С эпилептологической точки зрения, лимбический энцефалит (LE) является наиболее важным иммунным синдромом, связанным с недавно обнаруженными антинейрональными аутоантителами ( ANAB) . Основными признакамиэтого синдрома являются подострое начало дефицита рабочей памяти, изменение психического статуса, спутанность сознания, делирий или другие психопатологические симптомы . Кроме того, может наблюдаться прогрессирующее нарушение сознания вплоть до комы. Для идентификации LE необходимо наличие хотя бы одного из следующих критерий наблюдения : приступы de novo или даже эпилептический статус, новый очаговый неврологический дефицит, плеоцитоз спинномозговой жидкости или признаки МРТ, указывающие на энцефалит. Быстрое распознавание лимбического энцефалита является ключевым моментом, поскольку существуют эффективные методы лечения, и данные исследований все чаще свидетельствуют о том, что раннее начало лечения связано с лучшими результатами и исходами. Другим важным антителом, связанным с эпилепсией, является антитело, направленное против цитозольного фермента глутаматдекарбоксилазы (GAD). GAD катализирует превращение глутамата в γ-аминомасляную кислоту (GABA), а наличие антител против GAD связано с эпилепсией, синдромом "скованного человека" (ригидности ) - SPS и лимбического энцефалита (LE).
Большинство обнаруженных ранее ANAB (обнаруженных до 2007 г.) распознают внутриклеточные эпитопы и были связаны с опухолями, вызывающими паранеопластические синдромы, тогда как те ANAB, идентифицированные позже, реже являются паранеопластическими и направлены в основном на антигены на клеточной мембране. Энцефалит с антителами против GAD является исключением, потому что антитела против внутриклеточных антигенов индуцируются в отсутствие опухоли.
Энцефалит против NMDAR
В 2013 году Titulaer et al. представили большую когорту из 577 пациентов, в том числе 212 детей, с энцефалитом NMDAR, и сообщили точные данные о клинических характеристиках, лечении и исходах. Большинство пациентов (81%) имели хороший результат после терапии (модифицированная шкала оценок Рэнкина 0–2), тогда как 6% умерли. Прогностическими факторами, предрасполагающими к хорошему исходу как у взрослых, так и у детей, были раннее начало лечения и отказ от госпитализации в отделение интенсивной терапии. Риск рецидива составил 12% в течение первых 24 месяцев, но рецидивы, как правило, были более легкими, чем первоначальное проявление. Феномен ЭЭГ «экстремальной дельта-щетки» (обширная фронтальная бета-активность, наложенная на почти генерализованную ритмическую высокоамплитудную дельта-активность) встречается примерно у 30% пациентов с тяжелыми поражениями в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и считается специфичной для этого расстройства.
Психопатологические симптомы важны на раннем этапе болезни, так как 75% взрослых пациентов сначала попадают на прием к психиатру. Эти симптомы были первоначальным проявлением у 59% национальной французской когорты (n = 111), из которых 40% испытывали галлюцинации и 23% испытывали депрессию. Меньшая часть этих пациентов была устойчивой к психотропнмы препаратам к нейролептикам или антидепрессантам. Направление в неврологическое (реанимационное) отделение было связано с множеством других причин, таких как развивающиеся судороги и эпилептический статус, и, в частности, с развитием злокачественного нейролептического синдрома у 21 пациента. 40% пациентов впервые были госпитализированы в психиатрические учреждения, однако более половины из этих пациентов также имели по крайней мере один неврологический признак, а у 38% неврологические симптомы развились в течение нескольких дней. У маленьких детей судороги и дискинезии являются начальными симптомами у половины пациентов.
Энцефалит против LGI1
Вскоре после открытия LGI1 ( богатого лейцином глиомы инактивированной 1) -ассоциированного лимбического энцефалита ( LE) , Irani et al. сообщили об уникальном эпилептическом синдроме «фациобрахиальных дистонических припадков» (FBDS), при этом другие группы исследователей сообщали о сходной семиологии в том же контексте. Эти припадки очень короткие, длятся около 1–3 с, и состоят из короткого дистонического спазма (скованности ) одной руки или, реже, ноги и гримасничания ипсилатеральной мимической мускулатуры. Они могут возникать до 50–100 раз в день и в 70% случаев предшествуют началу LE в среднем на 35 дней. Примерно у 10% пациентов LE не развивается. Из-за их необычной и характерной семиологии FBDS могут быть пропущены или неверно истолкованы как «психогенные» или «тики». Электроэнцефалография (ЭЭГ) редко показывает эпилептические аномалии. Энцефалит LGI1 является вторым по частоте аутоиммунным энцефалитом с частотой чуть менее одного случая на миллион. Это нечасто (10–15%) связано с опухолями (тимома, рак легких) и несколько чаще встречается у мужчин и пациентов старше 50 лет. Припадки бывают либо очаговыми на ранних стадиях (FBDS или стереотипные очаговые припадки с дискогнитивными или вегетативными особенностями), либо генерализованными тонико-клоническими, поздним симптомом как частью LE. С началом LE часты потеря памяти, спутанность сознания и изменения личности. Гипонатриемия от легкой до умеренной (115–130, в большинстве случаев более 125 ммоль / л) присутствует в начале у двух третей пациентов. Результаты могут быть серьезными, так как 65% пациентов имеют стойкие когнитивные нарушения от легких до тяжелых. Кроме того, у 13% пациентов развивается когнитивная энцефалопатия без судорог. После адекватного лечения энцефалит против LGI1 переходит в хроническую эпилепсию у каждого седьмого пациента.
Энцефалит Anti-Caspr2
Более редкий, чем энцефалит LGI1, анти-Caspr2 энцефалит на сегодняшний день зарегистрирован примерно у 100 пациентов. Каждый пятый пациент страдает паранеопластическим заболеванием (рак легких, толстой кишки, тимома). Сильно преобладают пациенты мужского пола (60–95% в разных сериях), в основном старше 60 лет. Пациенты могут иметь LE, атаксию, поражение периферической нервной системы (нервно-мышечная гипервозбудимость, включая нейромиотонию или боль) или сочетание периферических и центральных симптомов , таких как синдром Морвана. Судороги возникают у 50–90% пациентов.
Анти-AMPAR энцефалит
После первой серии из 10 пациентов в настоящее время зарегистрировано более 50 пациентов с AMPA-энцефалитом, который имеет паранеопластический фон (тимома, рак легкого) у двух третей этих пациентов. Преобладают женщины, и пациенты, как правило, старше 40 лет. Сообщалось о следующих четырех типах: (1) сбивчивый тип с преобладающим возбуждением вплоть до психоза; (2) преимущественно амнестическая форма; (3) эпилептическая форма с генерализованными и реже очаговыми припадками, с нарушением сознания; и (4) молниеносный тип с тяжелым течением. Приступы возникают только у 20–40% пациентов, и пациенты имеют тенденцию к рецидиву, хотя ответ на лечение хороший даже в этих повторяющихся эпизодах.
Анти- GABA B R энцефалит
Эта форма энцефалита получает все большее признание и является одной из самых распространенных после энцефалита NMDAR и LGI1. Более половины случаев являются паранеопластическими, в основном связанными с мелкоклеточным раком легкого. Интересно, что антитела к рецептору GABA B отсутствуют у больших групп пациентов с мелкоклеточным раком легкого, что указывает на то, что присутствие антител может оказывать свое патогенное действие в отсутствие опухоли. Преобладают пациенты мужского пола старше 40 лет, у которых возникают приступы (частичные комплексные, вторично генерализованные приступы или часто рефрактерный эпилептический статус [SE]). Кроме того, у пациентов наблюдается потеря памяти, спутанность сознания и тяжелая бессонница. Редкие симптомы включают атаксию и синдром опсоклонуса / миоклонуса.
Энцефалит против mGluR5
Энцефалит, опосредованный антителами против метаботропного рецептора глутамата 5 подтипа (mGluR5), всегда является паранеопластическим и связан с лимфомой Ходжкина. Признаки этого чрезвычайно редкого состояния (зарегистрировано всего семь случаев) включают выраженную и подострую потерю памяти, депрессию, бред, галлюцинации и психоз, а также опухолевые симптомы кахексии, лихорадки и ночного потоотделения. Сочетание энцефалита, депрессии, бреда и кахексии привело к появлению термина «синдром Офелии», придуманного автором первого случая (его собственной дочерью). Антитела против рецептора mGluR1 вызывают совершенно другой неврологический, мозжечковый (атаксический) синдром, несмотря на большую гомологию рецептора mGluR1 с рецептором mGLuR5.
Энцефалит, связанный с антидипептидил-пептидазоподобным протеином-6 (DPPX)
Энцефалит, связанный с антидипептидил-пептидазоподобным протеином-6 (DPPX) потенциалзависимого калиевого канала Kv4.2 вызывают классические симптомы лимбического энцефалита со спутанностью сознания, потерей памяти, психозом или депрессией, а также симптомами поражения ствола мозга (нарушения движений глаз, атаксия, дизартрия и т. дисфагия и дыхательная недостаточность), нарушения сна и миоклонус. Как уникальный клинический признак, обильная и трудно поддающаяся лечению неинфекционная диарея в двух третях случаев предшествует LE от нескольких недель до месяцев.. Это может быть результатом экспрессии эпитопа как в клетках кишечника, так и в нейронах. Судороги наблюдаются редко (около 15%). Антитела также были обнаружены при прогрессирующем энцефаломиелите с ригидностью и миоклонусом (PERM).
Анти- GABA A (β3 / γ2) R-энцефалит
LE, связанный с антителами против субъединиц β3 и γ2 рецепторов GABA A, встречается редко и в двух третях случаев поражает мужчин в возрасте от 3 до 74 лет. Причина такого гендерного неравенства неизвестна, но интересна, поскольку преобладание мужчин при аутоиммунных заболеваниях встречается редко. Можно предположить, что женские половые гормоны, такие как аллопрегнанолон, или оральные контрацептивы могут консолидировать γ2-субъединицы и защищать от судорог и SE. Рецепторы GABA А , особенно внесинаптические, могут модулироваться нейростероидами с подобной половым гормонам структурой. Около 20% пациентов болеют раком. Основные симптомы типичны для LE, но у 50–70% пациентов бывают тяжелые судороги, вплоть до почти неразрешимого эпилептического статуса ( SE). Кроме того, у некоторых пациентов также имеется SPS или синдром опсоклонуса / миоклонуса. Ответ судорог и SE на иммуносупрессию замечательный, тогда как классические противосудорожные препараты неэффективны против эпилептической активности.
Лечение аутоиммунного энцефалита
Первая линия лечения аутоиммунного энцефалита сочетает стероиды с плазмообменом или внутривенным иммуноглобулином (IVIG), а иногда и с обоими. Вторая линия - это циклофосфамид и ритуксимаб. Лучшие доказательства для лечения аутоиммунного энцефалита представлены энцефалитом NMDAR-Ab, так как он является наиболее распространенным. Около 50% пациентов с NMDAR-Ab отвечают на терапию первой линии с «хорошим результатом» по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) от 0 до 2 при последующем наблюдении через 24 месяца. В остальных 50% случаев хорошего результата можно достичь с помощью терапии второй линии. В этих данных есть нюансы, так как только 50% пациентов, изученных ретроспективно, имели данные последующего наблюдения через 24 месяца. В этих данных есть нюансы, так как только 50% пациентов, изученных ретроспективно, имели данные последующего наблюдения через 24 месяца. Доказательства применения ритуксимаба при энцефалите LGI-Ab неоднозначны, но эти данные относятся к небольшой выборке.
Плазмаферез хорошо зарекомендовал себя как вариант лечения, но недавно было опубликовано исследование иммуноабсорбции (IА). 86% процентов пациентов с ANAB улучшили cвое состояние , тогда как пациенты с внутриклеточно-направленными антителами к антигенам не улучшили свой статус. Клиренс антител также был интересен: титры снижались на 97% (сыворотка) и 64% (CSF) через 4 дня после IA и далее падали до 98% (сыворотка) и 88% (CSF) через 4 недели, что свидетельствует о продолжительном лечебном эффекте. Считается, что В-клетки имеют решающее значение для продолжающегося иммунного ответа у пациентов с ANAB. IL-6 - это цитокин, который, как считается, играет ключевую роль в созревании B-клеток и терминальной дифференцировке в плазматические клетки, которые секретируют большое количество антител. Исследование оптического нейромиелита (NMO) с участием пациентов с положительными антителами к аквапорину-4 определило, что IL-6 является ключевым цитокином для созревания B-клеток и выработки специфичных для заболевания антител. Предварительные данные об использовании тоцилизумаба, моноклонального антитела против IL-6, при NMO и аутоиммунном энцефалите обнадеживают, и необходимо провести дополнительную работу для оценки эффективности этого препарата в качестве автономной терапии второй линии.
Добавить комментарий