Могут ли быть слуховые галлюцинации у здоровых пожилых людей? В каком возрасте появляются разные галлюцинации? Какие заболевания позднего возраста сопровождаются галлюцинациями? Что мешает пожилым людям обратиться к психиатру в связи с появлением галлюцинаций?
Для пациента
Галлюцинации можно определить как «переживание с ясностью и воздействием истинного восприятия, но без внешней стимуляции соответствующего органа чувств» . Галлюцинации следует отличать от иллюзий, которые представляют собой переживания, при которых внешний стимул неправильно воспринимается или интерпретируется. Галлюцинации часто встречаются при многих расстройствах, связанных с пожилым возрастом, причем конкретные показатели распространенности варьируются в зависимости от заболевания. Например, зрительные галлюцинации часто встречаются при деменции, болезни Паркинсона, а также при заболеваниях глаз или зрительных путей, тогда как слуховые галлюцинации преобладают при потере слуха (O’Brien J, et.al., 2020). Аналогичным образом, мультимодальные зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации, как правило, более выражены при позднем (между 40 и 60 лет) или очень позднем возрасте (60+ лет) по сравнению с шизофренией с ранним началом (Cort E, et.al., 2018). Важно признать, что галлюцинации относительно распространены у «здоровых» пожилых людей (т.е. при отсутствии психотических расстройств или деменции) и не обязательно вызывают беспокойство. Например, при синдроме Шарля Бонне сообщалось о различных положительных эмоциональных реакциях (развлечение, любопытство). Тем не менее, роль эмоций в галлюцинациях часто сложна. Например, одинокие пожилые люди могут бояться, что психиатр «отберет их у них», лишив их чувства социальной связи, которое иногда дают галлюцинации. Точно так же галлюцинации тяжелой утраты, которые являются распространенной реакцией после потери близкого человека, не только часто расцениваются пациентом, как позитивные, но также связаны с более высоким уровнем депрессии, тревоги и усиливающегося чувства горя. Негативные стереотипы о галлюцинациях могут препятствовать раскрытию этих переживаний, что приводит к задержкам в обращении за помощью. Например, галлюцинации часто считают синонимом психотического расстройства, которое часто стереотипно воспринимается как опасность для себя и окружающих, а также , как неспособность правильно оценивать действительность. В результате пожилые люди с галлюцинациями часто обеспокоены тем, что окружающие будут считать их психически больными людьми или у них развивается деменция, и также беспокоятся о том, что психиатры назначат им психотропные препараты. Следовательно, фокус «лечения» иногда должен смещаться с человека, испытывающего галлюцинации, на предоставление психообразования (например, о причинах галлюцинаций) и поддержки (например, методов преодоления трудностей) человека, который о нем заботится.
Для врача
Плохой уровень знаний о старении и галлюцинациях пожилых людей остается постоянной проблемой среди многих психиатров и врачей других специальностей. Например, некоторые офтальмологи и врачи общей практики остаются незнакомыми со зрительными галлюцинациями, возникающими при заболеваниях глаз (например, синдром Шарля Бонне) – и, следовательно, редко обсуждают возможность галлюцинаторных переживаний у пациентов с потерей зрения. Аналогичным образом, слуховые галлюцинации часто встречаются у людей с нарушениями слуха. Это предполгает, что отоларингологи должны интересоваться галлюцинациями у пациентов с нарушениями слуха и оценивать слуховые способности у пожилых людей с недавно возникшими слуховыми галлюцинациями. У пожилых людей фармакотерапия часто вызывает побочные эффекты. Кроме того, применение нейролептиков у пожилых людей связано с повышенной смертностью. Все рекомендации по галлюцинациям исходят из того, что на разных стадиях заболевания или галлюцинаций необходимы разные методы лечения и что возникновение галлюцинаций само по себе может не требовать специального лечения, выходящего за рамки общих мер (например, обучения, успокоения, терапии соматического заболевания и приема лекарств). Раннее предоставление информации о риске галлюцинаций подчеркивается как способ снижения стигмы.
Некоторые лекарства могут сами вызывать галлюцинации, особенно те, которые обладают антихолинергической активностью и повышают моноаминергическую функцию. Пациенты с когнитивной дисфункцией подвергаются особому риску таких побочных эффектов. Наиболее часто используемыми лекарствами, вызывающими галлюцинации, являются кортикостероиды, леветирацетам , противомалярийные препараты, дофаминергические агонисты (прамипексол, ротиготин, ропинирол и т. д.), лозартан (антигипертензивный препарат) и опиоиды, такие как трамадол. Таким образом, если обнаружена корреляция во времени между появлением галлюцинаций и началом приема лекарств, возможно, стоит сократить прием или уменьшить дозу препарата или заменить его другим и тем самым, правильно оценить причину галлюцинаций. Учитывая, что галлюцинации могут возникать из-за аберраций во многих системах нейротрансмиттеров, включая дофаминергическую, серотонинергическую, глутаматергическую и холинергическую системы, определенные лекарства могут быть эффективны только при определенных подтипах.
Феноменология галлюцинаций может дать некоторые подсказки о том, какая рецепторная система может быть задействована в патогенезе галлюцинаций. Например, повышенная выработка дофамина в сочетании с переживаниями может привести к очень ярким, часто пугающим галлюцинациям, как это наблюдается у людей с психотической депрессией, шизофренией, делирием и посттравматическим стрессовым расстройством. Антипсихотики могут быть эффективны при этом типе галлюцинаций (Koponen M, et.al., 2017). Поскольку количество рецепторов дофамина уменьшается с возрастом, для пожилых людей используются гораздо меньшие дозы; отсюда и поговорка «начинай с низкой, иди медленно». Необходимо титровать дозу лекарства до тех пор, пока не будет достигнута наименьшая эффективная доза. Седативные нейролептики необходимо назначать на ночь, чтобы снизить риск падений. Электрокардиограмму при потенциальном удлинении интервала QT следует проводить до и после начала приема рисперидона, арипипразола и типичных нейролептиков. Поскольку применение антипсихотиков связано со значительным риском смертности и заболеваемости у пожилых пациентов, особенно пациентов с деменцией, следует избегать приема таких препаратов, насколько это возможно, и постепенно снижать дозу, если они неэффективны или когда галлюцинации находятся в стабильной ремиссии при использовании нейролептиков.
Для исследователя
Для исследователя предложено гораздо больше инструментов оценки галлюцинаций по сравнению с врачом. Один из них (оценка фантосмии) предназначен для очень специфического типа галлюцинаций (т.е. только для обонятельных галлюцинаций) Другой инструмент, шкала оценки слуховых галлюцинаций, довольно краток и оценивает только слуховые галлюцинации, но не широко используется (только для транскраниальной магнитной стимуляции). Северо-восточный опросник зрительных галлюцинаций имеет хорошие психометрические характеристики и был разработан для пожилых людей, но оценивает только зрительные галлюцинации. Некоторы шкалы были разработаны для оценки галлюцинаторных переживаний у пожилых людей с определенным расстройством, например, болезнью Паркинсона ( опросник по психозам и галлюцинациям) (Muller A, et.al., 2018).
Литература
O’Brien J, Taylor J, Ballard C, et al. Visual hallucinations in neurological and ophthalmological disease: pathophysiology and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91(5):512–519.
Cort E, Meehan J, Reeves S, Howard R. Very late–onset schizophrenia-like psychosis: a clinical update. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2018;56(1):37–47
Koponen M, Taipale H, Lavikainen P, et al. Risk of mortality associated with antipsychotic monotherapy and polypharmacy among community-dwelling persons with Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2017;56(1):107–118
Muller AJ, Mills JMZ, O’Callaghan C, et al. Informant- and self-appraisals on the Psychosis and Hallucinations Questionnaire (PsycH-Q) enhances detection of visual hallucinations in Parkinson’s disease. Mov Disord Clin Pract. 2018;5(6):607–613
Добавить комментарий