Этика в психиатрии

1.

Что означает термин "этика"?

Термин «этика» охватывает множество моральных стандартов и ценностей, которых придерживается человек внутри себя (Jain, S., et.al., 2017). Принципы этики особенно значимы в профессии врача. Работа психиатра отличается от работы врачей других специальностей поскольку уникальность условий оказания психиатрической помощи порождает свои этические дилеммы. В большинстве стран Европы существует государственный орган, занимающийся вопросами медицинской этики в психиатрии, где психиатрическая экспертиза представлена ​​внешним экспертом или членом национальной психиатрической ассоиации, а почти в половине обследованных стран государственные органы по медицинской этике разработали руководящие принципы и точки зрения по вопросам психического здоровья. Права человека и нарушения клинической практики воспринимаются большинством психиатров как наиболее важные вопросы.

Какие этические аспекты затрагивает телепсихиатрия?

Эти вопросы имеют значение для возникающих этических проблем, связанных с внедрением искусственного интеллекта, прецизионной психиатрии, телепсихиатрии (деперсонализация отношений между врачом и пациентом, необходимость разработки трансграничного законодательства, объем хранения и записи данных) и адаптацию согласия к новым технологиям и отсутствием научно обоснованных подходов в реальной клинической практике.

Как соотносятся между собой искусственный интеллект и прецизионная психиатрии в этике психиатра?

Искусственный интеллект относится к ряду компьютерных алгоритмов, которые демонстрируют способности, ранее приписываемые «человеческому интеллекту». С точки зрения прецизионной психиатрии, стратегической целью внедрения искусственного интеллекта будет улучшение принятия решений с точки зрения оценки рисков и персонализации лечения. На сегодняшний день выявлены различные этические проблемы, связанные с использованием искусственного интеллекта в психиатрической практике, и включают, например, сообщение случайных результатов, последствия для самовосприятия ( стигма) "людей с психическими расстройствами и специалистов здравоохранения как автономных личностей", предвзятые и плохо обобщаемые прогнозы, неспособность справляться со сложностью социальных контекстов и проблемы с защитой данных (Wiese, W., & Friston, K. J., 2022). Однко,  множество этических вопросов, связанных с искусственным интеллектом, можно решить с помощью общих принципов этики в биомедицине (например, благодеяние, непричинение вреда или уважение индивидуальной автономии) и коммуникации

Почему для психиатрии необходим свой кодекс этики?

Распространено мнение, что психиатрия требует своего кодекса этики, положения которого выходит за рамки тех кодексов, которые предусмотрены биоэтическими принципами других областей медицины. История психиатрической помощи ясно показывает, что местные контексты разных стран часто влияют на конкретное содержание этических кодексов. Однако, только меньшинство стран (8 из 31) имеют свои собственные этические кодексы психитра. Так, отдельные этические кодексы разработаны армянской, российской, венгерской, белорусской, турецкой, польской и азербайджанской психиатрическими ассоциациями, а также Королевским колледжем психиатров в Великобритании.  Наличие отдельной главы в уставе ассоциации отмечено в датская, хорватская, российская и латвийская психиатрических ассоциациях. 

Какие вопросы этики , касающиеся взимоотношений между медицинскими работкниками , чаще всего рассматриваются врачебными комиссиями разных стран?

Из всех этических проблем, специально рассмотренных во внутренних документах, касающихся взаимоотношений между медицинскими работниками, чаще всего сообщалось о врачебной халатности, за ней следовали издевательства на рабочем месте, плагиат и академическое мошенничество и сексуальное насилие. Это не особенно удивительно, поскольку эти или подобные вопросы составляют ядро ​​широко признанных международных этических кодексов.

Какие этические проблемы чаще всего возникают в процессе работы врача психиатра с пациентом? 

Большинство этических проблем возникающих в результате лечения больных с психическими расстройствами связаны с врачебной халатностью и дискриминацией/расизмом. Кроме того, этические оценки потенциально спорных процедур были актуальны для психохирургии, эвтаназии и прерывания беременности (Samochowiec J., et.al., 2023)

2.

Какие аспекты этики , связанные с психиатрической помощью вошли в кодекс Европейской психиатрической ассоциации? 

Необходимость разработки конкретных этических норм для психиатрии была официально отмечена как следствие недобросовестной практики психиатров, наблюдавшейся в 60-х годах прошлого века. Однако, как показала история психиатрии, недобросовестная практика - не единственная этическая проблема, которую должны решать врачи этой специальности. В 2013 году Европейская психиатрическая ассоциация (EPA) опубликовала 10 заявлений, касающихся различных этических вопросов, связанных с психиатрической помощью. К ним относятся: (1) поощрение уважения к людям с психическими заболеваниями; (2) поддержка улучшения качества психиатрической помощи; (3) равный доступ к высококачественной помощи; (4) призыв к основанным на доказательствах стратегиям лечения и профилактики; (5) поощрение деятельности против дискриминации; (6) поддержка психиатрических исследований; (7) защита конфиденциальности информации; (8) сокращение использования принудительных мер; (9) потребность в профессиональном образовании высокого уровня и (10) регулярная отчетность о ходе внедрения. Комитет по этическим вопросам EPA разработал Кодекс этики, который был впервые одобрен Генеральной ассамблеей EPA в 2021 году. 

В чем специфика этических аспектов коммуникации в психиатрической практике?

EPA также рассмотрела этические аспекты коммуникации в психиатрической практике, опубликовав их основные и конкретные принципы в отношении информирования о расстройстве на продромальных стадиях, рекомендуемых и недобровольных методах лечения, коммуникации в случае конкурирующих обязательств («двойные роли») и состояний в конце жизни, генетического консультирования (Carpiniello, B., & Wasserman, D., 2020). 

Какие разделы включает в себя кодекс психиатрии Всемирной психиатрической ассоциации? 

Параллельно с этим Всемирная психиатрическая ассоциация (WPA) разработала и опубликовала в 2021 году этический кодекс психиатрии, который включал четыре раздела: (1) этика в клинической практике психиатрии; (2) этика в психиатрическом образовании; (3) этика в психиатрических исследованиях и публикациях и (4) этика в психиатрической помощи.

3.

Какие новые этические проблемы следует учеть при разработке нового кодекса психиатрической этики? 

В последние годы психиатрия столкнулась с рядом новых этических проблем, связанных с использованием новых подходов к лечению, развитием концепций психиатрической генетики, онлайн-консультированием, паллиативной помощью для лиц с психическими расстройствами или привлечением поддержки со стороны коллег к психиатрической помощи (Geppert, C.et.al., 2021). 

Выводы

Этические аспекты коммуникации в психиатрической практике включают в себя: принципы в отношении информирования о психическом расстройстве на продромальных стадиях, рекомендуемых и недобровольных методах лечения, коммуникации в случае конкурирующих обязательств («двойные роли») и состояний в конце жизни, генетического консультирования

Этический кодекс психиатрии, предложенный Всемирной психиатрической ассоциацией включает четыре раздела: (1) этика в практике психиатрии; (2) этика в психиатрическом образовании; (3) этика в психиатрических исследованиях и публикациях и (4) этика в психиатрической помощи.

Сложные в этическом плане аспекты отношения между психиатром и пациентов, в первую очередь касаются потенциально спорных процедур в психохирургии, эвтаназии и прерывания беременности; между медицинскими работниками в психиатрии этика чаще всего затрагивает халатность врачей, издевательства на рабочем месте, плагиат и сексуальное насилие.

Этические проблемы, связанные с использованием искусственного интеллекта включают: сообщение случайных результатов, последствия для самовосприятия ( стигма) "людей с психическими расстройствами , предвзятые и плохо обобщаемые прогнозы, неспособность справляться со сложностью социальных контекстов и проблемы с защитой персональных данных

Новые подходы к лечению, развитие психиатрической нейробиологии и генетики, онлайн-консультирование, специфика детской, подростковой и гериатрической психиатрии, паллиативная помощь и привлечение к консультированию больных психиатра врачей других специальностей - требуют обновления этического кодекса психиатров.

Литература 

Carpiniello, B., & Wasserman, D. (2020). European Psychiatric Association policy paper on ethical aspects in communication with patients and their families. European Psychiatry, 63(1), e36.

Geppert, C. M., Brendel, R. W., & Trachsel, M. (2021). Ethics in psychiatry and psychotherapy. Frontiers in Psychiatry, 12, 742218.

Jain, S., Kuppili, P. P., Pattanayak, R. D., & Sagar, R. (2017). Ethics in psychiatric research: Issues and recommendations. Indian journal of psychological medicine, 39(5), 558-565.

Samochowiec J., Frydecka D., Skonieczna-Żydecka K, et.al. Ethical dilemmas in contemporary psychiatry: Findings from a survey of National Psychiatric Associations in Europe. Eur Psychiatry. 2023; 66(1): e94. 

Wiese, W., & Friston, K. J. (2022). AI ethics in computational psychiatry: From the neuroscience of consciousness to the ethics of consciousness. Behavioural Brain Research, 420, 113704.