно, как оно было утрачено, и нет постикктального измененного состояния сознания. И наоборот, генерализованные тонико-клонические припадки характеризуются быстрыми возбуждающими разрядами, синхронно поражающими нейронные сети во многих областях мозга, вызывающими потерю сознания на несколько минут и аномальную судорожную активность широко распространенных групп мышц (Zifkin B., Dravet C.., 2007).  

В каких структурах мозга находится фокус эпилептиформной активности при абсансе?

    Поскольку височная доля является наиболее частым местом происхождения фокальных эпилептических разрядов, предполагается, что она является наиболее эпилептогенной областью мозга ( Engel J.,et al., 2007 ). 

Эпилептический статус

Что такое "эпилептический статус"? 

Когда у человека наблюдается длительный генерализованный тонико-клонический приступ или по крайней мере два последовательных приступа без полного возвратА к исходному уровню, это состояние называется судорожным "эпилептическим статусом" и считается показанием к неотложной медицинской помощи. Приступы, которые длятся пять минут или дольше, обычно не проходят спонтанно.  Все типы эпилептических припадков могут перерасти в длительные эпизоды эпилептического статуса. Выделяют и несудорожный вариант этого статуса, который может быть более незаметным по внешнему виду. Он включает как фокальные, так и абсансные приступы. Этиология, возраст, степень нарушения сознания при поступлении, тяжесть основного заболевания и продолжительность эпилептического статуса определены как важные прогностические факторы. Электроэнцефалография может помочь с диагностикой и определить наиболее подходящие медицинские меропориятия. С помощью быстрого лечения можно предотвратить повреждение нейронов, системные осложнения и смерть от эпилептического статуса. У детей последний обычно вызывается такими патологическими состояниями, как лихорадка, инфекция, травма головы или опухоли головного мозга. У взрослых эпилептический статус обычно вызывается острым или ранее перенесенным инсультом, внутричерепным кровоизлиянием, метаболическими нарушениями (такими как гипонатриемия), токсичностью наркотиков или алкоголя или  хроническими процессами (опухоли головного мозга или алкоголизм). У детей и взрослых, получающих лечение эпилепсии, эпилептический статус может также возникать, если сывороточные уровни противоэпилептических препаратов падают слишком низко. Смертность от эпилептического статуса составляет около 20%, но может достигать 40% при наличии определенных сопутствующих заболеваний. 

Психические расстройства при эпилепсии

Какими психическими расстройствами чаще всего проявляется эпилепсия? 

Традиционно к психических расстройствам при эпилепсии относят: когнитивные нарушения (встречаются наиболее часто), симптомы психоза , расстройства тревожного и депрессивного спектров и "эпилептоидные изменения личности".  

Как психические расстройства детского возраста связаны с эпилепсией? 

Уровень сочетания аутизма с эпилепсией особенно высок в специализированных центрах - 32% , а в популяционной статистике - 8,1% (Rai, D., et.al., 2012). Синдром дефицита внимания и повышенной активности показал более широкий диапазон - 28–70% с отношением шансов 2,7 (Nickels, K.et.al., 2016). С другой стороны, эпилепсия сосуществует у 13–38% пациентов с расстройствами аутистического спектра, причем, у 22% наблюдаются отклонения от нормы электроэнцефалограммы без приступов (Canitano, R.,et.al., 2005). 

Насколько часто встречаются психические расстройства при эпилепсии?

 Распространенность психических расстройств в течение жизни среди больных эпилепсией составляет, как минимум  35% (Williams, J.,et.al., 2007) или с отношением шансов в 2–5 раз выше, чем у людей без эпилепсии (Mula, M., et.al., 2021). С другой стороны, на основе известно, что психопатологические симптомы также влияют на эпилептические приступы. Например, симптомы депрессии и тревоги иногда предшествуют началу эпилепсии, а депрессия ухудшает прогноз последней после фармакотерапии или хирургического лечения. Еще одним хрестоматийным примером, может быть лечение биополярного аффективного расстройства или шизофренией электросудорожной терапии. 

Почему психиатры неохотно лечат больных эпилепсией? 

Тревога и депрессия при эпилепсии распространены, часто просматриваются и плохо лечатся. Обычно  эпилептологи самостоятельно подходят к диагностики и лечению тревоги и/или депрессии, без направления к психиатрам и назначая антидепрессанты. Напротив, психиатры полагают, что психические расстройства при эпилепсии, определяются основным заболевание и поэтому должны лечиться неврологом, точнее , эпилептологом. 

 Какие факторы затрудняют обращение больных эпилепсией к психиатру? 

Плохой доступ к психиатрической помощи и недостаточная информированность больных  может частично объяснить их негативное отношение к консультациям психиатра или лечению у психотерапевта. Кроме того, больные эпилепсией ценят скорость лечения депрессии больше, чем способ ее терапии , тем более , что в психиатрии она, как правило, носит затяжной характер. Стигма, связанная с психическим здоровьем или беспокойство по поводу потенциального диагноза, также могут способствовать редкому обращению к психиатру. 

В каких случаях эпилептологи должны направлять своих пациентов к психиатру? 

Эпилептологи отдают небольшое предпочтение назначениям препаратов по сравнению с направлением к психиатру для лечения депрессии (56% против 52%), в то время как направление к психиатру предпочтительнее прямого назначения при тревоге (61% против 34%) (Bermeo-Ovalle A., 2016). 

Нарушения развития нервной системы как причина эпилепсии

Какие наследственные синдромы могут сопровождаться проявлениями эпилепсии? 

Некоторые наследственные болезни, в частности туберозный склероз или синдром ломкой Х-хромосомы с большей вероятностью связаны с эпилепсией и расстройствами аутистического спектра и также с большей вероятностью сопровождаются умственной отсталостью. 

Почему эпилепсию нередко связывают с нарушением развития нервной системы? 

Вероятно,  различные факторы, такие как гены, структура мозга, метаболизм, иммунитет и трансмиттеры нервной системы, тесно связаны с взаимосвязью между эпилепсией и нарушениями развития нервной системы, а также предполагается участие аномалий в функционировании интернейронов и балансе между возбуждающими и тормозными системами мозга. 

Изменения личности больных эпилепсией

Почему больные эпилепсией отличаются религиозностью?

Религиозность у больных эпилепсией были замечены психиатрами России, Германии, Франции в XIX веке. Учеными было отмечено, что повышенная религиозность  наблюдалась у больных с височно-лобной  эпилепсией, а также  страдающих экстра-темпоральной (очаг активности в не теменных областях головного мозга) и генерализованной эпилепсией. Приступы религиозного экстаза, сопровождались видениями: рая, ада, ангелов, бога при наличии эпилептиформных комплексов в височно-лобных областях мозга (Saver, Rabin, 1997). Периоды «религиозности» обычно возникали после судорожного припадка. Также больные отличались склонностью к философствованию, вязкостью мышления, различными зависимостями и графоманией. Это сочетание симптомов было выделено в особый клинический синдром, названный по имени ученых впервые открывших его -  синдром Gestaut- Geschwind. Этот синдром связан с вспышками активности в височно-лобных отделах головного мозга. И височно-лобная эпилепсия связана с определенным поведением, которое длилось на протяжении нескольких лет, и могло быть оценено по шкале Bear-Fedio. По данным врачей и ученых повышенной религиозностью отличаются замужние женщины старшего возраста со средним или высшим образованием и довольно таки неплохим социальным статусом. У больных эпилепсией, склонность к религиозности не носит характер основной деятельности, а религия не была главным смыслом жизни. В Европе такие пациенты чаще всего входили в секту адвентистов седьмого дня. Пациенты с такими формами эпилепсии сообщали врачам о мистическом опыте, переживаниях связанных со страхом смерти, которые с трудом передавались словами.

Какие особенности личности нередко выявляются у больных эпилепсией?

Для больных эпилепсией характерна вязкость и замедленность мышления, застревания на аффективных переживаниях и деталях, обидчивость, ранимость, взрывчатость , импульсивность. 

Когнитивные нарушения при эпилепсии

У какого контингента больных эпилепсией может иметь место транзиторная эпилептическая амнезия?

Транзиторная эпилептическая амнезия обычно встречается у мужчин старше 65 лет, при этом у пациентов наблюдается антероградная и/или ретроградная амнезия в основном при пробуждении, а амнестические симптомы обычно возвращаются к норме в течение часа (Butler, C.et.al., 2007). Противосудорожные препараты обычно хорошо лечат и устраняют эпизоды амнезии у большинства пациентов с преходящей эпилептической амнезией.

Какими симптомами проявляется когнитивный дефицит при эпилепсии?           

Когнитивный дефицит, имеет , как правило, умеренную выраженность и выявляется уже в детском возрасте. Он наиболее заметен при патологическом процессе в височной доле. В большинстве случаев когнитивный дефицит при эпилепсии медленно прогрессирует, что обычно связывают с плохим контролем за медикаментозной терапией и ее куммулятивным эффектом. Когнитивные нарушения при эпилепсии разнообразны и наиболее заметны при "эпилептической энцефалопатии" у детей (например, синдром Ландау-Клеффнера), более выраженных поражениях мозга при распространенных формах эпилепсии, таких как височная эпилепсия,проявляясь  специфическим дефицитом памяти ("транзиторная эпилептическая амнезия", и эпилепсия, связанная с деменцией и нейродегенеративными заболеваниями). 

как часто встречаются когнитивные нарушения у больных с височной эпилепсией пожилого возраста?

Стоит отметить, что приблизительно 60% пожилых пациентов с височной эпилепсией и значительной  продолжительностью заболевания соответствуют критериям легкого когнитивного нарушения. У таких больных  часто наблюдается более легкая потеря памяти и более выраженное нарушение речи (Reyes, A., et.al., 2021). При этом, картина медиальной височной атрофии была схожей у пожилых пациентов с височной эпилепсией и у пациентов с амнестическим легких когнитивным нарушением. Когнитивная дисфункция при других синдромах эпилепсии, например, снижение функции лобной доли при ювенильной миоклонической эпилепсии, регистрируется реже (Piazzini, A.,et.al., 2008). 

Чем характеризуются "феномен ускоренного забывания" и "автобиографическая амнезия" при эпилепсии? 

Ускоренное долгосрочное забывание, при котором воспоминания не могут быть сохранены более чем через несколько дней, и "автобиографическая амнезия", при которой воспоминания о важных жизненных событиях исчезают, также предположительно связаны с эпилептической амнезией. "Автобиографическая амнезия" - явление, при котором человек теряет воспоминания о важных событиях жизни, которые должны быть незабываемыми, например, о свадьбах или рождении детей. Считается, что эти нарушения памяти являются эпилептическими или специфичными для эпилепсии, но подробные нейробиологические механизмы остаются невыясненными. Представляет интерес , так называемый, "феномен ускоренного забывания", представляющий собой антероградную амнезию, при которой консолидация памяти подавляется, и память сохраняется до часа и не показывает отклонений в обычных тестах на память, но забывается через несколько недель (Mameniškienė, R.,et.al., 2022). 

Какими когнитивными нарушениями сопровождается медиальная височная эпилепсия и какая их зависимость от доминантного полушария? 

Исследователями больных  с медиальной височной эпилепсией, у которых эпилептогенный фокус находился в гиппокампе или соседних структурах, была предложена так называемая "материально-специфическая теория", согласно которой у пациентов с эпилепсией, фокусирующейся на доминирующем по речи полушарии, как правило, наблюдается нарушение вербальной памяти и трудности с припоминанием, в то время как у пациентов с эпилепсией, фокусирующейся на недоминирующем полушарии, четкой закономерности не наблюдается (Willment, K. C., & Golby, A. (2013). Кроме того, что у больных с эпилепсией медиальной височной доли на стороне, отвечающей за речь, более вероятно развитие дефицита памяти после хирургической резекции для лечения приступов, особенно в сочетании с резекцией заднего гиппокампа (Sone, D., et.al., 2022).

Как связь между эпилепсией и деменцией?

Риск развития эпилепсии более чем в четыре раза выше при деменции, а распространенность последней у пациентов с эпилепсией также выше. Вероятно, эпилепсия ускоряет когнитивное снижение ,причем,  отчеты о фосфорилированном тау в хирургической невропатологии рефрактерной височной эпилепсии у пациентов старше 50 лет предполагают тесную связь между эпилепсией и деменцией (Tai, X. et.al., 2016).

Какие противоэпилептические препараты могут вызывать нарушения речи? 

Нарушение речи также возникает при приеме некоторых противосудорожных препаратов, например, таких как топирамат и зонисамид ( функциональная магнитно-резонансная томография использовалась для визуализации эффектов препаратов) (Wandschneider, B., et.al., 2017).

Дисфорическое расстройство

Что понимается под термином "дисфорическое расстройство" и насколько оно специфично для эпилепсии? 

Некоторые авторы предложили выделять "дисфорическое расстройство", характеризующееся раздражительностью, депрессией, болью, тревогой, бессонницей или эйфорией. Однако, этот психопатологический синдром неспецифичен для эпилепсии и признается не всеми исследователями (Grzegorzewska, A.et.al., 2021). 

Психозы при эпилепсии

Как часто при эпилепсии возникают психозы?

Отношение шансов появления психоза при эпилепсии в 7,8 раз выше, чем в общей популяции (Clancy, M.et.al., 2014). Психозы при эпилепсии регистрируются от 2 до 7% всех ее случаев, то есть сравнительно редко и опять чаще при поражении височной доли. Некоторые противосудорожные препараты , особенно, при их смене,  могут также спровоцировать возникновение психозов.

Какие механизмы патогенеза психоза при эпилепсии?

Среди механизмов патогенеза психоза при эпилепсии отмечают: атрофию заднего гиппокампа (Allebone, J., et.al., 2019), "аномальную функцию мозговой сети", повышенный метаболизм глюкозы (Sone, D.,уеюфдюб 2022) , и "аномальное старение мозга" ( Sone D., Kanemoto K., 2024). 

Какая симптоматика отличает потиктальный психоз?

 При постиктальном психозе последний проявляется психомоторным возбуждением, спутанностью сознания и яркой эмоциональной окраской. Такой психоз обычно появляется в течение недели после приступа и исчезает через нескольких недель, заканчиваясь бессимптомным периодом, называемым "ясным интервалом", который длится 1-2 дня после приступа. 

Чем постиктальный психоз отличается от интериктального? 

Постиктальный психоз особенно распространен среди больных височной эпилепсией и чаще возникает более чем через 10 лет после начала эпилепсии. Напротив, интериктальный психоз не обязательно присутствует при височной эпилепсии и, как правило, возникает примерно через 15 лет после начала эпилепсии. В последнем случае психопатологическая симптоматика отчасти похожа на признаки шизофрении, но негативные симптомы менее выражены (Kanner, A. et.al., 2016).

Биполярное аффективное расстройство

Какими фактами можно подтвердить связь эпилепсии с биполярным аффективным расстройством?

В литературе встречаются сообщения о о повышенном риске биполярных аффективных расстройств при эпилепсии, хотя традиционно они считаются редкими. Однако,  связь между эпилепсией и биполярными расстройствами подтверждается эффективностью таких противосудорожных средств, как вальпроат натрия, карбамазепин или ламотриджин, используемых для стабилизации симптомов настроения (Knott, S.,et.al., 2015). 

Расстройства тревожного спектра при эпилепсии

Могут ли тревога и страхи провоцировать возникновение приступов эпилепсии?

 Есть много свидетельств, что приступы эпилепсии у пациентов часто связаны с колебаниями эмоциональных, психических и физиологических состояний, встречающихся  в  повседневной жизни больных и что тревога является общим триггером приступов. И , действительно , из всех непосредственных причин судорог наиболее важными являются фобии, волнение и тревога.

Какие вегетативные реакции на стимуляцию мозга можно выявить после припадка эпилепсии?

  Почти 50 лет назад исследователи наблюдали вегетативные реакции на стимуляцию мозга у больных , перенесших эпилептический судорожный припадок  при местной анестезии. Различные кортикальные и подкорковые регионы стимуляции вызывали целый ряд вегетативных изменений, это заставляло предположить, что эпилептические очаги могут также дифференцированно влиять на вегетативную активность. Соответственно, фокальные разряды в височной  и лобной коре могут приводить к автономным нарушениям, влияющим на артериальное давление и сердечный ритм, дыхание и потливость. Исследования на животных показали, что даже минимальная эпилептогенная активность (одиночные спайки) может изменять  нейронные разряды, направляющиеся к сердечной мышце  и вызывать аритмии.  Также следует отметить, что пациенты с эпилепсией, по сравнению со здоровыми людьми, проявляют межвидовые аномалии вегетативной нервной системы (при электродермальной активности и вариабельности сердечного ритма). В частности, пациенты с эпилепсией, по сравнению со здоровыми лицами, имеют значительно более высокую амплитуду и латентность симпатической кожной реакции и демонстрируют последовательное снижение вариабельности сердечного ритма (показатель парасимпатического тонуса блждающего нерва).  Внезапная неожиданная смерть, связанная с эпилепсией (SUDEP), может быть ключевым следствием связанной с эпилепсией вегетативной дисфункции. 

      При эпилепсии и других неврологических и психических расстройствах, таких как синдром Туретта, пациенты часто сообщают о том , что эмоциональный стресс (который обычно приводит к усиленной симпатической и уменьшенной парасимпатической активности ) вызывает обострение симптомов психоневрологического расстройства. Более того, некоторые пациенты с эпилепсией способны подавлять или прекращать судороги, развивая поведенческие «контрмеры», которые зависят от сознательной  , предварительной регуляции вегетативного возбуждения. Вместе эти наблюдения подчеркивают двунаправленную связь центрального эпилептогенеза с вегетативной регуляцией, при которой судорожная активность может спровоцировать потенциально патологические вегетативные изменения. С другой стороны, состояние периферического вегетативного возбуждения также влияет на возникновение судорог.

Каким специалистам отдают предпочтения больные эпилепсии с симптомами тревоги и депрессии?

Сами пациенты редко говорят о тревоги и депрессии, но все же предпочитают (83% больных ) лечить последние у своего эпилептолога и, более того, негативно относятся к приему психотропных препаратов, включая антидепрессанты, по сравнению с традиционным лечением нейротропными лекарствами (70% больных)  ( Munger H., et.al., 2021). Соотношением предпочтений у больных эпилепсией в плане обращений к неврологу и психиатру составляет почти 5:1. В то же время, пациенты с эпилепсией стремятся более активно участвовать в обсуждении и выборе вариантов лечения и считают влияние симптомов психического расстройства (особенно побочных эффектов) более важным, чем неврологи (Ettinger A., et.al., 2014).  Помимо назначения невролога, большинство больных эпилепсией , выбирают для лечения депресии и тревоги оздоровительные мероприятия и дополнительные/альтернативные методы лечения. 

Какое влияние оказывают тревога и депрессия на течение эпилепсии ее лечение? 

Тревога и депрессия при эпилепсии являются более лучшими индикаторами плохого качества жизни, чем частота приступов (Scott A., et.al., 2017). Симптомы расстройств тревожного и депрессивного спектров связаны с повышенной смертностью, усилением судорог, ухудшением когнитивных функций, побочными эффектами лекарств и частым обращением за медицинской помощью (Caller T., et.al., 2014).

Почему эпилептологи стремятся самостоятельно лечить депрессию у больных эпилепсией?

Стоит отметить, что эпилептологи назначают при тревоги и депрессии анксиолитики и антидепрессанты , однако, не учитывают некоторые нюансы назначения этих средств, например, одно из исследований продемонстрировало эффективность сертралина при большой депрессии при активной эпилепсии, но эпилептологи сравнительно редко назначают этот антидепрессант в своей практике ( Gilliam F., et.al., 2019). 

Депрессия при эпилепсии

Какое влияние друг на друга оказывают эпилепсия и депрессия?

Известно, что больные с расстройствами депрессивного спектра подвержены более высокому риску развития эпилепсии и, что депрессия может быть признаком продромального состояния, предшествующего первому эпилептическому припадку. И, напротив, симптомы депрессии при эпилепсии могут влиять на качество жизни человека больше, чем ее припадки (Gilliam, F.,et.al., 2023), причем, депрессия считается негативным предиктором, как припадков после фармакотерапии, так и после хирургического лечения. 

Какие механизмы патогенеза депрессии при эпилепсии?

Что касается патогенеза аффективных симптомов при эпилепсии, то здесь были предложены "аномалии рецепторов" серотонина, участие "факторов воспаления тканей мозга", таких как IL-1β и IL-6, а также роль оси "гипоталаму-гипофиз - надпочечники"(Ravizza, T.,et.al., 2017). 

В чем сходство механизмов возникновения депрессии и судорожных припадков? 

Между патогенезом депрессии и эпилепсии есть определенное сходство , которое, в частности , проявляется отклонениями в сходной активности моноаминов и снижение содержания серотонина в определенных структурах головного мозга ( срединные структуры, ядра шва, таламус и цингулярная извилина )  , а также в развитии процессов атрофии в лобной и височной долях мозга,  И в том , и в другом случаях имеет место дисфункция "оси стресса" : гипоталамус - гипофиз - надпочечники ( Kanner , 2006). Депрессивная симптоматик обычно ухудшает течение не только эпилепсии, делает ее течение более резистентным по отношению к противосудорожной терапии , но и заметно снижается уровень качества жизни. Каждый психиатр знает , что депрессия нередко проявляется при эпилепсии и определенными приступами дисфории. Вообще, в спектре аффективных расстройств при эпилепсии втсречаются и краткие эпизоды эйфории , тревога, раздражительность, анергия; часто сочетающиеся с нарушениями сна и хроническими болевыми синдромами. Следует иметь ввиду , что антидепрессанты могут понизить порог возникновения судорожного синдрома., однако, подобный эффект , по моему мнению, здесь часто преувеличен

Есть ли смысл лечить депрессию при эпилепсии антидепрессантами? 

С точки зрения лечения, только одно небольшое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование антидепрессантов для лечения депрессии среди пациентов с эпилепсией не сообщило об их превосходстве над плацебо (Maguire, M., et.al., 2021). 

Какие противосудорожные препараты усиливают или ослабляют проявления депрессии?

 Некоторые противоэпилептические препараты могут влиять на настроение и поведение, а другие мешают действию антидепрессантов. Например, вальпроевая кислота (Депакин и другие), карбамазепин (Тегретол и другие), окскарбазепин (Трилептал, Oxtellar XR) и ламотриджин (Ламиктал), которые обладают свойствами стабилизации настроения, могут положительно влиять на настроение, тогда как леветирацетам (Кеппра), Топирамат (Topamax и другие) или зонисамид (Zonegran) могут вызывать или усугублять депрессию, и пациенты, принимающие антиэпилептические препараты, индуцирующие цитохром P450, такие как карбамазепин, фенобарбитал или фенитоин (Dilantin, Phenytek), могут не получить оптимального эффекта от антидепрессанта. 

Нейропсихиатрия - специальность, которая объединяет психиатрию, неврологию, нейропсихологию и нейробиологию

К психических расстройствам при эпилепсии чаще всего относят: когнитивные нарушения, симптомы психоза , расстройства тревожного и депрессивного спектров и эпилептоидные изменения личности.  

Постиктальный психоз распространен при височной эпилепсией, возникает через 10 лет ; интериктальный психоз - через 15 лет после начала эпилепсии и отчасти напоминает шизофрению

 Распространенность психических расстройств среди больных эпилепсией составляет не менее 35%

Депресию при эпилепсии нет смысла лечить антидепрессантами

Такие противоэпилептические препараты как зонисамид и топирамат могут вызвать нарушения речи 

Исследования при эпилепсии

Какие исследования обычно назначаются больных эпилепсией?

После консультации невролога дальнейшая оценка эпилепсии должна  включать нейрофизиологическую, нейропсихологическую и психиатрическую оценку состояния больного, а также проведение структурной и функциональной визуализации мозга, с помощью магнитно-резонансной томографии и других методов визуализации. Способствуют диагностики эпилепсии и выявлению ее причин помимо клинических и инструментальных также лабораторные методы исследования.

Видео-мониторинг электроэнцефалографии

Кроме того, видео-мониторинг электроэнцефалографии может использоваться для определения типа эпилепсии, исследования неудач лечения и оценки пациентов, перенесших операцию по поводу эпилепсии. Видео мониторинг электроэнцефалограммы позволяет врачам сравнивать клинические события и результаты электрографии, хотя может потребоваться госпитализация, в зависимости от продолжительности необходимого мониторинга и важности получения режима сна. 

Магнитно-резонансная томография

После фокального припадка или ненормального неврологического обследования можно провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга для оценки головного мозга на предмет анатомических аномалий. Другие возможные тесты, используемые для оценки пациентов, перенесших операцию по поводу эпилепсии, включают: межприступную позитронно-эмиссионную томографии или однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, выполняемую в начале припадка для оценки функции мозга; магнитоэнцефалографию, функциональную МРТ или и то, и другое для визуализации активности мозга; внутрикаротидный натрий-амобарбитальный тест (тест Вада) для определения церебрального доминирования , речи и памяти. Магнитно-резонансная томография головного мозга также предоставляет ценную информацию о дифференциальной диагностике впервые возникшей эпилепсии, такой как опухоли головного мозга, абсцесс головного мозга, нейросаркоидоз и другими воспалительными и инфекционными заболеваниями .

Лечение эпилепсии

Основные принципы лечения эпилепсии

Какие основные принципы лечения эпилепсии?

 Общего мнения о том, когда следует начинать лечение после «первого припадка», нет, но исследования  у взрослых и детей показали, что раннее начало лечения снижает частоту рецидивов в течение как минимум 2 лет после первого припадка.  Противосудорожные препараты  часто принимают перорально в течение длительного периода времени, чтобы предотвратить повторение приступа. В настоящее время, выбор лекарства зависит от типа припадков, которые демонстрирует пациент, или от синдромальной классификации пациента. При разработке терапевтической стратегии предпочтительно использование одного препарата (монотерапия) из-за меньшего количества побочных эффектов. Монотерапия ( одним препаратом) являются подходящей терапией первой линии для типа припадков пациента и обычно начинаются до того, как будут опробованы комбинации препаратов. Пациенты, у которых не достигается контроль над судорогами после адекватных испытаний с двумя или более подходящими препаратами, считаются лекарственно-устойчивыми. 

Стоит ли подбирать противосудорожный препарат в зависимости от типа припадков или состояния нервной системы больного эпилепсией?

     За последние три десятилетия в клиническую практику были внедрены 20 противосудорожных препаратов  нового (второго и третьего) поколения с уникальными механизмами действия и фармакологическимми кинетическими профилями. Это расширило терапевтический арсенал эпилепсии и возможности выбора препарата в соответствии с индивидуальными характеристиками пациента. В последние годы исследования были сосредоточены на выборы противосудорожных лекарств для различных типов припадков. 

Какая тактика врача при консультации пациента после первого судорожного припадка? 

Первый приступ часто сначала оценивается и лечится лечащим врачом. Если человек с эпилепсией прошел ненормальное неврологическое обследование или фокальную эпилепсию или не реагирует на первое назначенное лекарство против эпилепсии, то необходимо направление к неврологу или в центр эпилепсии для дальнейшего обследования. 

Как лечили эпилепсию в первом десятилетии XXI века?

     В первом десятилетии  ХХI века монотерапия вальпроатом и карбамазепином была распространенной стратегией лечения , тогда как ламотриджин и, в меньшей степени, леветирацетам, топирамат и окскарбазепин назначались преимущественно в качестве препаратов второй линии. Вальпроат был препаратом первого выбора при идиопатической генерализованной эпилепсии, а карбамазепин - при фокальной эпилепсии. Новые противоэпилептические препараты (AED) обычно рекомендовались  в качестве препаратов второго ряда. Однако в особых случаях лечения они считались препаратами первой линии, например, ламотриджин для женщин детородного возраста. Вальпроат был препаратом выбора при симптоматических миоклонических и генерализованных тонико-клонических припадках. Для начальной монотерапии сложных парциальных припадков предпочтительными были карбамазепин и окскарбазепин, а также вальпроат , как препараты первой линии. При доброкачественной детской эпилепсии с центрально-височными спайками , детской и ювенильной абсансной эпилепсии - вальпроат был лечением выбора. При последней - ламотриджин - другим вариантом первой линии (этосуксимид был другой альтернативой первой линии при детской абсансной эпилепсии). При ювенильной миоклонической эпилепсии у мужчин-подростков вальпроат  является лечением выбора, а ламотриджин - другим вариантом терапии первой линии; При ювенильной миоклонической эпилепсии у девочек-подростков ламотриджин - препарат выбора, а вальпроат - другим вариантом лечения первой линии. В качестве начальной терапии неонатального эпилептического статуса предпочтительной была терапия фенобарбиталом для внутривенного введения. В качестве начальной терапии всех типов педиатрического эпилептического статуса препаратом выбора был диазепам внутривенно. При генерализованном тонико-клоническом эпилептическом статусе ректальный диазепам и лоразепам внутривенно также были предпочтительными препаратами; при сложном парциальном эпилептическом статусе другим препаратом первой линии - лоразепам внутривенно.

Какой процент больных эпилепсией плохо отвечает на лечения препаратами?

Примерно у одной трети пациентов наблюдается рефрактерная эпилепсия (то есть, судороги, не контролируемые двумя или более правильно подобранными препаратами против эпилепсии или другими видами терапии) . Эпилепсия может сохраняться в течение многих лет и часто на протяжении всей жизни пациента.

Классификация противосудорожных препаратов

Как классифицируют противосудорожные препараты в исторической перспективе? 

Противосудорожные препараты классифицируют на следующие группы: «старого (первого) поколения» или «нового (второго и третьего) поколения». Препараты «старшего поколения», введенные в клиническую практику более четырех десятилетий назад, включают фенобарбитал, фенитоин, примидон, этосуксимид, вальпроат, карбамазепин, клоназепам и клобазам.  Противосудорожные препраты «второго поколения», одобренные для лечения эпилепсии с конца 1980-х годов, включают в хронологическом порядке вигабатрин, окскарбазепин, ламотриджин, габапентин, фелбамат, топирамат, тиагабин, леветирацетам и зонисамид; третьего поколения - прегабалин, фосфенитоин, лакосамид, руфинамид, эсликарбазепин, ретигабин (также известный как эзогабин), перампанел, бриварацетам, каннабидиол, стирипентол, ценобамат и фенфлурамин.  Новые противосудорожные препаратры существенно различаются по механизму действия, спектру активности, фармакокинетике и профилям побочных эффектов. 

Механизм действия противосудорожных препаратов

Какой механизм действия противосудорожных препаратов? 

Противосудорожные препараты имеют множество фармакологических профилей, которые важны при выборе и назначении этих препаратов пациентам с эпилепсией. Механизм действия является предпосылкой необходимой  при выборе препарата, при переключении или комбинировании его использовании. В некоторой степени клеточные эффекты противосудорожных препаратов связаны с типами припадков, против которых они наиболее эффективны. Улучшение понимания молекулярных эффектов существующих противосудорожных лекарств, а также разработка новых лекарств, действующих против новых мишеней, может позволить в будущем использовать более «рациональную политерапию». 

Какой роль играет дисбаланс процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе в патогенезе и выборе терапии эпилепсии?  

 Склонность к возникновению припадков возникает, когда существует дисбаланс, благоприятствующий возбуждению нейронов по сравнению с торможением. Действия противосудорожных препаратов обычно можно рассматривать в контексте торможения возбуждения или усиления торможения, или того и другого. Подавление возбуждения может быть вызвано воздействием на внутренние механизмы возбудимости в возбуждающих нейронах (например, ингибирование натриевых каналов: карбамазепин, лакозамид, ламотриджин, фенитоин и зонисамид) и кальциевых каналов (этосуксимид, габапентин, прегабалин и вальпроат) или на возбуждающие нейроны - синаптическая передача (например, антагонисты рецепторов глутамата α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (AMPA) и N-метил-D-аспартата (NMDA) (перампанел и фелбамат) и модуляторы белка 2А синаптических пузырьков (леветирацетам).  Усиление торможения обусловлено повышенной доступностью геамма -аминомасляной кислоты (например, вальпроат, тиагабин и вигабатрин), повышенной активацией ее рецепторов ; медиаторами торможения в областях коры, имеющих отношение к судорогам (например, бензодиазепины и фенобарбитал), и модуляцией потенциал-зависимых калиевых каналов типа Kv7 (например, ретигабин). Для некоторых препаратов точный механизм действия неизвестен (например, вальпроат, зонисамид и руфинамид), а некоторые имеют несколько мишеней (например, топирамат и фелбамат).

Препараты влияющие на рецепторы и трансмиттеры процессов возбуждения и торможения

Какие противосудорожные препараты выступают агонистами и антагонистами гамма - аминомасляной кислоты и глутамата? 

К агонистам рецептора гамма - аминомасляной кислоты (GABAA) относятся: фенобарбитал, бензодиазепины и, возможно, топирамат, фелбамат, ретигабин и стирипентол; ингибиторы транспортера гамма - аминомаслянной кислоты (избирательное): тиагабин; ингибиторы фермента гамма -аминомаслянной кислоты-трансаминазы (вигабатрин),  Ингибиторы рецепторов глутамата также используется для лечения эпилепсии. К противосудорожным препаратам относят и модуляторы  белка синаптических везикул 2А (леветирацетам и бриварацетам). Для лечения эпилепсии применяются и блокатор рецепторов глутамата: типа NMDA (фелбамат, топирамат и фенобарбитал); ингибиторы рецепторов глутамата AMPA-типа (перампанель). 

Ингибиторы потенциал-зависимых каналов и транспортеров

Какие препараты можно отнести потенциал- зависимых каналов натрия, калия и кальция? 

 По механизму действия выделяют: противосудорожные препараты - ингибиторы потенциал зависимых каналов натрия : фенитоин, фосфенитоин, карбамазепин, ценобамат, ламотриджин, окскарбазепин, эсликарбазепин, лакозамид и, возможно, топирамат, зонисамид, руфинамид и фенобарбитал; ингибиторы субъединицы α -2δ потенциал зависимых кальциевых каналов: габапентин и прегабалин; ингибиторы потенциал- зависимых кальциевых каналов Т-типа (этосуксимид). Препараты многопрофильного механизма действия при лечении эпилепсии: вальпроат, фелбамат, топирамат, зонисамид и каннабидиол),открывающие  KCNQ2-5 (Kv7.2–Kv7.5) потенциал зависимые каналы калия: ретигабин (эзогабин)

Эффективность лечения эпилепсии

Можно ли считать эпилепсию излечимой болезнью? 

  Несмотря на то, что эпилепсия считается «излечимой » у людей с эпилепсией, которые не принимали лекарства от эпилепсии в течение как минимум пяти лет и у которых не было припадков в течение 10 лет, нет никакой гарантии, что припадки не повторятся. Кроме того, нейрокогнитивные последствия эпилепсии, которые сильно различаются, могут сохраняться даже после исчезновения судорожной активности.До 40% пациентов с диагнозом эпилепсия нуждаются в лечении более чем одним противосудорожным препаратом, а пациентам с рефрактерными припадками может потребоваться одновременный прием трех или более препаратов

Значение нейропептидов в лечении эпилепсии

Какие нейропептиды способствуют лечению эпилепсии? 

Нейропептиды могут способствовать такому дисбалансу, модулируя действие классических возбуждающих и ингибирующих нейротрансмиттеров. Нейропептиды также модулируют моноаминергическую передачу, такую ​​, которая осуществляется с помощью дофамина и серотонина, и тем самым могут также изменять возбудимость мозга. Кроме того, поскольку они хранятся в крупных гранулах с плотным ядром, нейропептиды, вероятно, высвобождаются во время длительной высокочастотной активности (5–40 Гц), например, возникающей во время эпилептиформных припадков. Многие из  эндогенных пептидов, такие как адренокортикотропный гормон, ангиотензин, холецистокинин, кортизистин, динорфин, галанин, грелин, нейропептид Y, нейротензин, соматостатин и тиреотропин-рилизинг гормон, способны подавлять эпилептические приступы. Другие нейропептиды, такие как аргинин-вазопрессиновый пептид, кортикотропин-рилизинг-гормон, энкефалин, β-эндорфин, полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза, и тахикинины обладают проконвульсивными свойствами.  Для окситоцина и меланин-концентрирующего гормона сообщалось как о про-, так и противосудорожном эффектах, что, по-видимому, зависит от дозы или времени. Все нейропептиды и их рецепторы являются интересными мишенями для разработки новых противоэпилептических препаратов. Другие нейропептиды, такие как несфатин-1 и вазоактивный кишечный пептид, менее изучены ; однако, поскольку уровни несфатина - 1 (nesfatin-1) меняются в течение эпилепсии, этот пептид  может рассматриваться как интересный маркер для диагностики пациентов, перенесших последдний эпилептический припадок.  

Адренокортикотропный гормон 

В настоящее время только один нейропептид используется в качестве терапии эпилепсии. Адренокортикотропный гормон является наиболее часто используемым средством лечения инфантильных спазмов. Тиротропин-рилизинг-гормон (ТРГ) также показывает многообещающие результаты в клинических исследованиях для лечения инфантильных спазмов. Для других нейропептидов данные ограничены доклиническими исследованиями. 

Нейропептид Y

NPY усиливает тормозную нейротрансмиссию и ослабляет возбуждающую нейротрансмиссию. В неокортексе NPY может вызывать длительное увеличение гамкергической нейротрансмиссии на пирамидных нейронах. Введение противосудорожных доз NPY также приводит к увеличению дофамина гиппокампа посредством активации рецепторов сигма-1. Агонисты галанинового рецептора проявляют противосудорожные эффекты после внутригиппокампального введения как на острой, так и на хронической моделях эпилепсии у животных. 

Грелин 

Грелин существует в двух формах: дезацилированный грелин (DAG) и ацилированный грелин (AG, также называемый грелином). После секреции грелин быстро десацилируется, так что DAG является основным циркулирующим пептидом. Долгое время предполагалось, что грелин является единственной биологически активной формой, поскольку ацилирование необходимо для связывания с рецептором, секретирующим гормон роста типа 1а (GHSR1a). Недавно было показано, что DAG также обладает биологическим действием. В ЦНС основным местом синтеза грелина является гипоталамус. Животные модели продемонстрировали, что грелин обладает противосудорожным действием. Экзогенный грелин ингибирует развитие и тяжесть вызванных PTZ судорог у крыс. Инактивация GHSR1a путем делеции, обратного агонизма или десенсибилизации приводила к ослаблению лимбических припадков. Это указывает на то, что как агонисты, так и обратные агонисты GHSR1a способны оказывать противосудорожное действие. Грелин также играет нейропротекторную роль и стимулирует пролиферацию и дифференцировку взрослых нейрональных клеток-предшественников гиппокампа.  Следовательно, он может играть роль в уменьшении потери нейрональных клеток после повреждения гиппокампа, вызванного эпилепсией. Грелин, скорее всего, оказывает этот нейропротективный эффект, стимулируя сигнальный путь PI3K / Akt и ингибируя путь митохондриального апоптоза. По-видимому, это опосредуется активацией GHSR1a, поскольку специфический антагонист GHSR1a блокирует защитный эффект. 

Соматостатин и кортикостатин 

Экзогенный соматостатин и агонисты рецептора SST-2 снижают тяжесть, общее количество и продолжительность приступов у крыс, в то время как антисыворотка к соматостатину оказывает проэпилептическое действие. При изучении рецепторов, опосредующих противосудорожное действие соматостатина, выявлены видоспецифические различия. У крыс противосудорожные эффекты, по-видимому, в основном опосредованы SST-2. Соматостатин, а также агонисты SST-2 могут предотвращать или ослаблять вызванный пилокарпином эпилептический статус. Кортистатин имеет сильное сходство последовательностей с соматостатином (11 из 14 остатков для крысы и мыши, в то время как человеческий пептид удлинен на три остатка), но происходит из другого гена. Он связывается с теми же рецепторами, SST-1–5, но с более низким сродством, чем сам соматостатин.  В коре кортизатин и соматостатин экспрессируются в частично перекрывающихся популяциях интернейронов, в то время как в гиппокампе они, по-видимому, преимущественно колокализуются в ингибирующих гамкергических интернейронах. Кортистатин проявляет противосудорожное действие против вызванных каиновой кислотой приступов у крыс. Кроме того, корстататин играет нейропротективную роль, так как он заметно снижает вызванную каиновой кислотой клеточную потерю кортикальных и гиппокампальных нейронов.

Ангиотензиновые пептиды

 Помимо своей решающей роли в регуляции сердечно-сосудистой системы, ангиотензиновые (Ang) пептиды участвуют в регуляции восприимчивости к судорогам. Пять пептидов, Ang I – II – III – IV и Ang 1–7, генерируются из белка-предшественника ангиотензиногена последовательными ферментативными стадиями. Ang I имеет небольшую или совсем не известную биологическую активность. Ang II и III действуют через два рецептора, AT1 и AT2. Ang 1–7 в основном действует через рецептор Mas и, как считается, уравновешивает большинство эффектов Ang II. Ang IV оказывает свое действие посредством ингибирования инсулин-регулируемой аминопептидазы (IRAP), также называемой AT4. Пептиды Ang II, Ang III и Ang IV проявляли противосудорожное действие на нескольких моделях на животных. Было показано, что способность Ang IV ингибировать пилокарпин-индуцированные судороги зависит от активации рецептора SST-2 и, таким образом, возможно, опосредуется через ингибирование IRAP, что приводит к повышенной концентрации соматостатина-14 в мозге.

Образование больных эпилепсией и членов их семей

Поскольку любой припадок может вторично генерализоваться, важно, чтобы члены семьи людей с эпилепсией знали первую помощь при припадках и имели план лечения припадков. Очаговым припадкам могут предшествовать предиктальные симптомы, такие как чувство, субъективное ощущение или физический симптом, который «предупреждает» о надвигающемся припадке. У детей предиктальный симптом может быть таким простым, как изменение настроения или поведения, которое лицо, осуществляющее уход, определяет как постоянно предшествующее приступу. 

Немедикаментозное лечение эпилепсии

Какие выделяют методы немедикаментозного лечения?

Немедикаментозное  лечение эпилепсии включает в себя хирургическое вмешательство, стимуляцию блуждающего нерва нерва, кетогенную диету и другие альтернативные / дополнительные методы лечения, например, метод биологической обратной связи, применение йоги, аюрведы, аэробные упражнения, музыкальную терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию, иглоукалывание и лекарственные травы ( традиционная китайская медицина). 

Может ли альтернативная терапия рассматриваться как основное лечение эпилепсии?

Альтернативная терапия, несмотря на этот термин, не должна рассматриваться как альтернатива противоэпилептическим препаратам; они дополняют последнее , как общепринятое лекарственное лечение.  Альтернативные методы лечения, такие как йога, с помощью методов, которые "расслабляют тело и ум", уменьшают подверженность стрессу и его выраженность, улучшают контроль, позволяют лучше контролировать судороги , а также улучшают качество жизни. Кетогенная диета является безопасным и эффективным средством лечения рефрактерной эпилепсий; эта диета  используется для лечения эпилепсии с 1921 года. Диета вызывает кетоз, который может контролировать судороги. Наиболее успешное лечение эпилепсии связано с современными противоэпилептическими препаратами, которые могут обеспечить контроль над судорогами в 70-80% случаев. Пациенты часто выбирают альтернативные методы лечения, потому что они могут негативно относиться к противоэпилептическим препаратам из-за побочных эффектов, продолжительности лечения, неспособности достичь контроля над судорогами,  убеждений, а в случае женщин, еще и потому,  что они хотят забеременеть. Немедикаментозное лечение может привести к неблагоприятным неврологическим , соматическим и последствиям, психическим расстройствам, неблагоприятному течению эпилепсии  и является вариантом только для очень небольшого числа пациентов меньшинства пациентов.

Кетогенная диета

Какие показания для использования кетогенной диеты при эпилепсии?

 Кетогенная диета остается ценным вариантом лечения для пациентов с рефрактерной  детской эпилепсией и, в частности, эпилептических энцефалопатий. Кетогенная диета также является терапией первой линии у пациентов с недостатками в транспорте глюкозы GLUT-1, при котором глюкоза не может быть перенесена в спинномозговую жидкость для использования головным мозгом; кетогенная диета также полезна у пациентов с дефицитом пируватдегидрогеназы (Е1) для лечения судорог возникших  из-за дефицита белка транспортера глюкозы .

Какая эффективность кетогенной диеты? 

Успех кетогенной диеты при судорожных припадках дает некоторое представление об эпилептогенезе и противосудорожном действии этого метода. Оценки исследователей показывают, что в целом полное прекращение всех припадков происходит у 16% пациентов, более чем в 90% случаев отмечается сокращение числа судорожных приступов, причем, сокращение судорог на 50% происходит в 56% случаев. 40-50% тех, кто начинает соблюдать кетогенную диету, достигают более чем на 50% сокращения числа судорожных приступов  через 12 месяцев. Родители также сообщают об улучшении поведения и внимания своих детей. 

Что понимается под "классической кетогенной диетой"?

 Классическая кетогенная диета (протокол Госпиталя Джонса Хопкинса) это диета, используемая в педиатрическом центре эпилепсии Больницы Джона Хопкинса и обычно считается стандартной или классической формой этой диеты. Протокол для детей в возрасте от 3 до 12 лет обеспечивает соотношение четырех частей жира к одной части белка и углеводов в сочетании.

Какие возможны побочные эффекты кетогенной диеты?

Кетогенная диета имеет небольшое число  побочных эффектов , например, такие как обезвоживание и гипогликемия. Кроме того, у детей может быть замедленный рост, переломы и гиперлипидемия. Гормон лептин, который генерируется кетогенной диетой, подавляет судороги.

Йога

Каким термином в Аюрведе обозначается эпилепсия и как она классифицируется в этом учении?

  Древнеиндийская практика и философия йоги все чаще становятся центром терапии и исследований эпилепсии. Йога предлагает древний, но удивительно современный подход к лечению приступов. В Аюрведе эпилепсия называется апоспарой , что означает "потерю сознания тела". Древние индийские тексты, Веды, описывают четыре типа эпилепсии и девять расстройств, вызывающих судороги у детей. Для лечения эпилепсии физическая практика йоги направлена ​​на восстановление баланса (союза) между теми аспектами здоровья человека, которые вызывают судороги. Йога - одна из старейших формальных практик, целью которой является восстановление этого баланса.

 Практика Йоги регулирует физиологию тела посредством контроля осанки, дыхания и медитации. Определены эффекты Йоги на вегетативные функции пациентов с рефрактерной эпилепсией, которые представляли собой  количественно стандартизованные автономные функциональные тесты. Группа йоги продемонстрировала значительное улучшение парасимпатических параметров и снижение частоты судорог.

Что из себя представляет пранаяма или глубокое диафрагмальное дыхание

 В этом методе, когда человек предчувствует настпление судорожного припадка  он  обучается "рефлексивно ловить" и задерживать дыхание, как будто он испуган. Этот прием  вызывает изменения в метаболизме, кровотоке и уровнях кислорода в крови. Практика пранаямы , т. е. контролируемого глубокого диафрагмального дыхания, помогает восстановить нормальное дыхание.

Какие асаны используются для лечения эпилепсии"

 Асаны способствуют восстановлению баланса тела и его метаболических систем. Практика асан повышает физическую выносливость и успокаивает нервную систему. Асаны , используемые только в качестве физических упражнений, улучшают кровообращение, дыхание и концентрацию, уменьшая шансы на возникновение судорожного приступа.  Эти упражнения также помогают улучшить качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL).

Какое значение придается дхъяне или медитации при лечении эпилепсии?

Стресс является общепризнанным триггером судорожных приступов. Дхьяна или медитация "успокаивает ум", и тем самым " излечивает тело". Медитация улучшает кровообращение и замедляет продукцию гормонов стресса. Медитация также увеличивает уровни нейротрансмиттеров, таких как серотонин, которые успокаивают нервную систему организма. Практика релаксационных методов, таких как медитация йоги, хорошо известна как  помощь в борьбе с судорогами.

Какая эффективность терапии эпилепсии с помощью Йоги? 

 В 1996 году Индийский журнал медицинских исследований опубликовал результаты исследования влияния практики Сахаджа Йоги на контроль над судорогами . В этом исследовании группа пациентов с эпилепсией, практикующих Сахаджа Йогу втечение 6 месяцев, на 86% уменьшала частоту судорожных припадков.

Какое влияние оказывает Йога на электроэнцефалографию?

Эффект медитации йоги на электроэнцефалографию был впервые зарегистрирован Анандом и др . В 1961 году в контролируемом исследовании, проведенном в AIIMS,. Биоэлектрическая активность четырех йогов регистрировалась как во время отдыха, так и во время медитации. Все субъекты проявляли значительную альфа-активность во время состояния покоя, и эта активность становилась более заметной, с повышением амплитудой, во время медитации. Во время отдыха зрительные и слуховые стимулы блокируют альфа-активность, тогда как во время медитации эти стимулы не блокируют альфа-активность, что указывает на отсутствие внешнего воздействия на электроэнцефалограмму в состоянии медитации.  Во время медитации было больше высоко амплитудной альфа-активности. Увеличенная амплитуда тэта волн наблюдалась во время медитации и до медитации. Некоторые авторы также изучали  эффекты дыхательных упражнений и обнаружили, что некоторые из испытуемых, особенно опытные, могут вызывать двунаправленные изменения в каждой вегетативной переменной. Значительная активность альфа-полосы и модуляция сердечного ритма наблюдались после адъютантной йога-терапии у пациентов с рефрактерной эпилепсией.

Аюрведа

На каких принципах основано лечение в Аюрведе?

Аюрведическое лечение фокусируется на личности, а не только на состоянии пациента. Согласно Аюрведе, однотипное нарушение может привести к различным расстройствам, тогда как одно и то же расстройство может быть результатом различных форм нарушений / дисбалансов. Аюрведическая медицина стремится лечить эпилепсию, "разблокируя каналы сердца и ума", которые могут быть забиты избытком "дошей". Это открытие каналов практикуется с использованием различных смесей и слабительных средств. Препараты, принимаемые перорально, готовят с маслами. Ниже перечислены несколько аюрведических методов лечения, которые использовались в прошлом и в настоящем для лечения эпилепсии . Однако, как упоминалось ранее, лечение, выбранное для одного пациента с эпилепсией, может быть неприемлемым для другого. Также важно отметить, что большинство, если не все, из традиционных лекарственных средств, перечисленных ниже, не были исследованы  или клинически доказаны для лечения или оказания помощи людям с эпилепсией и, как правило, рекомендуется из-за убежденности пациента в эффективности  альтернативного лечения.Эти  методы лечения, которые включают сильные элиминационные средства, используются для облегчения симптомов, в зависимости от конкретных требований и упоминаются как полезные для пациентов с эпилепсией. 

В каких случаях при лечении эпилепсии используются мантры, рвота и клизмы?

Когда эпилепсия связана с внешними факторами, тогда рекомендованы мантры. Используя радикальную рвоту ( ватика апсамара ) и клизму ( паиттика апасмара ), врач сначала предпринимает шаги для открытия каналов "сердца и ума", которые были заблокированы "дошами. Препараты рекомендуются только после того, как пациент "полностью очищен". Для внутреннего использования рекомендовано большое количество грифтов (очищенных масел). Одним из наиболее важных среди них является маха-панча гавья-гхра . Также упоминалось использование смесей гхра и хвои (масла). 

Чем смазывают тело больного эпилепсией в аюрведе? 

  Для смазывания  тела пациента рекомендуется масло, приготовленное с различными растительными и животными продуктами. Рекомендуются  насысы . Также было упомянуто использование большого разнообразия анджана ( палочек cpllyriu ) для приведения бессознательного пациента к его чувствам. На индийском рынке существует множество аюрведических лекарств для эпилепсии, например, асвагандхадиришты, бали-хвост, брахми-гхрата, чанданади, калянака-гхрата, махамрутунджйа-раса, адхата бхасма, ваатакулантака-расаи ограндра раса. В Аюрведе способы введения лекарств для эпилепсии включают внешнее применение, внутреннее применение и применение в глаза и нос. Мерой первой помощи, рекомендованной при эпилепсии, является выпускание  крови ( сирадха ) из вен. Также упоминалось обжигание обеих теменных костей с помощью игл ( soocivedha ).

Аутоиммунная эпилепсия

Эпидемиология аутоиммунной эпилепсии

   Истинная частота аутоиммунной эпилепсии остается неизвестной. Отсутствуют популяционные исследования, в которых бы оценивалась заболеваемость и распространенность аутоиммунной эпилепсии с поправкой на возраст и пол.  Недавнее популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота, показало, что заболеваемость и распространенность аутоиммунного энцефалита составляет 0,8/100 000 человеко-лет и 13,7/100 000 человек соответственно. Интересно, что в последнее десятилетие наблюдалось значительное увеличение заболеваемости аутоиммунным энцефалитом, при этом возросшее распознавание нейральных специфических антител способствовало диагностике определенного аутоиммунного энцефалита.  Однако только в подмножестве случаев в этом исследовании эпилепсия была частью их аутоиммунного синдрома. Кроме того, отбор случаев основывался на предложенных диагностических критериях аутоиммунного энцефалита , и пациенты с эпилепсией без когнитивных нарушений были исключены. В проспективном исследовании, проводимом в больнице, сообщалось, что 20% взрослых пациентов с эпилепсией неизвестной этиологии были серопозитивными в отношении нейральных специфических антител, связанных с аутоиммунной эпилепсией или энцефалопатией .  Однако была четкая разница в специфичности нейральных специфических антител, обнаруженных у пациентов с впервые возникшей и хронической эпилепсией. Богатый лейцином белок 1, инактивированный глиомой (LGI1), и N-метил- dИммуноглобулин G (IgG) рецептора аспартата (NMDA-R) был обнаружен при впервые возникших эпилепсиях, тогда как при хронических эпилепсиях была более высокая доля декарбоксилазы глутаминовой кислоты 65 (GAD65) IgG. Другое ретроспективное исследование, проведенное в Великобритании, также оценило частоту нейроспецифических антител в 15% среди пациентов без генетической, структурной или метаболической этиологии эпилепсии. По оценкам, эпилепсии неизвестной этиологии составляют одну треть всех эпилепсий среди взрослых.  Таким образом, частота аутоиммунных эпилепсий, основанная на этих исследованиях, может составлять от 5 до 7% всех эпилепсий, по крайней мере, у взрослых. Частота аутоантител при детской эпилепсии более неясна. Исследования, проведенные в Европе и Австралии, показали наличие аутоантител примерно у 10% детей с впервые выявленной эпилепсией. 

Патогенез аутоиммунной эпилепсии

   Открытие нейроспецифических антител сыграло важную роль в понимании этиопатогенеза аутоиммунной эпилепсии. В некоторых случаях иммунологическим триггером является скрытая опухоль . Опухолевые клетки экспрессируют онконевральный антиген, который затем приводит к неправильно направленному иммунному ответу, способствуя дисфункции нейронов. Некоторые из этих ответов антител являются опухолеспецифичными, например, антинейрональные ядерные антитела типа 1 (ANNA-1) IgG и мелкоклеточная карцинома легкого, Ma-2 IgG и рак зародышевых клеток яичка. 

   Инфекция является еще одним потенциальным триггером аутоиммунного неврологического синдрома . Были постулированы различные механизмы, включая молекулярную мимикрию, распространение эпитопов и активацию свидетеля. Сходство структур и/или аминокислотных последовательностей между патогеном и собственным антигеном, приводящее к перекрестно-реактивному иммунному ответу, является основой для молекулярной мимикрии. Во-вторых, повреждение клеток инфекцией может привести к высвобождению предполагаемого аутоантигена, вызывая аутоиммунный ответ. В-третьих, инфекция может привести к активации аутореактивных лимфоцитов и антигенпрезентирующих клеток, что приводит к иммунному ответу против собственных антигенов. Примером инфекционного триггера, приводящего к аутоиммунитету, является ассоциация энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, и энцефалита NMDA-R. 

   Аутоантигены можно разделить на основе их клеточной локализации на клеточную поверхность или внутриклеточные эпитопы. Некоторые антитела клеточной поверхности играют непосредственную патогенную роль. И антитела LGI1, и антитела NMDA-R являются двумя такими примерами, которые нацелены на внеклеточные эпитопы. Было постулировано, что LGI1 IgG вызывает патогенный эффект дефицита ионных каналов. LGI1 IgG приводит к нарушению взаимодействия LGI1-ADAM22, что снижает функцию синаптического рецептора α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (AMPA), впоследствии нарушая приток кальция . С другой стороны, NMDA-R IgG связывается с областью субъединицы GluN1 NMDA-R. Это нарушает взаимодействие между NMDAR и рецептором эфрина типа B2 и инициирует интернализацию NMDA-R, способствуя дисфункции нейронов. Процесс интернализации обратим, и хорошее восстановление было продемонстрировано при удалении NMDA-R IgG. Антитела против внутриклеточных аутоантигенов, таких как анти-Hu или анти-Yo, являются суррогатными биомаркерами; повреждение нейронов связано с реакцией цитотоксических Т-клеток CD8+. Эти антитела и нейротоксические Т-клетки могут иметь одну и ту же специфичность аутоантигена, например, паранеопластический синдром Ant-Yo (CDR2). 

Эпитопы клеточной поверхности

   N-метил- d - аспартат-рецепторный (NMDA-R) энцефалит обычно поражает молодых женщин со средним возрастом 22 года (диапазон от 2 месяцев до 85 лет) . Клиническая картина обычно начинается с продромального периода головной боли или лихорадки, за которыми следуют психические расстройства, включая бред, галлюцинации, маниакальные эпизоды, чередующиеся эпизоды крайнего возбуждения и кататонии. Затем у пациентов развиваются судороги, энцефалопатия, оральная дискинезия, хореоатетоз и вегетативная дисфункция . Судороги при NMDA-R-энцефалите обычно представляют собой фокальные немоторные приступы, которые могут прогрессировать до рефрактерного эпилептического статуса . При отсутствии лечения пациенты переходят в коматозное состояние.

   Примерно у половины пациентов можно выявить триггер. Двумя основными триггерами являются наличие тератомы яичника  и энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ) в анамнезе. Сообщалось, что примерно две трети взрослых женщин в возрасте от 18 до 45 лет с NMDA-R-энцефалитом имеют тератому яичников . Однако наличие этой опухоли крайне редко встречается у детей младше 12 лет или пожилых людей (≥ 45 лет) . Кроме того, проспективная оценка пациентов с ВПГ-энцефалитом показала, что в 17% этих случаев во время последующего наблюдения развился NMDA-R-энцефалит. Три дополнительных пациента в этой когорте были положительными по NMDA-R IgG без каких-либо клинических признаков аутоиммунного энцефалита при последующем обследовании. Недавние исследования человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) при энцефалите NMDA-R продемонстрировали слабую связь пациентов с взрослыми пациентами с аллелем I главного комплекса гистосовместимости (MHC)

Богатый лейцином глиома - инактивированный белок -1 IgG

  LGI1 IgG обычно ассоциируется с судорогами и нарушениями памяти, как правило, у пожилых пациентов (старше 40 лет). Однако также было описано несколько случаев у детей . Одним из характерных фенотипов, описанных среди взрослых пациентов, являются фацио-плечевые дистонические приступы. Это кратковременные фокальные дистонические моторные приступы, возникающие несколько раз в сутки. У них есть характерное стереотипное сокращение лица, рук и ног . Другой характерной семиологией судорог являются эпизоды односторонней пилоэрекции. Совсем недавно приступы пароксизмального головокружения также были описаны у части пациентов . Эти «приступы головокружения» или «выход из тела» могут предшествовать энцефалопатии на срок от 2 до 12 месяцев. 

  HLA-анализ энцефалита LGI1 показал сильную связь с 27 однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) в области HLA-II и гаплотипами MHC класса II DRB1*07:01, DQA1*02:01 и DQB1*02:02. Меньшая часть (~ 2%) пациентов с антителами к комплексу потенциалзависимых калиевых каналов (VGKCc) имеют сосуществующие CASPR-2 IgG. Среди этих пациентов чаще встречается поражение периферической нервной системы (нейромиотония, миокимия или дизавтономия). Однако у значительной части пациентов, особенно пожилых, могут быть сопутствующие эпилепсия или энцефалит. VGKCc IgG в отсутствие серопозитивности LGI1 и/или CASPR-2 IgG не может быть специфическим биомаркером аутоиммунитета. 

Клиническая картина аутоиммунной эпилепсии

      Пациенты с аутоиммунной эпилепсией обычно имеют новое начало рефрактерных припадков с одним или несколькими сопутствующими признаками аутоиммунного энцефалита, включая подострый прогрессирующий спад когнитивных функций, психопатологические симптомы, вирусную продромальную стадию, вегетативную дисфункцию, воспалительный ЦСЖ, онкологическую ассоциацию или изменения на МРТ головного мозга, характерные для аутоиммунного энцефалита. Оптимальный отбор пациентов на основе их клинических характеристик для оценки нейроспецифических антител имеет решающее значение.

   Прогнозирование специфичности нейральных аутоантител на основе клинических характеристик может быть затруднено из-за перекрывающихся признаков, одним из исключений является фацио-плечевой дистонический приступ, который является патогномоничным для LGI1 IgG. Следовательно, необходимо исследовать как сыворотку, так и спинномозговую жидкость, чтобы избежать ложноотрицательных и ложноположительных результатов теста. В частности, тестирование NMDA-R IgG и глиального фибриллярного кислого белка IgG является более чувствительным и специфичным в ЦСЖ . Кроме того, обнаружение GAD65 IgG в спинномозговой жидкости (даже в низких титрах) подтверждает неврологический аутоиммунитет, но низкие титры GAD65 IgG в сыворотке могут быть неспецифическими. Принимая во внимание, что ЦСЖ менее чувствителен, чем сыворотка, при обнаружении LGI1 или контактин-ассоциированного белка-подобного 2 (CASPR-2) IgG. В связи с этим можно использовать предикативную модель (распространенность антител при эпилепсии и энцефалопатии [APE2]), основанную на клинических особенностях и начальной неврологической оценке . Кроме того, для ведения этих пациентов можно также использовать систему оценки для прогнозирования благоприятного ответа на начальную иммунотерапию (оценка ответа на иммунотерапию при эпилепсии и энцефалопатии [RITE2]).​ Для прогнозирования серопозитивности на нейроспецифические антитела показатель APE2 ≥ 4 у пациентов с эпилепсией неизвестной этиологии имеет чувствительность и специфичность 98% и 85% соответственно. Оценка APE2 ≥ 7 имела специфичность 100% для аутоиммунной этиологии эпилепсии. Для пациентов, получающих иммунотерапию первой линии, показатель RITE2 ≥ 7 имеет чувствительность и специфичность 88% и 84% соответственно.

   С использованием оценки APE2, сывороточного статуса нейральных специфических антител и пробной иммунотерапии был предложен диагностический критерий аутоиммунной эпилепсии . Пациенты были классифицированы как «определенная аутоиммунная эпилепсия», «вероятная аутоиммунная эпилепсия» или «возможная аутоиммунная эпилепсия».  Все пациенты с эпилепсией неизвестной этиологии и оценкой APE2 ≥ 4 должны пройти оценку аутоантител. Если нейроспецифические антитела, клинически подтвержденные как связанные с аутоиммунной эпилепсией, положительны, эти случаи соответствуют критериям «определенной аутоиммунной эпилепсии». Для пациентов с эпилепсией неизвестной этиологии, несмотря на тщательное обследование и отрицательную оценку аутоантител, у которых оценка по шкале APE2 ≥ 4, следует рассмотреть возможность диагностического исследования иммунотерапии. Положительный ответ на исследование иммунотерапии (определяемый как > 50% снижение частоты приступов после иммунотерапии) или оценка по шкале APE2 ≥ 7 независимо от исхода исследования иммунотерапии (из-за более высокой специфичности в отношении аутоиммунной этиологии) подтверждает диагноз «вероятная аутоиммунная эпилепсия». 

Диагностика аутоиммунной эпилепсии

    Выявление иммуноопосредованной эпилепсии имеет решающее значение, поскольку раннее начало иммунотерапии связано с благоприятным клиническим исходом. Диагностика аутоиммунных эпилепсий в большинстве случаев основывается на их клинических характеристиках, результатах магнитно-резонансной томографии (МРТ) и анализе спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Иногда пробная иммунотерапия используется для двойной цели диагностики и лечения, особенно в серонегативных случаях. За последние несколько десятилетий были обнаружены множественные нейральные аутоантитела, нацеленные на клеточную поверхность или внутриклеточные антигены, связанные с эпилепсией и/или энцефалопатией. Вероятно, в ближайшие годы будет обнаружено гораздо больше биомаркеров со специфическими клиническими и/или онкологическими ассоциациями . Эти открытия биомаркеров, вероятно, будут ускорены с оптимизацией секвенирования иммунопреципитации фагов (PhIP-Seq), масс-спектрометрии иммунопреципитации и методов белковых микрочипов. 

Границы аутоиммунной эпилепсии

   Границы  аутоиммунной эпилепсии значительно расширились за последние несколько десятилетий благодаря открытию нескольких нейронных аутоантител и улучшению понимания механизмов этих иммуноопосредованных синдромов. Доказано, что значительная часть пациентов с эпилепсией неизвестной этиологии имеет аутоиммунную природу.  Большинство пациентов с аутоиммунной эпилепсией обычно имеют впервые возникшие рефрактерные припадки наряду с подострым прогрессирующим снижением когнитивных функций и изменением поведения и другими нарушениями психической сферы . Нервные специфические антитела, обычно связанные с аутоиммунной эпилепсией, включают богатый лейцином белок 1, инактивированный глиомой (LGI1), N-метил- d-рецептор аспартата (NMDA-R) и декарбоксилаза глутаминовой кислоты 65 (GAD65) IgG. Диагностика этих случаев зависит от выявления клинического синдрома и дополнительных исследований, включая оценку аутоантител. Прогностические модели (распространенность антител при эпилепсии и энцефалопатии [APE2] и оценка ответа на иммунотерапию при эпилепсии и энцефалопатии [RITE2]), основанные на клинических особенностях и начальной неврологической оценке, могут использоваться для отбора случаев для оценки и лечения аутоиммунной эпилепсии.

Электроэнцефалография при аутоиммунной эпилепсии

Почему при диагностике и лечении эпилепсии необходим продолжительный мониторинг?

  Электроэнцефалограмма играет жизненно важную роль в диагностике и лечении аутоиммунной эпилепсии и энцефалита. Долгосрочный мониторинг используется среди пациентов с субклиническим или клиническим эпилептическим статусом. Кроме того, в некоторых случаях электроэнцефалограмму также можно использовать для оценки ответа на иммунотерапию и противосудорожные препараты.  Результаты электроэнцефалографии при аутоиммунном энцефалите вариабельными и могут быть не специфичными. 

Почему "дельта-щетка" на электроэнцефалограмме может указывать на аутоиммунную природу эпилепсии? 

Экстремальная "дельта-щетка" (EDB) была описана как характерная находка у пациентов с NMDA-энцефалитом . Этот паттерн ЭЭГ состоит из ритмической дельта-активности с частотой от 1 до 3 Гц с наложенным на каждую дельта-волну всплеском ритмической бета-активности с частотой от 20 до 30 Гц. EDB был зарегистрирован примерно у 30% пациентов с NMDA-энцефалитом. Хотя в недавних исследованиях было описано наличие EDB с другими метаболическими и структурными причинами энцефалопатии. В небольшой серии пациентов с энцефалитом LGI1 сообщалось о множественных частых симптомах судорог или субклинических судорог, связанных с височными и лобными разрядами . Мультифокальные межприступные эпилептиформные разряды и межприступная медленноволновая активность наблюдались у 25% и 69% больных соответственно. Иктальная ЭЭГ во время FBDS обычно скрыта выраженным мышечным артефактом . Однако иногда можно наблюдать ритмичную дельта-активность в контралатеральной лобно-височной области с последующим диффузным затуханием ЭЭГ

Магнитно-резонансная томография при аутоиммунной эпилепсии

Какие признаки аутоиммунного энцефалита можно выявить при структурной визуализации мозга?

   Магнитно-резонансная томография головного мозга обычно проводится как часть первоначального диагностического обследования при впервые возникшей эпилепсии или энцефалите. Рентгенологические признаки могут также свидетельствовать об аутоиммунном энцефалите, включают гиперинтенсивность T2/FLAIR, ограниченную одной или обеими медиальными височными долями , или мульти-фокальную гиперинтенсивность T2/FLAIR в сером веществе, белом веществе или в обоих случаях, совместимых с демиелинизацией или воспалением . Однако, магнитно-резонансная томография может быть без существенных отклонений, особенно на ранних стадиях заболевания. Отметим, что динамическое увеличение миндалины может быть ранним радиологическим маркером аутоиммунной эпилепсии у пациентов . 

Лечение аутоиммунной эпилепсии

Какое лечение предложено для терапии аутоиммунной эпилепсии?

     Лечение пациентов с аутоиммунной эпилепсией включает иммунотерапию, удаление иммунологического триггера, такого как опухоль (если выявлен триггер), и симптоматическую терапию, включающую противосудорожные препараты. Многочисленные исследования продемонстрировали положительное влияние раннего начала иммунотерапии на частоту припадков и когнитивные функции . Однако, контролируемых исследований, оценивающих эффективность иммунотерапии при аутоиммунной эпилепсии, недостаточно. Текущие рекомендации по иммунотерапии основаны на серии случаев и клиническом опыте.

Как классифицируют препараты, используемые для лечения аутоиммунного энцефалита? 

    Препараты, используемые в иммунологии делятся на препараты первой линии (острая фаза) и терапии второй линии (поддерживающая фаза). Терапия первой линии включает внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (начальная доза: метилпреднизолон внутривенно 1 г в день в течение 3–5 дней, 6-недельный пробный период: 1 г в день в течение 3 дней, затем один раз в неделю в течение 5 недель;  12-недельный испытательный срок: 1 г в день в течение 3 дней, затем один раз в неделю в течение 5 недель, а затем один раз в 2 недели в течение 6 недель, поддерживающая пероральная терапия: 60–80 мг), внутривенное введение иммуноглобулина или плазмаферез. Препараты второй линии, такие как ритуксимаб, циклофосфамид, микофенолат, азатиоприн, бортезомиб или тоцилизумаб, используются в рефрактерных случаях или в качестве поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов.

 Литература

Bermeo-Ovalle A. Psychiatric Comorbidities in Epilepsy: We Learned to Recognize Them; It Is Time to Start Treating Them. Epilepsy Currents 2016;16: 270–272.

Caller TA, Chen JJ, Harrington JJ, Bujarski KA, Jobst BC. Predictors for readmissions after video-EEG monitoring. Neurology 2014;83: 450–5.

Ettinger AB, Carter JA, Rajagopalan K. Patient versus neurologist preferences: A discrete choice experiment for antiepileptic drug therapies. Epilepsy Behav 2018;80: 247–253.

Gilliam FG, Black KJ, Carter J, Freedland KE, Sheline YI, Tsai WY, Lustman PJ. A Trial of Sertraline or Cognitive Behavior Therapy for Depression in Epilepsy. Ann Neurol 2019;86: 552–560

Munger H., Croxton R, Snively B, et.al. Neurologist prescribing versus psychiatry referral: Examining patient preferences for anxiety and depression management in a symptomatic epilepsy clinic sample/ Epilepsy Behav. 2021 Jan; 114(Pt A): 107543. 

Scott AJ, Sharpe L, Hunt C, Gandy M. Anxiety and depressive disorders in people with epilepsy: A meta-analysis. Epilepsia 2017;58: 973–982. 

Allebone, J., Kanaan, R., Maller, J., O'Brien, T., Mullen, S. A., Cook, M., ... & Wilson, S. J. (2019). Bilateral volume reduction in posterior hippocampus in psychosis of epilepsy. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 90(6), 688-694.

Butler, C. R., Graham, K. S., Hodges, J. R., Kapur, N., Wardlaw, J. M., & Zeman, A. Z. (2007). The syndrome of transient epileptic amnesia. Annals of Neurology: Official Journal of the American Neurological Association and the Child Neurology Society, 61(6), 587-598.

Canitano, R., Luchetti, A., & Zappella, M. (2005). Epilepsy, electroencephalographic abnormalities, and regression in children with autism. Journal of Child Neurology, 20(1), 27-31.

Clancy, M. J., Clarke, M. C., Connor, D. J., Cannon, M., & Cotter, D. R. (2014). The prevalence of psychosis in epilepsy; a systematic review and meta-analysis. BMC psychiatry, 14, 1-9.

Engel J, Williamson PD, Wieser HG. Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. In: Engel J, Pedley TA, editors. Epilepsy: A comprehensive textbook. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, PA: 2007. pp. 2479–2486.

Gilliam, F., Hecimovic, H., & Sheline, Y. (2003). Psychiatric comorbidity, health, and function in epilepsy. Epilepsy & Behavior, 4, 26-30.

Grzegorzewska, A. M., Wiglusz, M. S., Cubała, W. J., Jakuszkowiak-Wojten, K., Włodarczyk, A., & Szarmach, J. (2021). Dysphoria and irritability—diagnostic pitfalls in the assessment of interictal dysphoric disorder in epilepsy. Journal of clinical medicine, 10(19), 4624.

Kanner, A. M., & Rivas-Grajales, A. M. (2016). Psychosis of epilepsy: a multifaceted neuropsychiatric disorder. CNS spectrums, 21(3), 247-257.

Knott, S., Forty, L., Craddock, N., & Thomas, R. H. (2015). Epilepsy and bipolar disorder. Epilepsy & Behavior, 52, 267-274.

Maguire, M. J., Marson, A. G., & Nevitt, S. J. (2021). Antidepressants for people with epilepsy and depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4).

Mameniškienė, R., Puteikis, K., Jasionis, A., & Jatužis, D. (2020). A review of accelerated long-term forgetting in epilepsy. Brain sciences, 10(12), 945.

Mula, M., Kanner, A. M., Jetté, N., & Sander, J. W. (2021). Psychiatric comorbidities in people with epilepsy. Neurology: Clinical Practice, 11(2), e112-e120.

Nadkarni, S., Arnedo, V., & Devinsky, O. (2007). Psychosis in epilepsy patients. Epilepsia, 48, 17-19.

Nickels, K. C., Zaccariello, M. J., Hamiwka, L. D., & Wirrell, E. C. (2016). Cognitive and neurodevelopmental comorbidities in paediatric epilepsy. Nature Reviews Neurology, 12(8), 465-476.

Patel, P., & Moshé, S. L. (2020). The evolution of the concepts of seizures and epilepsy: What’s in a name?. Epilepsia Open, 5(1), 22-35.

Piazzini, A., Turner, K., Vignoli, A., Canger, R., & Canevini, M. P. (2008). Frontal cognitive dysfunction in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia, 49(4), 657-662.

Pottkämper, J. C., Hofmeijer, J., van Waarde, J. A., & van Putten, M. J. (2020). The postictal state—What do we know?. Epilepsia, 61(6), 1045-1061.

Rai, D., Kerr, M. P., McManus, S., Jordanova, V., Lewis, G., & Brugha, T. S. (2012). Epilepsy and psychiatric comorbidity: a nationally representative population‐based study. Epilepsia, 53(6), 1095-1103.

Ravizza, T., Onat, F. Y., Brooks‐Kayal, A. R., Depaulis, A., Galanopoulou, A. S., Mazarati, A., ... & Friedman, A. (2017). WONOEP appraisal: biomarkers of epilepsy‐associated comorbidities. Epilepsia, 58(3), 331-342.

Reyes, A., Kaestner, E., Edmonds, E. C., Christina Macari, A., Wang, Z. I., Drane, D. L., ... & Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. (2021). Diagnosing cognitive disorders in older adults with epilepsy. Epilepsia, 62(2), 460-471.

Sone, D., Ahmad, M., Thompson, P. J., Baxendale, S., Vos, S. B., Xiao, F., ... & Galovic, M. (2022). Optimal surgical extent for memory and seizure outcome in temporal lobe epilepsy. Annals of Neurology, 91(1), 131-144.

Sone, D., Sato, N., Shigemoto, Y., Kimura, Y., & Matsuda, H. (2022). Upper cerebellar glucose hypermetabolism in patients with temporal lobe epilepsy and interictal psychosis. Epilepsia Open, 7(4), 657-664.

Sone D., Kanemoto K. Neuropsychiatry revisited: epilepsy as the borderland between neurology and psychiatry. Front Psychiatry. 2024; 15: 1486667.

Tai, X. Y., Koepp, M., Duncan, J. S., Fox, N., Thompson, P., Baxendale, S., ... & Thom, M. (2016). Hyperphosphorylated tau in patients with refractory epilepsy correlates with cognitive decline: a study of temporal lobe resections. Brain, 139(9), 2441-2455.

Wandschneider, B., Burdett, J., Townsend, L., Hill, A., Thompson, P. J., Duncan, J. S., & Koepp, M. J. (2017). Effect of topiramate and zonisamide on fMRI cognitive networks. Neurology, 88(12), 1165-1171.

Williams, J., Tellez-zenteno, J. F., Patten, S. B., Jett, N., & Wiebe, S. (2007). Psychiatric comorbidity in epilepsy: A population-based. Epilepsia, 48, 2336-2344.

Willment, K. C., & Golby, A. (2013). Hemispheric lateralization interrupted: material-specific memory deficits in temporal lobe epilepsy. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 546.Blumenfeld H, McCormick DA. Corticothalamic inputs control the pattern of activity generated in thalamocortical networks. The Journal of Neuroscience. 2000;20:5153–5162

Zifkin BG, Dravet C. Generalized tonic-clonic seizures. In: Engel J, Pedley TA, editors. Epilepsy: A comprehensive textbook. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, PA: 2007