Проспективные исследования за последние 10 лет выявили повышенный риск бесплодия у женщин, особенно получающих политерапию по поводу эпилепсии. Бесплодием страдают 7,1% женщин, не принимающих противоэпилептические препараты (AEDs), 31,8% женщин, получающих монотерапию, 40,7% принимающих два препарата и 60,3% принимающих три и более противоэпилептических препарата. Синдром поликистозных яичников (PCOS), особенно наблюдаемый после применения вальпроевой кислоты (VPA) у женщин в возрасте до 26 лет, может быть причиной проблем с фертильностью. В США примерно 1,5 млн женщин с эпилепсией находятся в детородном возрасте и рожают примерно 25 000 детей в год, то есть 3–5 детей на 1000 родившихся. Результаты, полученные Pennel et al. могут указывать на то, что основные причины снижения рождаемости кажутся скорее социальными, чем биологическими. Эти авторы оценили 197 женщин — 89 с эпилепсией и 108 в качестве контрольной группы. Среди женщин с эпилепсией беременность наступила у 60,7%, а среди контрольной группы — у 60,2% в течение 21 мес. По статистике 0,3–0,5% рожениц страдают эпилепсией. В Польше это затрагивает примерно 1800 женщин в год. Частота новых случаев эпилепсии, диагностированных у женщин детородного возраста, составляет 20-30/100 000/год. Как эпилепсия, так и проводимая фармакотерапия представляют повышенный риск для беременной женщины и плода. Этот более высокий риск для женщины с эпилепсией вызван физиологическими, метаболическими и гормональными изменениями, происходящими во время беременности, которые изменяют фармакокинетику препаратов и могут привести к судорогам. Это представляет как риск акушерских осложнений, так и угрозу аномального развития плода.
Риск для плода, вынашиваемого женщиной с эпилепсией, связан с тератогенным действием противоэплептических препаратов , приводящим к врожденным порокам развития и дисморфии, которые могут возникать в основном в первом триместре беременности, а также с дефицитом развития нервной системы и последующими и проблемами поведения , возникающими в результате гипоксии во время судорог. Планирование беременности является наиболее оптимальным и безопасным методом как для женщины, страдающей эпилепсией, так и для ее будущего ребенка. Это позволяет оптимизировать фармакотерапию, чтобы, с одной стороны, снизить риск аномалий развития плода, а с другой – лучше контролировать судорожные припадки во время беременности, что снижает риск последующих нарушений развития у ребенка. Однако исследования в США показывают, что 50% беременностей не планируются, а 40% пациенток с диагнозом эпилепсия не обращаются к врачу до наступления беременности. Хотя риск осложнений беременности у женщин с эпилепсией выше, чем у неэпилептических, более 90% беременностей протекают нормально, и эти женщины рожают здоровых детей.
Женщин детородного возраста с эпилепсией следует проинформировать о том, что эпилепсия не является противопоказанием к родам. Более 90% женщин с эпилепсией рожают здоровых детей. Беременность у женщин с эпилепсией, как уже упоминалось, должна быть запланирована, и женщина должна осознанно готовиться к беременности . Риск врожденных пороков развития у детей матерей, больных эпилепсией, зависит от вида вводимого препарата, количества препаратов и дозировки — он выше, чем в общей популяции, и достигает 3% у получающих карбамазепин (CBZ) или ламотриджин ( LTG); 7% для вальпроата (VPA); 15% у тех, кто получает два или более противоэпилептических препарата. Поскольку VPA является часто используемым противоэпилептическим средством, важно оценивать преимущества и риски его применения в каждом конкретном случае . Эпилепсия не является противопоказанием к естественным родам, эпидуральной анестезии во время родов или грудному вскармливанию. Женщины с эпилепсией, решившие не иметь детей, могут получить эффективную контрацепцию.
Оказание помощи женщинам с эпилепсией в предзачаточном периоде направлено на снижение риска аномалий развития плода и последующих нарушений развития ребенка за счет оптимизации фармакологического лечения и введения фолиевой добавки. Это также может обеспечить желаемый контроль судорог во время беременности. Важно разъяснить проблему пациентке и ее родственникам и подчеркнуть, что потенциальный тератогенный фактор, такой как применение антиэпилептические препараты , присутствует уже в первые дни после зачатия. Для снижения риска врожденных дефектов рекомендуется назначать самую низкую эффективную дозу наиболее подходящего противоэпилептического препарата, по крайней мере, до конца первого триместра беременности. Прекращение приема лекарств может быть рассмотрено у женщин после трехлетнего периода без приступов .
Беременные женщины, у которых за год до зачатия были приступы, нуждаются в усиленном наблюдении за лечением эпилепсии. Большинство женщин (67%) не имеют судорог во время беременности. От 74% до 92% женщин, у которых не было приступов в течение как минимум 9 месяцев до 1 года до беременности, не будут иметь приступов во время беременности. Данные EURAP (Европейского регистра противоэпилептических препаратов и беременности) показали, что у беременных с идиопатической генерализованной эпилепсией чаще отсутствуют приступы (74%), чем у беременных с фокальной эпилепсией (60%).
Первый эпилептический припадок может произойти в любой момент беременности. Это могут быть симптоматические судороги, возникающие в результате метаболических нарушений, низкого кровяного давления, эклампсии и других состояний, совпадающих с беременностью, таких как инфекции центральной нервной системы (ЦНС) или инсульты. Первый эпилептический припадок может возникнуть в любой момент беременности как следствие сосудистых мальформаций.
Частота эпилептических приступов во время беременности
У большинства женщин с эпилепсией приступы во время беременности отсутствуют, тогда как у трети из них может наблюдаться увеличение числа эпилептических припадков, возникающих в этот период . Данные регистра эпилепсии беременных сообщают, что судороги не наблюдаются у 50–67% женщин. Исследование EURAP, охватывающее 42 страны и включающее 3784 беременных с эпилепсией, показало, что у 66,6% не было приступов, 58,2% получали LTG, 75% VPA, 67,35% CBZ и 73,4% фенобарбитал (PB) . Генерализованные тонико-клонические судороги чаще наблюдались при лечении LTG (21,1%), чем при лечении VPA (11,5%), CBZ (12,6%) или PB.
Рекомендации периода до зачатия
Каждая женщина с эпилепсией в период преконцепции должна быть обеспечена исчерпывающей информацией о течении эпилепсии во время беременности. Если лечение противоэпилептическими препаратами необходимо, по возможности следует использовать монотерапию. Если необходимо сменить антиэпилептические препараты , это следует сделать до беременности. Женщина, планирующая беременность, должна принимать фолиевую кислоту (5 мг/сут) до и на ранних сроках беременности. Женщины, принимающие противоэпилептические препараты, индуцирующие ферменты печени, могут получать витамин К в течение последнего периода беременности. Обо всех беременностях женщин с эпилепсией следует сообщать в соответствующий регистр эпилепсии и беременности.
Лечение эпилепсии во время беременности
При планируемой беременности судорожные припадки встречаются реже, лечение чаще проводится одним препаратом, реже используется вальпроевая кислота. Возникновение не менее двух эпилептических припадков впервые в жизни или рецидив эпилептических припадков после длительного перерыва является показанием к началу терапии противоэпилептическими препаратами во время беременности. Если до беременности эпилептические припадки были редкостью, дозу противоэпилептического препарата можно уменьшить. Однако если во время беременности частота приступов возросла, необходимо увеличить дозу препарата. Увеличение частоты эпилептических припадков может быть связано с тем, что во время беременности увеличивается объем плазмы, изменяется связывание лекарств с белками плазмы, а также изменяется клиренс AEDs, что может снижать их биодоступность. Поэтому рекомендуется определять уровни концентрации AEDs в сыворотке крови во время беременности.
Во время беременности концентрация АEDs в сыворотке имеет тенденцию к снижению в разной степени. Она составляет 50–60 % от уровня до беременности для LTG, леветирацетама (LEV) — 40–60 %, окскарбазепина (OXC) — 30–40 %, топирамата (TPM) — 30–40 % и зонисамида (ZSM). ) — 20–40 %. Большинству женщин, принимающих LTG или LEV во время беременности, может потребоваться повышенная доза препарата.
Помимо фармакокинетических факторов, физиологические факторы (например, лишение или нарушение сна, тошнота, рвота, никтурия), метаболические факторы (повышенная задержка натрия и воды), гормональные факторы (изменения уровня эстрогена и прогестерона, повышение уровня гонадотропина в первом триместре беременности) и психологические факторы (стресс, тревога, боязнь неблагоприятного воздействия лекарств на ребенка, несоблюдение рекомендаций) также способствуют увеличению частоты эпилептических припадков у беременных. Количество эпилептических припадков, имевших место до беременности, может свидетельствовать о трудностях контроля над приступами во время беременности. Возникновение судорог за месяц до беременности увеличивает риск судорог во время беременности в 15 раз. Одним из последствий эпилептических припадков во время беременности может быть преждевременная отслойка плаценты или гипоксия плода.
Тератогенность антиэпилептических препаратов
Если женщины с эпилепсией должны получать противоэпилептические препараты во время беременности, для матери и ее ребенка безопаснее использовать противоэпилептические препараты с низкой тератогенностью и в минимально возможных эффективных дозах. Риск врожденных пороков развития у детей женщин с эпилепсией, не применяющих антиэпилептические препараты , находится в диапазоне 1,1–3,3% и аналогичен риску пороков развития в общей популяции (2,1–2,9%). Риск врожденных дефектов у детей женщин, страдающих эпилепсией и применяющих антиэпилептические препараты , составляет 4-9% и увеличивается при лечении вальпроатами и политерапии.
Сообщалось, что монотерапия более новыми противоэпилептическими препаратами, такими как LEV , LTG , OXC и ZSM , относительно безопасна для беременных женщин. LEV и LTG считаются безопасными для беременных, и их использование не было связано с повышенным риском врожденных дефектов по сравнению с контрольной группой. В настоящее время еще недостаточно данных (небольшое число обследованных беременных женщин) для оценки риска врожденных дефектов для других противоэпилептических препаратов, используемых в монотерапии, таких как габапентин (GBP), лакозамид (LCM), OXC, прегабалин (PGB) или ТPМ . Однако текущие данные об использовании противоэпилептических препаратов нового поколения, хотя и ограниченные, указывают на более благоприятный профиль безопасности и более низкий тератогенный риск, чем у старых препаратов . Частота пороков развития у детей матерей, получавших AEDs, зависит не только от типа AEDs, но и от его дозы. Риск дефекта увеличивается с более высокими дозами препарата. Регистр EURAP оценивал частоту врожденных пороков развития, проявляющихся до 1-месячного возраста, а затем диагностированных позже, до 1-летнего возраста.
Механизмы врожденных пороков развития плода включают: превращение противоэпилептических препаратов в токсичные, нестабильные метаболиты и дефицит фолиевой кислоты с последующим повышением уровня гомоцистеина . Использование нескольких противоэпилептических препаратов увеличивает риск более тяжелых врожденных дефектов у плода. В зависимости от комбинации противоэпилептических препаратов возможные тератогенные эффекты могут различаться. Наблюдения показывают более высокий риск врожденных дефектов при политерапии, сочетающей противоэпилептические препараты с VPA. Комбинации с LEV или LTG кажутся более безопасными.
Наиболее часто сообщаемыми врожденными пороками развития у детей женщин, использующих противоэпилептические препараты, являются: расщелина неба, дефекты нервной трубки, аномалии скелета и врожденные пороки сердца и мочевыводящих путей.
Добавить комментарий