Большая часть пользы от фармакогенетического тестирования была продемонстрирована в других клинических условиях, помимо психиатрии. Многие из этих тестов идентифицируют мутации, связанные с измененной экспрессией и функциями генов, связанных с расположением и реакцией на лекарство, и были полезны в клинической практике . В психиатрии в нескольких исследованиях были обнаружены генетические вариации, связанные с измененным ответом/эффективностью лечения и повышенным риском побочных эффектов. Генетическое тестирование таких вариаций может помочь определить, какие пациенты с большей или меньшей вероятностью реагируют на психотропные средства, а какие, вероятно, будут испытывать повышенное бремя побочных эффектов. Включение этой информации может привести к правильному выбору лечения для улучшения результатов лечения
В последнее десятилетие фармакогенетика приобретает все большее значение для клинической практики. Психиатрические пациенты, в частности, могут получить пользу от фармакогенетического тестирования, поскольку многие психотропные препараты, назначаемые на практике, приводят к различной частоте ответа и широкому спектру побочных эффектов. Использование фармакогенетического тестирования может помочь подобрать психотропное лечение и разработать персонализированные планы лечения с наибольшей вероятностью успеха. В последнее время было опубликовано множество исследований, демонстрирующих улучшение результатов лечения пациентов и снижение затрат на здравоохранение для пациентов с психическими заболеваниями, которые используют генетическое тестирование.
Существуют значительные межиндивидуальные различия в реакции на психотропное лечение, что побуждает психиатров, к сожалению, применять подход к лечению "методом проб и ошибок". Генетическая изменчивость может объяснить большую часть этого несоответствия в реакции на лекарства. Знание генетического фона пациента может помочь клиницистам разработать персонализированную стратегию лечения, предсказывая как ответ на лекарство, так и риск побочных эффектов . Клиницисты могут использовать эту информацию для компенсации дефекта гена (фармакодинамические генетические вариации) или для корректировки дозировки лекарств в соответствии со скоростью, с которой пациент усваивает различные лекарства (фармакокинетические генетические вариации).
Понимание пользы (т. е. способности улучшать результаты лечения пациентов) генетических тестов, применяемых в одной области, может облегчить внедрение в тех областях, где тестирование в настоящее время не применяется. Например, генетический тест, используемый в настоящее время в медицинской практике, анализирует генетические вариации тиопуринметилтрансферазы ( TPMT ). Этот фермент необходим для правильного лечения тиопурином пациентов, страдающих острым лимфобластным лейкозом. Пациенты, экспрессирующие дефектную версию этого фермента, могут испытывать опасные для жизни побочные эффекты в ответ на лечение. Тестирование TPMT позволяет индивидуализировать терапию и показало свою экономическую эффективность у пациентов, получающих азатиоприн. Точно так же в психиатрии было обнаружено, что вариации белка-переносчика серотонина ( SLC6A4 ) помогают предсказать, как пациенты будут реагировать на лечение антидепрессантами. Поскольку SLC6A4 является основной мишенью для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), пациенты с вариациями этого белка могут демонстрировать плохой ответ, более низкие показатели ремиссии и усиление побочных эффектов, что приводит к непереносимости лекарств при приеме СИОЗС.
Метилентетрагидрофолатредуктаза ( MTHFR ) — еще один ген, который регулярно тестируется в области биологии рака и имеет растущее значение в психиатрии. Пациенты с вариациями MTHFR , особенно вариацией C677T, имеют пониженную активность фермента и различные уровни фолиевой кислоты. В обзоре Dervieux et al. вариант MTHFR показывает риск усиления побочных эффектов в ответ на терапию метотрексатом, антагонистом фолиевой кислотыМетотрексат — это препарат, используемый для лечения рака и для иммуносупрессивной терапии, но с его применением связаны серьезные и опасные для жизни побочные эффекты. Генетическое тестирование на MTHFRбыло показано, что вариации эффективно предсказывают, какие пациенты с большей вероятностью будут страдать от этих серьезных нежелательных явлений в ответ на лечение метотрексатом.В дополнение к его роли в реакции на метотрексат, MTHFR также является необходимым ферментом на пути производства метилфолата и, в конечном итоге, моноаминовых нейротрансмиттеров, связанных с регуляцией настроения. Дефицит метилфолата связан с неврологическими расстройствами . Поскольку во многих различных условиях было показано, что изменение C677T приводит к снижению активности фермента MTHFR, разумно предположить, что нарушение этого фермента также повлияет на уровни метилфолата, нейротрансмиттеров и депрессию. Было обнаружено, что L-метилфолат является эффективной стратегией аугментации для пациентов, которые практически не реагируют на лечение СИОЗС/СИОЗСН, а также помогает улучшить приверженность пациентов к этим препаратам. Дополнительные данные показали, что пациенты, которые являются гомозиготными или гетерозиготными по аллелю риска в C677T, имеют большее улучшение по шкале оценки депрессии Гамильтона после приема адъювантного L-метилфолата по сравнению с плацебо. Генетическое тестирование этого варианта в психиатрии может помочь клиницистам определить эффективную стратегию лечения для тех, у кого нарушена способность активировать фолиевую кислоту.
Ожидается, что использование фармакогенетического тестирования в психиатрии, несмотря на то, что оно все еще развивается, получит широкое распространение. В ходе недавнего метаанализа были изучены 294 ранее опубликованные работы, касающиеся эффективности и полезности фармакогенетического тестирования нескольких генов, связанных с результатами психиатрического лечения . Пятьдесят семь процентов изученных работ продемонстрировали значительную связь между генетическими вариациями и улучшением результатов лечения пациентов. Клинический ответ и ремиссия были в значительной степени связаны с вариантами внутри SLC6A4 и цитохрома P450 2D6 ( CYP2D6 ), а также рецептора серотонина 2A ( 5HTR2A ) и цитохрома P450 1A2 ( CYP1A2 ). Побочные эффекты были наиболее связаны с вариациями CYP2D6 , серотонинового рецептора подтипа 2C ( 5HT2C ), SLC6A4 и 5HTR2A. Эти примеры доказывают полезность генетического тестирования в клинической психиатрической практике и подчеркивают необходимость продолжения разработки новых генетических тестов, которые выявляют вариации, связанные с измененным ответом на лечение и его эффективностью .
Экономическая эффективность
Помимо улучшения результатов лечения, генетическое тестирование может снизить высокие затраты, связанные с неэффективностью лечения и тяжелыми побочными эффектами. Общие медицинские расходы на лечение психических заболеваний в США в 2012 году составили 83,6 миллиарда долларов, и ожидается, что они будут только увеличиваться. Лица с резистентной к лечению депрессией несут еще большее бремя расходов: медицинские расходы выше на 29-40%. В нескольких исследованиях изучалась клиническая полезность и экономическая эффективность фармакогенетического тестирования в психиатрии, демонстрируя положительные результаты. Систематический обзор 20 исследований, включая генетический скрининг ферментов цитохрома Р450, показал, что в большинстве экономических анализов генетическое тестирование было экономически эффективным. Несколько дополнительных исследований оценивали стоимость и результаты лечения психически больных с измененным метаболизмом фермента цитохрома Р450, а также продемонстрировали экономию затрат. Увеличение затрат на 4000–6000 долларов было обнаружено для пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, у которых плохой или сверхбыстрый метаболизм CYP2D6. Кроме того, более длительная продолжительность пребывания в стационаре была выявлена у пациентов с большим депрессивным расстройством, относящимся к категории тяжелого психического заболевания и у которых наблюдается плохой метаболизм CYP2D6.
Ретроспективное исследование, изучающее реакцию на антидепрессанты на основе вариаций ферментов цитохрома P450 ( CYP2D6 , CYP2C19 , CYP2C9 и CYP1A2 ), SLC6A4 и 5HTR2A , показало, что у людей с генетическими вариациями, связанными с неблагоприятными клиническими исходами, общие затраты на здравоохранение были на 69% выше, а общие затраты на лечение — на 67% выше. медицинских посещений, в 3 раза больше дней отсутствия по болезни и в 4 раза больше заявлений о нетрудоспособности, чем у людей без связанных с ними вариаций риска. Кроме того, фармакогенетическое тестирование вариантов CYP2D6 и CYP2C19 . Было обнаружено, что приводящие к плохому или сверхбыстрому метаболизму снижают общие медицинские расходы на 28% у пациентов с шизофренией. Недавнее исследование также показало, что пациенты, прошедшие генетическое тестирование с помощью Genecept Assay (Genomind, Inc.), имели меньшие затраты по сравнению с контрольной группой. Принимая во внимание данные, демонстрирующие, что единичная неудача лечения антидепрессантами приводит к увеличению затрат на 1043 доллара в первый год после эпизода, неудивительно, что генетическое тестирование начало демонстрировать значительную экономию средств для психиатрических пациентов.
Более того, снижение затрат на здравоохранение с помощью фармакогенетического тестирования может сопровождаться повышением приверженности лечению. Приверженность к лечению является проблемой, охватывающей многие области психических заболеваний, включая 31% пациентов с шизофренией или шизоаффективными расстройствами, 33% пациентов с биполярным расстройством и 41% пациентов с другими тяжелыми психическими заболеваниями. Несколько исследований показали, что генетические вариации могут привести к повышенному риску побочных эффектов и непереносимости лекарств, что приводит к более высокому уровню прекращения приема лекарств и несоблюдения режима. Например, короткий аллель (S) в полиморфной области, связанной с переносчиком серотонина (5HTTLPR) промоторной области SLC6A4 , был связан со снижением приверженности из-за побочных эффектов. Кроме того, исследование, изучающее фенотипы метаболизаторов CYP2D6 у пациентов с шизофренией, показало, что медленные метаболизаторы чаще испытывают позднюю дискинезию и экстрапирамидные симптомы и имеют значительно более высокую распространенность несоблюдения режима лечения по сравнению со средними или экстенсивными метаболизаторами. В частности, было показано, что пациенты, проходящие генетическое тестирование, имеют повышенную приверженность к лечению . Эти данные свидетельствуют о том, что генетическое тестирование может позволить клиницистам определить, какие пациенты могут страдать от побочных эффектов и непереносимости лекарств, и предоставить им альтернативные планы лечения, что приведет к улучшению приверженности пациентов и снижению затрат на здравоохранение.
Примером коммерчески доступного генетического теста для пациентов с психическими расстройствами является анализ Genecept. В этом анализе исследуются десять генов, связанных с реакцией на лечение, побочными эффектами, метаболизмом, переносимостью и общей эффективностью многих психиатрических препаратов. Анализ анализирует вариации трех фармакокинетических генов цитохрома P450, CYP2D6 , CYP2C19 и CYP3A4 , и семи фармакодинамических генов, SLC6A4 , 5HT2C , субъединицы кальциевого канала ( CACNA1C ), подтипа дофаминового рецептора ( DRD2 ), катехол-О-метилтрансферазы ( КОМТ), анкирин G ( ANK3 ) и MTHFR . Было проведено исследование, анализирующее экономическую эффективность и влияние на приверженность к лечению у пациентов с психическими расстройствами, которые прошли этот генетический тест, по сравнению с подобранным набором контролей. В этом исследовании использовались данные о медицинских заявлениях и данные о заявлениях в аптеках, и было обнаружено, что пациенты, которые использовали анализ, сэкономили в среднем 562 доллара США за четырехмесячный период, относительная экономия затрат на амбулаторное лечение составила 9,5%. В дополнение к значительной экономии средств, эти пациенты продемонстрировали повышение приверженности лечению на 6,3% по сравнению с контрольной группой, у которой приверженность к лечению увеличилась только на 0,3%
Фармакогенетическое тестирование в повседневной психиатрической практике
Вооружившись генетической информацией о пациентах, клиницисты могут быстрее определять эффективные методы лечения, тем самым уменьшая продолжительные страдания и экономическое бремя, ложащееся на многих пациентов с хроническими заболеваниями. Доступно несколько примеров, демонстрирующих полезность и эффективность тестирования на практике для различных клинических диагнозов. Генетическое тестирование не только помогает определить традиционные методы лечения, которые могут быть наиболее эффективными, но также может помочь определить эффективные альтернативные терапевтические варианты.Как описано ранее, вариации гена MTHFR могут приводить к нарушению синтеза нейротрансмиттеров и повышению риска депрессии; Было показано, что терапевтическое вмешательство с использованием L-метилфолата является эффективной адъювантной терапией для пациентов, страдающих большим депрессивным расстройством
82% опрошенных клиницистов считают, что тестирование для прогнозирования серьезных побочных эффектов будет в какой-то мере или чрезвычайно полезным, а 73% считают, что тестирование для определения оптимальных доз также будет в некоторой степени или чрезвычайно полезным. Это исследование также показало, что 80% клиницистов считают, что генетическое тестирование принесет пользу их пациентам, а 60% считают, что это изменит практику психиатрии. Отдельное исследование показало, что врачи психиатрических отделений трех различных академических учреждений одобрили использование фармакогенетического тестирования и обнаружили, что оно наиболее полезно в случаях резистентной к лечению депрессии и непереносимости лекарств. Совсем недавно 910 студентов-медиков были опрошены относительно их мнения о генетическом тестировании. 90% респондентов указали, что если генетический вариант может помочь предсказать реакцию на лекарство или риск побочных эффектов, следует использовать генетическое тестирование.
В нескольких исследованиях также изучалось отношение пациентов к генетическому тестированию. Одно исследование, проведенное Калифорнийским университетом в Лос-Анджелесе, показало, что больные раком в подавляющем большинстве (98,98%) выберут прогностическое генетическое тестирование во время лечения, даже если дальнейшее лечение недоступно. Исследование также показало, что результаты генетического тестирования не оказали негативного влияния на качество жизни или эмоциональное благополучие пациентов. От 78 до 86 % хронически больных пациентов, опрошенных в 2002 и 2004 гг., считают, что развитие генетических исследований дает надежду на лечение болезней, 77–85 % считают, что они приведут к положительному медицинскому прогрессу, и 76–85 % одобряют использование теста на дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) для раннего выявления заболеваний. Эти данные показывают, что пациенты открыты для генетического тестирования и считают, что это улучшит лечение хронических заболеваний, таких как депрессия. Знание и понимание своей болезни наряду с положительными убеждениями и ожиданиями в отношении лечения имеют важное значение для приверженности пациента лечению и результатов .
Похоже, что в ближайшие годы фармакогенетическое тестирование станет неотъемлемой частью повседневной психиатрической практики. Также есть большие перспективы для исследования и разработки дополнительных геномных маркеров, чтобы добавить информацию для дальнейшего улучшения ухода за пациентами. Фармакогенетическое/геномное тестирование станет ценным инструментом, помогающим улучшить результаты лечения пациентов, снизить затраты на здравоохранение и повысить приверженность пациентов лечению. Точно так же, как фармакогенетическое тестирование произвело революцию в клинической практике в таких областях, как лечение рака, оно может сделать то же самое и в психиатрии.
Добавить комментарий