"Функциональное" и "органическое" в психиатрии и неврологии

Для пациента и его родственников

Почему врачу не стоит оперировать такими терминами, как "функциональное" и "органическое" заболевание у постели пациента?  Какие недостатки разделения психоневрологических расстройств на "функциональные" и "органические"? 

 В учебнике по неврологии  K. Wilson  (1940) писал, что "функционально-органическое" различие «сохраняется у постели больного и в медицинской литературе, хотя оно явно ложно и давно отвергнуто всеми созерцательными умами». Эти термины  многие врачи критиковали за его искусственного разделение психиатрии и неврологии  (Zeman A, 2014) продвижение "наивного дуализма в нейробиологической медицине" и "диагностической непоследовательности" а также  поощрение стигматизации проблем, связанных с психическим здоровьем. Функционально-органическое различие направлено на то, чтобы отличать симптомы и синдромы, которые можно объяснить выявленными биологическими изменениями, от тех, которые нельзя. Это различие является центральным для клинической практики и ключевым организующим принципом в диагностических системах. На самом деле, «функциональный» и «органический» имеют нагруженные социальные значения, создавая потенциал для социального бессилия перед лицом болезни. Одним из важных применений термина «функциональный» является категоризация расстройств, которые кажутся «органическими», но таковыми не являются. Например, «функциональные неврологические расстройства» — это расстройства, которые проявляются аналогично неврологическим, но без доказательств нарушения нейрофизиологии у отдельного пациента, которые могли бы объяснить инвалидность, что указывает на то, что их этиология «не органическая».  В то же время, использование термина «функциональный» в более широком смысле для обозначения «неорганического» может относиться исключительно к объективно выявленному повреждению нервной системы или также может включать расстройства, которые включают повреждение других систем организма. Например, «функциональная эректильная дисфункция» указывает на проблему с эрекцией при отсутствии неврологических или сосудистых нарушений.  С появлением термина «функциональное неврологическое расстройство» в качестве предпочтительного для состояний, ранее обозначенных как «истерия» или «психогенное», авторы стали все более тщательно различать функциональные расстройства, симуляцию и другие формы обмана, связанные с болезнью (Stone J, et.al., 2002). 

Для врача

Как соотностся понятия ""функциональное" и "органическое" с биопсихосоциальной моделью?  В каких случаях пациенту ставится диагноз: "функциональное психическое расстройство"? Можно ли считать тики "функциональным неврологическим расстройством"?

Исторически термины «функциональный» и «органический» не сохранили постоянного значения, сферы действия или отношения к диагностическим критериям и категоризации. «Безумие» считалось в первую очередь «органическим» или в первую очередь «функциональным» в разное время или по разным схемам классификации, независимо от результатов неврологических исследований. Например, заболевания  мозга без структурных поражений (такие как судороги) периодически включались как в «функциональные», так и в «органические» категории.  Разделение нейропсихиатрических расстройств на "органические" и "функциональные" явно полезно в некоторых случаях, но часто противоречит научному пониманию этих расстройств как возникающих из динамического взаимодействия,  анализируемого в рамках биопсихосоциальной модели, то есть между личными, социальными и нейропатологическими ( биологическими) факторами. С точки зрения диагностики слово «органический» использовался для обозначения определенного синдрома когнитивного нарушения, который явно исключает определенные неврологические расстройства (как в диагнозе «органический мозговой синдром») или категории психопатологических синдромов, родственных «функциональным» диагнозам, но сопровождающихся выявленной невропатологией (например, «органический психоз»). Психические расстройства и психопатологические синдромы теперь чаще обозначаются как «вторичные» по отношению к «расстройствам или заболеваниям, классифицированным в другом месте» или «вызванные другим медицинским состоянием», а не как «органические». Термин «функциональный» часто используется для указания на то, что невозможно выявить причину, патогенез и и изменения мозга, в степени достаточной для объяснения этиологии симптомов,- как подразумевается при использовании термина «функциональное психическое расстройство» (Bell V., et.al., 2018). Однако, это определение почему-то относится к одним диагнозам, но не к другим, несмотря на то, что они идентичны в этом отношении. Например, обсуждение «функционального психоза» и «функциональной депрессии» , но не «функционального аутизма» или «функционального синдрома Туретта». Действительно, тиковые расстройства диагностируются исключительно на основани наблюдения за повеедением больного , по сути, специально требуют исключения «базового неврологического расстройства» (например, F95 тиковые расстройства, МКБ-10) и поэтому могут считаться «функциональными». Однако «функциональные» или «психогенные» тики считаются отдельной категорией от тиков, диагностированных с использованием критериев тиковых расстройств, которые считаются «органическими» (Demartini B, et.al., 2015). 

Для исследователя

Какие недостатки классификаций психических и неврологических расстройств на основе из разделения на "органические" и "функциональные"? Как интерпретируются понятия "функциональные" и "органические" в рамках современной когнитивной науки? 

 Концептуальный объем терминов «функциональный» и «органический» значительно различается в зависимости от контекста. Действительно, методы дифференциальной диагностики «функционального» и «органического» расходятся в силе доказательств, которые они выбираются и интерпретируются как необходимые функции рассматриваемого синдрома. Это различие часто опирается на этиологическую модель «нулевой суммы» и поощряет классификацию синдромов на дискретные «функциональные» и «органические» версии. Недавно нейропсихиатрические расстройства были интерпретированы в свете когнитивной науки, предполагающей, что синдромы могут быть объяснены нарушением на различных уровнях функции - либо обработки информации ("функциональный"), либо реализации ("органический") (Pylyshyn Z, 1978). 

Литература 

Bell V., et.al. What is the functional/organic distinction actually doing in psychiatry and neurology? Version 1. Wellcome Open Res. 2020; 5: 138.

Demartini B, Ricciardi L, Parees I, et al.: A positive diagnosis of functional (psychogenic) tics.Eur J Neurol. 2015;22(3):527–e36.

Pylyshyn ZW: Computational models and empirical constraints.Behav Brain Sci. 1978;1:91–99.

Stone J, Zeman A, Sharpe M: Functional weakness and sensory disturbance.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(3):241–245.

Wilson K: Neurology.Hafner Pub Co Inc New York.1940. 

Zeman A: Neurology is psychiatry—and vice versa.Pract Neurol. 2014;14(3):136–144.