Гипердиагностика психических расстройств у детей и подростков

Терминология

В каких случаях можно говорить о гипердиагностики психических расстройств? 

Гипердиагностику можно понимать, как определения диагноза, когда весь спектр диагностических критерий не был подтвержден. Более того, ложноположительные случаи  должны встречаться чаще, чем ложноотрицательные  , когда диагноз не ставится , хотя диагностические критерии реализованы (Sciutto MJ, Eisenberg M., 2007).

Этиология

Какие причины гипердиагностики психических расстройств в детском и подростковом возрасте? 

Можно выявить несколько причин гипердиагностики психических расстройств в детском и подростковом возрасте, среди них: растущая осведомленность о психических расстройствах и сопутствующее снижение стигматизации могут привести к большему использованию медицинской помощи при этом дети и подростки, которые оставались недостаточно диагностированными в прошлом, могут получить правильный диагноз и лечение сегодня; более соврешенная диагностика могут привести к лучшему выявлению психических расстройств;  изменения в диагностических критериях также приводят к снижению порогов для диагностики, что приводит к увеличению показателей распространенности после каждой опубликованной версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, например, для синдрома дефицита внимания и гиперактивности или расстройств аутистического спектра (Wing, L., & Potter, D., 2002). Также следует напомнить, что исследования, касающиеся диагностической точности в психиатрии, основаны на исследованиях надежности, поскольку психические расстройства не имеют внешних критериев для проверки валидности, поэтому трудно рассматривать гипотезу о гипердиагностике как объяснение увеличения показателей распространенности.

    Различные объяснения, а также их комбинации могут быть ответственны за это явление: (1) Рост осведомленности о психических расстройствах и сопутствующее снижение стигматизации могут привести к более широкому использованию медицинских услуг. Дети и подростки, которым раньше не ставили диагноз, сегодня могут получить правильный диагноз и лечение. (2) Улучшение диагностических процедур могло привести к более точному выявлению психических расстройств. (3) Изменения в диагностических критериях приводят к снижению пороговых значений для диагноза, что приводит к увеличению показателей распространенности психических расстройств у детей и подростков.

Почему в детской психиатрии чаще встречается гипердиагностика психических расстройств, чем при психических расстройствах , фиксируемых у взрослых людей? 

Факторы, влияющие на диагностику, можно отнести к двум этапам диагностического процесса. Во-первых, необходимо оценить информацию, касающуюся поведения и чувств пациента. В отличие от психических расстройств у взрослых, психические расстройства у детей устанавливаются с использованием подхода с участием нескольких информаторов. Таким образом, не только ребенок, но и родители и другие важные опекуны (например, учителя) описывают поведение ребенка. Во-вторых, диагност должен решить, указывает ли собранная информация на диагноз. Процесс сбора информации подвержен ошибкам из-за факторов, касающихся информатора. На процесс принятия диагностических решений могут влиять многочисленные факторы, например, квалификация диагноста, диагностические критерии или рассматриваемая система здравоохранения. Родители как информаторы могут быть уязвимы к предвзятости и использованию эвристики.  Исследователи обнаружили, что опекуны с более высоким уровнем образования склонны выявлять больше симптомов невнимательности как признакам синдрома дефицита внимания и гиперактивности, в то время как распознование симптомов гиперактивности не связана с уровнем образования. Кроме того, в некоторых исследованиях было обнаружено, что наличие у матери психического расстройства связана с более высокими оценками психопатологии у ее детей по сравнению с оценками учителей , здоровых сверстников и самоотчетом 14-летних подростков (Najman, J. et.al., 2000). 

Как часто детям с психоневрологическими расстройствами ставтя ошибочный диагноз? 

    За последние 50 лет работники медицинского страхования и национальные регистры психического здоровья регулярно сообщают о значительном увеличении числа диагнозов психических расстройств у детей и подростков. Однако эпидемиологические исследования показывают неоднозначное влияние временных тенденций распространенности психических расстройств. В клинической практике предполагается, что причиной этой ситуации является гипердиагностика, а не фактическое увеличение психических расстройств. Большинство проанализированных исследований показывают, что ошибочный диагноз действительно имеет место, особенно, это касается синдрома дефицита внимания / гиперактивности. В некоторых исследованиях уровень использования психостимуляторов у детей и подростков превышает более ранние показатели распространенности СДВГ (8–10% учащихся 2–5 классов в двух городах получали лекарства от СДВГ). Исследования показывают, что детей, не отвечающих критериям СДВГ, лечат психостимуляторами. Эти результаты вызвали опасения относительно гипердиагностики СДВГ в повседневной практике, особенно в связи с тем, что недавнее исследование показало, что уровень распространенности достигает 20%. Один обзор показал увеличение распространенности аутизма. 

Клиника

В чем спецификак депрессии у детей и подростков? 

Дети и подростки демонстрируют симптомы психических расстройств иначе, чем взрослые. Например, диагностические критерии DSM-5 большого депрессивного расстройства гласят, что дети могут не показывать грустное, а раздражительное настроение, а сообщать о неспецифических соматических жалобах , или депрессия может приводить к проблемам с вниманием, что приводит к неправильной диагностике детей с депрессией как тех у кого нарушено обучение. Аналогичным образом, подростки, злоупотребляющие психоактивными веществами, также имеют проблемы в обучении (.Fox, C. L., & Forbing, S. E., 1991)

Диагностика психических расстройств детского и подросткового возраста

Почему при диагностике психоневрологических расстройств детского и подростковог возраста необходимо использовать лабораторные и инструментальные методы исследования? 

   Многие психиатры ошибочно полагают, что в отличие от соматических расстройств, психические расстройства не могут быть обнаружены с помощью биологических (генетических, нейрофизиологических , визуализационных, биохимических методов и пр.)  коррелятов, осюда и роль субъективного фактора в гипердиагностике психических расстройств. Все исследования подтверждают переоценку определенных расстройств, таких как СДВГ , биполярное аффективное расстройство (BD) , психотические расстройства или агорафобию  у детей и подростков. В этих исследованиях значительное число детей и подростков потеряли поставленные ранее диагнозы, после повторной оценки более опытных психиатров. Кроме того, СДВГ диагностировали в два раза чаще в версии случая для мальчиков, что отражает общий вывод исследований СДВГ, согласно которому у мальчиков  чаще диагностируется СДВГ, чем у девочек. 

Лечение 

Почему лечение детей и подростков с экстернализирующими расстройствами малоэффективно? 

Стоит отметить, что дети и подростки с экстернализирующими расстройствами могут демонстрировать так называемое "позитивное иллюзорное смещение". То есть они оценивают себя как значительно более позитивных, чем их родители, учителя или другие люди. Это смещение ассоциируется с менее эффективным социальным поведением и с меньшей пользой от лечения (Mikami, A., et.al., 2010). 

Фармакотерапия

Как часто детям и подросткам назначают психостимуляторы? 

За последние 50 лет было обнаружено увеличение показателей распространенности психических расстройств во всем мире среди детей и подростков. Например, если говорить о синдроме дефицита внимания и гиперактивности, то в некоторых исследованиях уровень использования психостимуляторов среди детей и подростков превышает более ранние показатели распространенности этого синдрома (8–10%) ( .LeFever G., et.al., 1999) еще хуже, когда им назначаются еще и антипсихотики. 

Выводы 

Гипердиагностика психических расстройств детского и подросткового возраста приводит к необоснованному назначению им психотропных препаратов

Среди причин гипердиагностики психических расстройств у детей и подростков можно выделить: большую информируемость о психических расстройствах этого периода жизни, снижение стигмы, увеличение критериев диагноза, сомнительности информации предоставленной близкими к ребенку людьми

Личностные и невротические особенности родителей ребенка и квалификация психиатра влияют на уровень гипердиагностики психических расстройств

Литература

.Fox, C. L., & Forbing, S. E. (1991). Overlapping symptoms of substance abuse and learning handicaps: Implications for educators. Journal of Learning Disabilities, 24(1), 24-31.

LeFever GB., Dawson, K. V., & Morrow, A. L. (1999). The extent of drug therapy for attention deficit-hyperactivity disorder among children in public schools. American Journal of Public Health, 89(9), 1359-1364. 

Mikami, A. Y., Calhoun, C. D., & Abikoff, H. B. (2010). Positive illusory bias and response to behavioral treatment among children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39(3), 373-385.

Najman, J. M., Williams, G. M., Nikles, et.al. (2000). Mothers' mental illness and child behavior problems: cause-effect association or observation bias?. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(5), 592-602.

Sciutto MJ, Eisenberg M. Evaluating the evidence for and against the overdiagnosis of ADHD. J Atten Disord. 2007;11:106–113. 

Wing, L., & Potter, D. (2002). The epidemiology of autistic spectrum disorders: is the prevalence rising?. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 8(3), 151-161.