Диагностические критерии нервной анорексии
Нервная анорексия — это психическое расстройство, характеризующееся измененным представлением о своем теле, стойкими ограничениями в еде и низкой массой тела, которое связано с глобальными эндокринными нарушениями как у девочек-подростков, так и у женщин. В 2013 году многие американские психиатры пересмотрели диагностические критерии нервной анорексии, сделав критерии веса менее строгими и убрав требование о наличии аменореи. Формальный диагноз «атипичная нервная анорексия» был установлен в рамках «Другого определенного расстройства питания или приема пищи» (OSFED) для тех, кто не имеет низкого веса, но соответствует психологическим критериям нервной анорексии. Аменорея была удалена как критерий в связи с признанием того, что эндокринная дисрегуляция при нервной анорексии является вариабельной, и что у некоторых женщин с низким весом и всеми психическими особенностями нервной анорексии менструации продолжают быть регулярными.
Распространенность нервной анорексии
До внесения этих изменений заболеваемость нервной анорексией в Европе была стабильной с 1970-х годов, согласно данным первичной медико-санитарной помощи . Тем не менее, заболеваемость, по-видимому, увеличивается среди подростков и молодых женщин в возрасте 10–24 лет, согласно исследованию первичной медико-санитарной помощи в Нидерландах и популяционному исследованию в Рочестере, Миннесота, США. Хотя это заболевание чаще всего поражает молодых женщин, популяционное исследование, проведенное в Европе, показало, что распространенность нервной анорексии в течение жизни среди женщин старше 45 лет составляет 0,17.
Несмотря на то, что –15% больных нервной анорексией составляют мужчины, существуют лишь ограниченные данные о влиянии заболевания на эндокринную систему у мальчиков-подростков и мужчин.Необходимы дальнейшие исследования для понимания эндокринных детерминант потери костной массы и психоневрологических сопутствующих заболеваний при нервной анорексии как у женщин, так и у мужчин, а также для разработки оптимальных стратегий лечения.
Дифференциальная диагностика нервной анорексии
Диагностика нервной анорексии может быть затруднена, поскольку пациенты с нервной анорексией могут отрицать свое заболевание и не рассматривать свое поведение и проблемы с образом тела как ненормальные. Кроме того, результаты лабораторных анализов, включая общий анализ крови и биохимический анализ, могут быть полностью нормальными. При дифференциальной диагностики следует учитывать другие психические расстройства и соматические заболевания, которые могут проявляться потерей веса, включая депрессию, злокачественные новообразования, хронические инфекции, такие как туберкулез, недостаточность надпочечников, неконтролируемый сахарный диабет 1 типа, гипертиреоз и синдромы мальабсорбции. Когда у пациента в анамнезе имеется один из этих диагнозов и/или один из этих диагнозов очевиден при медицинском осмотре, следует провести соответствующую клиническую оценку. Эта оценка должна включать в себя всестороннюю историю болезни, тщательный медицинский осмотр и основные скрининговые тесты, включая общий анализ крови и дифференциальный анализ, комплексную метаболическую панель, тесты функции щитовидной железы, маркеры воспаления, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и рентгенологическую визуализацию.
На самом деле у женщин нервная анорексия характеризуется глобальным эндокринным нарушением регуляции, включая дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы и изменения уровней адипокинов и гормонов, регулирующих аппетит
Эндокринные нарушения при нервной анорексии
Эндокринные нарушения в основном являются адаптацией к низкому энергетическому состоянию, они могут оказывать пагубное влияние на здоровье скелета и сопутствующие нейропсихиатрические заболевания. Понимание механизмов, ответственных за эндокринные осложнения нервной анорексии, важно, учитывая растущую распространенность и хронический характер заболевания.
Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (HPA) находится в состоянии хронической стимуляции по крайней мере у одной трети женщин с нервной анорексией . В классических исследованиях, проведенных в конце 1970-х и начале 1980-х годов, средняя 24-часовая концентрация кортизола в плазме была повышена у 80% женщин с нервной анорексией. Хотя степень гиперкортизолемии обратно пропорциональна BMI и жировой массе , показатели кортизола редко превышают вдвое верхний предел нормы. Эта гиперкортизолемия может быть связана со стрессом хронической нутритивной депривации, а также как средство поддержания нормального уровня сахара в крови у пациентов с нервной анорексией. Кроме того, повышенный уровень грелина при нервной анорексии может стимулировать кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH) ; снижение метаболического клиренса кортизола может также способствовать гиперкортизолемии.
Низкая доступность энергии у пациентов с нервной анорексией обычно приводит к гипоталамической аменорее. В исследованиях 1970-х годов у молодых женщин с нервной анорексией и аменореей был обнаружен широкий спектр паттернов пульсации лютеинизирующего гормона . Эти находки варьировались от откровенной пульсации до паттернов, характерных для раннего полового созревания, при которых импульсы лютеинизирующего гормона возникали только во время сна ; возвращение пульсации зрелого лютеинизирующего гормона, по-видимому, не имеет простой связи с увеличением веса.
Дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси при нервной анорексии включает : 1) гипогонадотропный гипогонадизм с относительным дефицитом эстрогенов и андрогенов, 2) резистентность к гормону роста, 3) гиперкортизолемию, 4) синдром нетиреоидных заболеваний, 5) гипонатриемию и 5) гипоокситоцинемию.
Хотя нервная анорексия и синдром Кушинга представляют собой два несопоставимых заболевания с отчетливыми и очень разными фенотипами, сходство между этими двумя заболеваниями в клинических проявлениях гиперкортизолемии становится очевидным при ближайшем рассмотрении. Подобно синдрому Кушинга, гиперкортизолемия у женщин с нервной анорексией обратно пропорциональна минеральной плотности костной ткани и положительно связана с тяжестью симптомов депрессии и тревоги. Гиперкортизолемия может также ингибировать гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, а избыток кортизола оказывает пагубное влияние на мышцы; как синдром Кушинга, так и гиперкортизолемия у женщин с нервной анорексией связаны со снижением мышечной массы конечностей. Cнижение потребления калорий предотвращает накопление жировой ткани у женщин с очень низким весом и нервной анорексией, во время восстановления веса исходно высокий уровень кортизола связан с накоплением жира на туловище, как у пациентов с синдромом Кушинга.
Нарушение регуляции HPA-оси может сохраняться у женщин с нервной анорексией после увеличения массы тела, что свидетельствует о том, что выздоровление от нервной анорексии не является полным, несмотря на увеличение массы тела, или что HPA-ось может быть вовлечена в патогенез заболевания . CRH является анорексигенным, и предполагается, что повышенная секреция CRH при нервной анорексии может способствовать выраженности потери веса . В настоящее время не рекомендуется никаких фармакологических подходов для лечения относительной гиперкортизолемии при нервной анорексии, особенно с учетом того, что терапия, снижающая уровень кортизола, может привести к надпочечниковой недостаточности и/или потере веса.
Неясно, связана ли нервная анорексия с изменениями продукции предшественников андрогенов надпочечниками. В одном исследовании уровни дигидроэпиандростерона сульфата (DHEAS ) были ниже только у женщин с нервной анорексией, получающих оральные контрацептивы, по сравнению с контрольной группой с нормальным весом, предположительно потому, что оральные контрацептивы снижают уровень альбумина - основного глобулина, связывающего DHEAS. В другом исследовании базальный уровень дегидроэпиандростерона (DHEAS), стимулированный адренокортикотропным гормоном 1-24, был нормальным у женщин с нервной анорексией. Тем не менее, другие исследователи сообщают о снижении уровня DHEAS у женщин с нервной анорексией по сравнению с нормальным референтным диапазоном коммерческой лаборатории или о снижении отношения DHEAS к кортизолу у женщин с нервной анорексией по сравнению с контрольной группой с нормальным весом.
Гипоталамо - гипофизарно - щитовидная ось
Тяжелая потеря веса при нервной анорексии характеризуется синдромом нетиреоидного заболевания , синдромом отклонений в тестах функции щитовидной железы, наблюдаемым у пациентов с системными заболеваниями, включая хроническое голодание.
У женщин с нервной анорексией с очень низкой массой тела уровни общего Т 3 низкие, реверсивный Т 3 повышен из-за повышенного периферического дейодирования Т 4 до реверсивного Т 3 , свободный Т 4 колеблется от нормального до низконормального, а ТSH колеблется. от нормального до низконормального. Эти изменения являются адаптивной реакцией на снижение скорости метаболизма и расхода энергии, поэтому синдром нетиреоидного заболевания не требует лечения. На самом деле лечение может быть вредным для пациента, так как использование гормонов щитовидной железы само по себе может привести к потере веса и может привести к злоупотреблению. Во время восстановления веса уровни общего T 3 нормализуются.
Гормоны задней доли гипофиза и функция почек
Аргинин-вазопрессин, также известный как антидиуретический гормон (АDH), синтезируется гипоталамусом и хранится в задней доле гипофиза. ADH является стимулятором секреции ACTH, который активируется в ответ на хронический стресс в моделях крыс . У людей депрессия связана с повышенным уровнем АDH в спинномозговой жидкости и повышенной чувствительностью гипофиза к АDH. Хотя некоторые исследователи сообщают, что нервная анорексия также связана с повышенным уровнем АDH в спинномозговой жидкости, также наблюдалось снижение чувствительности гипофиза к АDH, что предполагает больший вклад анорексигенного CRH, чем АDH, в гиперактивность оси HPA, наблюдаемую при нервной анорексии. Неясно, является ли это различие между депрессией и нервной анорексией частью патогенеза заболевания или носит адаптивный характер.
У пациентов с нервной анорексией могут наблюдаться нарушения концентрации электролитов. В одном исследовании у 7% женщин с нервной анорексией была гипонатриемия , которая часто связана с неадекватной секрецией вазопрессина (то есть синдромом неадекватного антидиуреза (SIAD). Другие причины низкого уровня натрия в сыворотке крови у женщин с нервной анорексией включают чрезмерное потребление воды, гиповолемию из-за неадекватного питания и очищения, нарушение реабсорбции натрия в почках на фоне недостаточности питания и использование психотропных препаратов, которые также могут привести к SIAD. Хотя у женщин с нервной анорексией гипонатриемия, как правило, не является тяжелой, в одном перекрестном исследовании сообщалось, что уровень натрия в сыворотке крови составлял всего 122 ммоль/л (нормальный диапазон 135–145 ммоль/л), а у одной пациентки в анамнезе были судороги, вторичные по отношению к гипонатриемии. Как тяжелая, так и особенно острая гипонатриемия может привести к судорогам без какого-либо предупреждения , поэтому измерение уровня натрия в сыворотке важно у этих пациентов. Кроме того, сообщалось о случаях гипернатриемии у женщин с нервной анорексией из-за обезвоживания или несахарного диабета, но эти случаи были редкими. Пациенты с нервной анорексией, у которых развивается гипонатриемия, часто имеют гиповолемию, SIAD и/или водную нагрузку. Тем не менее, гипонатриемия должна вызывать подозрение на надпочечниковую недостаточность у пациентов с потерей веса, но у которых не выражены психопатологические симптомы. Водная нагрузка как причина гипонатриемии обычно очевидна из анамнеза чрезмерного питья воды и наблюдения за ним, но если есть сомнения, 24-часовой объем мочи может быть полезен для подтверждения того, что пациент потреблял большое количество воды. Оценка уровня натрия в моче может быть полезна для дифференциальной диагностики гиповолемии (натрий в моче обычно <10 ммоль/л) от SIAD (натрий в моче обычно >25 ммоль/л), за исключением женщин, принимающих диуретики.
Другие нарушения электролитного баланса, которые могут возникать при нервной анорексии, включают гипокалиемию, гипомагниемию и гипофосфатемию. Гипокалиемия присутствует примерно у 20% женщин с нервной анорексией и почти исключительно ограничивается теми женщинами, которые проводят чистку (то есть с помощью рвоты, использования слабительных или диуретиков). Тяжелая гипокалиемия, определяемая как концентрация калия в сыворотке <2,5 ммоль/л, любой причины связана с риском сердечной аритмии. В редких случаях гиперкалиемия может возникать у женщин с нервной анорексией, например, у тех, кто злоупотребляет диуретиком спиронолактоном. Синдром возобновления питания, который может возникнуть в результате перераспределения жидкости и электролитов во время нутриционной реабилитации, связан с гипокалиемией, гипофосфатемией и гипомагниемией. Во время нутриционной реабилитации потребление углеводов индуцирует высвобождение инсулина, что приводит к поглощению клетками калия, магния и фосфата. Следовательно, уровень электролитов необходимо тщательно контролировать во время процесса возобновления питания, и следует избегать быстрого увеличения ежедневного потребления калорий, чтобы попытаться предотвратить синдром возобновления питания. Если синдром возобновления питания все-таки возникает, нутритивная поддержка должна быть уменьшена, а нарушения электролитного баланса агрессивно исправлены.
Нервная анорексия также связана с нарушением регуляции секреции окситоцина, который является анорексигенным гипоталамическим гормоном . Хотя ночные уровни окситоцина в сыворотке ниже у женщин с нервной анорексией, чем у лиц с нормальной массой тела , постпрандиальные уровни окситоцина в сыворотке выше у женщин с активной нервной анорексией и с восстановлением веса, чем у женщин с нормальной массой тела. Одним из возможных объяснений этого очевидного противоречия является обратная связь между центральным и периферическим уровнями окситоцина , так что повышенные постпрандиальные уровни окситоцина в сыворотке указывают на адаптивный ответ на снижение постпрандиальной центральной окситоцинергической передачи сигналов насыщения.
Адипокины и гормоны , регулирующие аппетит
Лептин
Гипотеза о том, что гиполептинемия может вносить вклад в гиперактивность в состоянии голодания, подтверждается доклиническими данными, в которых гиперактивность, индуцированная полуголоданием у крыс, может быть предотвращена и подавлена введением лептина С тех пор наше понимание лептина как анорексигенного адипокина существенно расширилось. При нервной анорексии базальная и пульсирующая секреция лептина снижается в связи с уменьшением жировой массы. В одном исследовании средний ночной уровень лептина в сыворотке был на 71% ниже у девочек-подростков с нервной анорексией, чем у здоровых подростков. Лептин стимулирует секрецию GnRH , и гиполептинемия может способствовать гипоталамической аменорее при нервной анорексии. Гиполептинемия может также способствовать повышению уровня физической активности у женщин с нервной анорексией, для которых компульсивные упражнения являются компонентом психопатологического синдрома.
Изучение снижения секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) гипоталамусом и, следовательно, снижения секреции гонадотропина гипофизом было сосредоточено на роли лептина. Лептин необходим для нормальной репродуктивной функции , а средний уровень лептина в сыворотке низкий у женщин с аменореей и нервной анорексией в связи с низкой жировой массой. Введение экзогенного лептина восстанавливало овуляторные циклы у трех из восьми женщин с нормальным весом, у которых была гипоталамическая аменорея. Однако рекомбинантный человеческий лептин также привел к уменьшению жировой массы на 4,3% у пяти человек, завершивших 3-месячное вмешательство, что ограничивает возможности использования лептина в качестве терапии у женщин с нервной анорексией.
Кроме того, существует существенное совпадение уровней лептина в сыворотке между женщинами с аменореей и женщинами с эуменореей с нервной анорексией со сравнительно низким весом и психопатологией, так что индивидуальные уровни лептина в сыворотке нельзя использовать в диагностических целях.
Лептин является предполагаемым регулятором кисспептиновых нейронов в дугообразном ядре гипоталамуса; передача сигналов kisspeptin считается ключевым компонентом генератора импульсов, который управляет пульсирующей секрецией GnRH. С момента его открытия в 1996 г. было обнаружено, что мутации в кисспептине и рецепторе кисспептина приводят к подмножеству идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма , а однократное введение экзогенного кисспептина может привести к высвобождению гонадотропина у женщин с функциональной гипоталамической аменорее. Тем не менее, никакие исследователи специально не изучали роль kisspeptin у женщин с нервной анорексией, в том числе, может ли лежащая в основе генетическая изменчивость в передаче сигналов kisspeptin способствовать индивидуальной предрасположенности к гипоталамической аменорее.
Половые гормоны
Гипоталамическая аменорея приводит к низким уровням андрогенов в дополнение к низким уровням эстрогенов у женщин с нервной анорексией. Некоторые данные предполагают, что секреция предшественников андрогенов надпочечниками не нарушена у женщин с нервной анорексией , так что гипогонадотропный гипогонадизм, по-видимому, ответственен за гипоандрогенемию, наблюдаемую у женщин с нервной анорексией. Хотя восстановление репродуктивной функции происходит у большого процента женщин с нервной анорексией, способных добиться увеличения веса и жировой массы, не существует установленной массы тела или процента жировой массы, при превышении которого возобновляются менструации. Например, в одном исследовании 100 девочек-подростков с нервной анорексией у 86% пациенток, которым удалось достичь 90% идеальной массы тела, менструации возобновились в течение 6 месяцев. Аменорея сохраняется у 15% женщин, несмотря на восстановление нормальной массы тела. Однако неясно, вызвана ли эта аменорея психопатологией стойкого расстройства пищевого поведения, меньшим количеством жира в организме, несмотря на аналогичный вес, атрофией гонадотрофов или другими факторами.
Гормон роста - инсулиноподобный фактор роста
Нервная анорексия как у подростков, так и у взрослых представляет собой состояние приобретенной резистентности к гормону роста (GH), вторичное по отношению к хронической недостаточности питания, и характеризуется повышенной секрецией GH, но снижением системного инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1). О повышении уровня GH в плазме при длительном голодании впервые сообщили в 1963 г., когда впервые был предложен тест на толерантность к инсулину в качестве диагностического теста на дефицит GH. В 1999 году исследователи продемонстрировали четырехкратное увеличение ежедневной пульсирующей секреции GH и 20-кратное увеличение базовой секреции GH у женщин с нервной анорексией . В последующих исследованиях было обнаружено, что уровни общего и биоактивного IGF1 были снижены у женщин с нервной анорексией, несмотря на повышенный уровень GH , что согласуется с состоянием относительной резистентности к GH на уровне печени. Низкий уровень IGF1 может быть адаптивной реакцией на сохранение энергии за счет снижения затрат на рост в состояниях хронического голодания. Резистентность к GH отрицательно влияет на продольный рост костей у мальчиков-подростков с нервной анорексией , но данные о девочках - подростках с нервной анорексией противоречивы. Повышенные уровни GH могут также играть защитную роль, поддерживая эугликемию посредством глюконеогенеза и мобилизуя запасы жира посредством липолиза в состояниях хронического голодания.
Было предложено несколько механизмов, способствующих резистентности к GH на уровне печени и, как следствие, низкому уровню циркулирующего IGF1, например, повышенному фактору роста фибробластов 21 (FGF21). Считается, что FGF21, продукция которого гепатоцитами и белыми адипоцитами индуцируется голоданием , ингибирует STAT-5 - медиатор внутриклеточных эффектов GH. . Следовательно, уровни FGF21 в плазме отрицательно связаны с уровнями IGF1 в плазме. Низкий уровень инсулина, который характерен для состояния недостаточного питания, также может играть роль в резистентности к GH, подавляя экспрессию печеночных рецепторов GH, как это наблюдается в клеточных линиях человека. Считается, что повышенные уровни GH являются результатом реакции гипоталамуса и гипофиза на низкие уровни циркулирующего IGF1 посредством классических механизмов отрицательной обратной связи; меньший вклад может вносить стимуляция секреции GH за счет повышения уровня грелина, что является известным стимулятором секреции GH. Резистентность к GH у лиц с нервной анорексией, по крайней мере, частично исчезает во время повторного кормления и восстановления веса. Уровни IGF1 резко увеличиваются при повторном кормлении , а увеличение веса приводит к нормализации секреции GH. Однако во время активной стадии заболевания введение супрафизиологических доз рекомбинантного GH, по-видимому, не повышает уровень IGF-1-1 и даже может быть вредным для пациента, приводя к уменьшению жировой массы вследствие стимуляции GH липолиза у пациента, который уже кахетичный.
Нейропептиды
Сывороточные уровни лептина - анорексигенного адипокина, подавлены, а уровни грелина - орексигенного кишечного пептида, повышены у женщин с нервной анорексией; однако уровни пептида YY - анорексигенного кишечного пептида, парадоксальным образом повышены. Многие из этих эндокринных нарушений являются адаптивными к низкоэнергетическому состоянию хронического голодания и исчезают при лечении расстройства пищевого поведения, многие из них способствуют нарушению целостности скелета, а также сопутствующим нейропсихиатрическим заболеваниям у лиц с нервной анорексией.
Лечение нервной анорексии
Приблизительно 50% женщин с нервной анорексией выздоравливают после терапии. ~ 30% выздоравливают лишь частично, а у остальных наблюдаются повторяющиеся модели ремиссии и рецидива или хронического заболевания. Эффекты заместительной гормональной терапии на минеральную плотность костей у девочек-подростков и женщин с нервной анорексией сложны. Пероральные эстрогены неэффективны в повышении минеральную плотность костей у девочек-подростков и женщин с нервной анорексией
Comments
1
1
Добавить комментарий