Галлюцинации

Классификации галлюцинации 

На чем основаны современные классификации галлюцинаций? 

Галлюцинации можно классифицировать по сенсорной модальности, по патогенезу или по дифференциальному вкладу ряда фармакологических систем.  

Дифференциальный диагноз

Можно ли считать какие -либо галлюцинации специфичными для конкретных заболеваний? 

В литературе было высказано предположение, что ни один тип галлюцинаций не является строго специфичным для какого-либо одного расстройства, но скорее галлюцинации могут существовать в спектре от здоровья до болезни. Они эмпирически непрерывные между людьми, у которых имеет место или отсутствует психоневрологическое расстройство.  

Визуализация мозга при галлюцинациях

Что показывает структурная визуализация мозга при шизофрении, сопровождающейся галлюцинациями? 

При исследовании пациентов больных шизофренией с галлюцинациями с помощью структурной визуализации мозга ( исследовании трактов) выявляется снижение серого вещества в левом островке, правой нижней лобной извилине, левой передней поясной/пара поясной извилине, левой средней височной извилине и увеличение серого вещества в двусторонней веретенообразной извилине. Кроме того, усиленная выраженность галлюцинаций при шизофрении коррелирует с уменьшением серого вещества в левой верхней височной извилине, правой средней височной извилине, билатеральных супрамаргинальных и угловых извилинах (Lim A., et.al., 2019)

Что показывает структурная визуализация мозга при дегенеративных заболеваниях мозга?

Пациенты с дегенеративными расстройствами с галлюцинациями имеют снижение серого вещества в левой язычной извилине, правой супрамаргинальной извилине/теменной покрышке, левой парагиппокампальной извилине, левой веретенообразной извилине, правом таламусе и правой боковой затылочной извилине. Они также связаны с уменьшением толщины и изменением объема гиппокампа при болезни Паркинсона и деменции. Сказанное выше предполагает наличие множество анатомических сигнатур вовлеченных в патогенез галлюцинаций, которые , по своей сути, встречаются при разных диагнозах.  Субъективный опыт галлюцинаций разнообразен, варьируясь по модальности, содержанию, частоте и аффекту. В настоящее время , приобрела известность региональная гипотеза  перисильвиевой области, т. е. верхние височные корковые области, простирающиеся вдоль сильвиевой борозды, а также зоны Брока. Морфометрия на основе деформации (DBM) является  новой полностью автоматизированной  методикой исследования  всего мозга , позволяющей получить  морфометрию- изображения высокого разрешения, позволяет  проверить гипотезу о том, что выраженность  слуховых галлюцинаций может быть связана с потерей объема  (фокального ) мозга в перисильвиевой области. Анализ DBM выявил три области коры головного мозга, которые показали значительную корреляцию локального уменьшения объема коры с выраженностью слуховых галлюцинаций : правая пре-фронтальная область, содержащая части средней и нижней фронтальных извилин (включая части гомолога правого полушария области Брока), левая поперечная височная извилина (извилина Хешля, включая первичную слуховую кору) и нижнюю часть левой супрамаргинальная извилины (позади планарного отдела височной доли).  Итак, можно считать, что слуховые галлюцинации  при шизофрении действительно связаны с избирательными и тонкими изменениями морфологии мозга. Этот дефицит распределяются по левым верхним височным , левым височно- теменным  и правой префронтальной корой, затрагивающим как сенсорные, так и другие регионы области коры. При галлюцинациях структурные аномалии выходят за рамки исследований функциональных изображений, демонстрирующих стойкую аномалию, а не переходные явления. Не исключено, что подходы к обнаружению структурных изменений и привязка их к конкретным симптомам были затруднены  в связи с плохой  чувствительностью обычных объемных методов при оценке относительно тонкого дефицита морфологических изменений со стороны разных регионов мозга. 

Что показывают исследования , проведенные с помощью функциональной визуализации мозга больных шизофренией со слуховыми галлюцинациями?

Исследования функциональной визуализации мозга показали, что некоторые модели активности мозга связаны с определенными психопатологическими синдромами   или даже с отдельными психопатологическими симптомами. Большое количество  исследований патогенеза было сосредоточено на нейропсихологических подходах к изучению слуховых галлюцинаций , но не на работах в области биологии мозга и механизмах, ведущих к возникновению слуховых галлюцинаций.  Функциональная анатомия слуховых , вербальных  галлюцинаций стала только сравнительно недавно объектом функциональных исследований в области визуализации мозга.Эти исследования выявили преходящую  активацию мозга, сопровождающую слуховые галлюцинации. Активированные области в основном включали в себя: "регионы речи" , такие как верхние , височные  корковые области, включая первичную слуховую кору ,  а также базальные ганглии и передние отделы поясной коры.  Электрофизиологические исследования также связывают верхние височные  или височно-теменные  области со слуховыми галлюцинациями при шизофрении.  Такие  синдромы, как слуховые галлюцинации чаще всего оказались связанными с нарушением функции ( активности) коры верхней височной извилины. Попутно отметим, что некоторые авторы обнаружили доказательства более слабой активности  задней части верхней коры головного мозга у пациентов с формальным расстройством мышления. Последние исследования функциональной визуализации выявили функцию лобно-височных сетей при сознательном волевом слуховом восприятии и чувственном сознании. Эти результаты подчеркивают взаимодействие между слуховыми височными  областями и префронтальными отделами коры, которые постоянно модулируют высшие височные  области, что позволяет облегчить или подавить обработку сенсорной информации. При шизофрении эта лобно-височная сеть, по-видимому, повреждена  либо локальным структурным дефицитом, либо вследствие ухудшения связности регионов, что может привести к появлению продуктивных  симптомов, таких как слуховые галлюцинации.  В нейропсихологических терминах дисфункция этой сети может быть понята как отказ от ингибирования и атрибуции внутренней речи, как это было предложено ранее в теориях, относящихся к «внутренней речи». Стоит отметить, что изменения на клеточном уровне могут нести ответственность хотя бы за часть эффектов, возможно и влияние и других факторов на этот процесс , таких как изменения в местном кровотоке , которые вносят свой вклад в объемные структурные изменения при проведении функциональной  магнитно-резонансной томографии.  Другой общей проблемой , возникающей при оценке отношения симптомов к структурным изменениям является переходный характер большинства симптомов, особенно галлюцинаций. Подобно исследованиям после вскрытия, трудно получить достоверные оценки  слуховых галлюцинаций человека. В заключение стоит отметить, что результаты большинства исследований слуховых галлюцинаций могут быть интерпретированы как дисбаланс структурного дефицита, характерный для симптомов, включающий несколько узлов более сложной лобно-височной  схемы. Конкретное анатомическое распределение изменений связано с появлением специфического симптома слуховых галлюцинаций еще предстоит найти.  Исходя из префронтальной и верхней височной  патологии коры головного мозга, эта аномалия предрасполагает пациентов к преходящим слуховым галлюцинациям с их наиболее характерными характеристиками: "непроизвольной природой"  (неспособностью подавлять эти восприятия), преимущественно вербальной  феноменологией «голосов» и, наконец, с другими позитивными  симптомами, возникающими из префронтальной и / или верхней височной  патологии при шизофрении. 

Патогенез слуховых и зрительных галлюцинаций

Какой механизм возникновения слуховых галлюцинаций?

Современной моделью  слуховых галлюцинаций является "модель внутренней речи", которая предполагает, что слуховые галлюцинации возникают из-за неправильного приписывания внутренней речи источнику, отличному от собственного, альтернативные модели предполагают, что причиной являются процессы, связанные с памятью, спонтанная активация в слуховых и связанных с ними областях памяти, несоответствующая проксимальная заметность, перекошенный баланс динамики контроля сверху вниз/снизу вверх между вторичной сенсорной корой и лобными областями, торможения/возбуждения на физиологическом уровне, или несоответствие между процессами, сравнивающими предсказательные представления внешнего мира с сенсорными данными (Powers A. et.al.,2016). Модели слуховых и зрительных галлюцинаций пересекаются на дефиците  мониторинга реальности, памяти, торможения и возбуждения. 

Какие изменения происходят в извилине Хешля при слуховых галлюцинациях?

 Структурные изменения, связанные со слуховыми галлюцинациями, включают в себя извилину Хешля, область, в основном совпадающую с первичной слуховой корой. Напомним читателю, что  задние части верхней височной извилины (STG) имеют отношение к формальному расстройству мышления ( патология STG часто присутствует в начале шизофрении) .  Другие исследования показали связь с морфологией STG и слуховыми галлюцинациями ( точная локализация внутри кортикальных полей STG невозможна).  В то же время , большая часть результатов исследований показывает , что при слуховых галлюцинациях зона, преимущественно затронутая патологическим процессом , кажется, расположена в первичной слуховой коре, а не во вторичных или ассоциативных областях заднего плана. Таким образом, эти два основных симптома шизофрении связаны с  поражением  ​​левой верхней височной коре, но с немного отличающейся анатомической локализацией. Однако,  последние когнитивные исследования дают дополнительную поддержку предположению о региональном разделении. Эти исследования показали различные профили когнитивной дисфункции, связанные с конкретными позитивными симптомами. Формальные расстройства мышления и слуховые галлюцинации, по-видимому, связаны с различными профилями когнитивного дефицита, например, в генерации речи ( слов). Другая область потери объема коры  расположена в левой супрамаргинальной извилине. Височные  и нижние теменные корковые области трудно измерить в обычных измерениях объемов структур мозга. Однако эти области являются центральными для обработки процессов, связанных с генерацией речи.

Какие изменения наблюдаются в супрамаргинальной извилине при слуховых галлюцинациях? 

 Супрамаргинальная извилина, в частности, является ключевым модулем слуховой / фонологической петли, схемы, которая опосредует кратковременное хранение и обработку слуховой информации и особенно, речи. Феноменология слуховых галлюцинаций может быть гетерогенной, многие (если не большинство) пациентов  с вербальными галлюцинациями, "слышат" голоса, которые комментируют поведение  пациента.  Поэтому этот второй кластер  указывает на патологию, связанную с высшими аспектами речи. Кроме того, больные шизофренией со слуховыми галлюцинациями демонстрируют  избирательный дефицит в восприятии речи , подчеркивая интимное отношение к нарушенным анатомическим субстратам речи. Как височные , так и  височно-париальные кластеры показывают совпадение с функциональной патологической анатомией физиологической обработки слуховой информации и речи.  

Почему при слуховых галлюцинациях в первую очередь речь идет о нарушении взаимосвязей лобной и височной регионов коры мозга?

   В литературе, посвященной патологической анатомии слуховых галлюцинаций часто подчеркивается нарушение лобно -височного взаимодействие регионов в "волевом" (и непроизвольном) слуховом восприятии. В то время как несколько исследований указывают на общие префронтальные нарушения коры головного мозга при шизофрении, относительно немного исследований, связанно с конкретными изменениями в этом регионе. Интересно, что эти изменения частично включают гомолог правого полушария района Брока. Как и в случае височных кортикальных изменений, дефицит лобного серого вещества также обнаруживается у пациентов первого эпизода психоза.  Результаты визуализации мозга  говорят о том, что слуховые галлюцинации не связаны с одним региональным дефицитом. Скорее всего, здесь могут быть задействованы несколько "узлов" более сложной схемы ( нейронной сети). Изменения в первичной слуховой коре и височно-теменных  областях могут быть в центре этой аномалии, и вместе с префронтальным дефицитом способны  привести к недостаточному взаимодействию лобной и височной долей мозга.  

Литература 

Baillarger J. Des hallucinations, des causes qui les produisent et des maladies qu’elles caractérisent. Mémoires de l’Académie Royale de Médecine. 1844;12:273–275

Coebergh J., Lauw R., Sommer C., Blom J. Musical hallucinations and their relation with epilepsy. J Neurol. 2019; 266(6): 1501–1515.

Colleen Р. et.al. Meta-analytic Evidence for the Plurality of Mechanisms in Transdiagnostic Structural MRI Studies of Hallucination Status. E. Clinical Medicine. 2019 Feb; 8: 57–71.

Evers S, Ellger T. The clinical spectrum of musical hallucinations. J Neurol Sci. 2004;227:55–65.

Lim A., Hoek H.W., Deen M.L., Blom J.D., Investigators G. Prevalence and classification of hallucinations in multiple sensory modalities in schizophrenia spectrum disorders. Schizophr Res. 2016;176(2–3):493–499

Powers A.R., III, Kelley M., Corlett P.R. Hallucinations as top-down effects on perception. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 2016;1(5):393–400.[

Waters F., Fernyhough C. Hallucinations: a systematic review of points of similarity and difference across diagnostic classes. Schizophr Bull. 2017;43(1):32–43