Пангипопитуитаризм относится к дефициту пяти гормонов, вырабатываемых в передней доле гипофиза и высвобождаемых из гипоталамуса: соматотропина (гормона роста - GH), тиреотропина (тиреотропного гормона- TSH), кортикотропина (адренокортикотропного гормона -ACTH), лактотропина. (пролактина - PRL) и гонадотропинов (лютеинизирующий гормон - LH] и фолликулостимулирующий гормон - FSH).
В редких случаях панцитопения является результатом гормональной недостаточности, возникающей на фоне пангипопитуитаризма. Несмотря на то, что большинство зарегистрированных случаев пангипопитуитаризма с угнетением функции костного мозга являются результатом послеродового сепсиса или кровоизлияния, приводящего к некрозу гипофиза (синдром Шихана), также важно учитывать диагноз гипопитуитаризма у пациентов с гипотиреозом, низким уровнем кортизола и панцитопенией. В дополнение к перинатальному гипофизарному кровоизлиянию пангипопитуитаризм может быть результатом инфекции, инсульта, травмы головы, дисфункции гипоталамуса и первичных или метастатических опухолей гипофиза. Хотя эти состояния могут приводить к дефициту гормонов передней доли гипофиза, гормоны, вырабатываемые в гипоталамусе, но секретируемые промежуточной и задней долей гипофиза (антидиуретический гормон - ADH, окситоцин и меланоцитостимулирующий гормон - MSH), обычно сохраняются. Различная чувствительность передней и задней долей гипофиза, вероятно, является результатом различий в их соответствующем кровоснабжении: передняя доля гипофиза получает кровоснабжение из верхней гипофизарной артерии, тогда как задняя доля гипофиза получает двойное кровоснабжение из верхней и нижней гипофизарных артерий. Низкий индекс продукции ретикулоцитов предполагет, что анемия носит вторичной характер по отношению к снижению продукции костного мозга, а не к деструктивному процессу. Менее распространенные состояния также могут приводить к повреждению передней доли гипофиза и последующей панцитопении, включая зарегистрированные случаи глиомы гипоталамуса , макропролактиномы, синдрома пустого турецкого седла и супраселлярной герминомы, а также у пациентов после операции на гипофизе и облучение при функциональной макроаденоме и при идиопатическом состоянии.
Стоит подчеркнуть быстрый ответ костного мозга на кортизол и заместительную терапию гормонами щитовидной железы .(Таблица 1),эмпирически подтверждая связь пангипопитуитаризма с панцитопенией. В отчете о случае, у 46-летнего мужчины с панцитопенией на фоне гипопитуитаризма, вызванного макропролактиномой, аномалии костного мозга разрешились с помощью комбинированного лечения, которое включало гидрокортизон, левотироксин, тестостерон и каберголин.
Прямая и причинно-следственная связь между здоровьем костного мозга и гипофизом представляется вероятной, учитывая быстрое разрешение гематологических нарушений при заместительной гормональной терапии. У человека изолированный дефицит гормонов может повлиять на кроветворение. Тяжелый гипотиреоз может привести к нормоцитарной анемии. У мужчин с гипогонадизмом (в частности, у тех, кто перенес хирургическую орхиэктомию) развивается легкая и стабильная нормоцитарная анемия , при которой значения гемоглобина и гематокрита обычно находятся в нормальном женском диапазоне, что подчеркивает роль андрогенов в эритропоэзе. Изолированный дефицит других гормонов, находящихся под контролем передней доли гипофиза (кортизол, гормон роста и пролактин) реже н вызывает аномалий костного мозга. Однако, было показано, что заместительная терапия гормоном роста у пациентов с дефицитом гормона роста повышает уровень эритропоэтина, хотя механизм, посредством которого это происходит, неизвестен. Эксперименты in vitro показали, что IGF-1 (под контролем гормона роста) приводит к пролиферации незрелых эритроидных колоний.
Гемопоэтические изменения, описанные в животных моделях гипопитуитаризма, не совсем точно отражают человеческий опыт, и, вероятно, существуют значительные видоспецифические различия. В одной крысиной модели тотальная гипофизэктомия привела к нормоцитарной анемии, которая полностью обратилась после лечения кортизолом и заместительной терапией гормонами щитовидной железы. Добавление дополнительного гормона роста приводило к увеличению незрелых эритроидных клеток в костном мозге, хотя и не увеличивало количество периферических эритроцитов. Важно отметить, что гипофизэктомия в этом исследовании не приводила к лейкопении или потере миелоидных элементов костного мозга, в отличие от того, что наблюдается у пациентов-людей. Во втором исследовании гипофизэктомированных крыс у крыс развилась анемия, лейкопения и тромбоцитопения, все из которых были полностью обратимы. В этой модели крысы не реагировали на лечение гормонами щитовидной железы, но демонстрировали частичный ответ на лечение дополнительным пролактином, что не согласуется с исследованиями на мышах и людях. Следует отметить, что в этих исследованиях использовались две разные инбредные линии крыс, что, возможно, способствовало очень разным результатам.
Первый зарегистрированный случай панцитопении на фоне гипопитуитаризма был у 45-летней женщины, которая умерла в коматозном состоянии через 20 лет после рождения дочери. Вскрытие выявило геморрагическую кисту гипофиза и аплазию костного мозга. В настоящее время признано, что симптомы синдрома Шихана могут не проявляться в течение многих лет после родов. В серии случаев у 14 женщин средняя продолжительность до появления симптомов составила 18 лет (от 1 до 33 лет), и в другой серии из 65 случаев синдрома Шихана сообщалось, что у 80% женщин была нормохромная и нормоцитарная анемия. Лечение панцитопении и пангипопитуитаризма также лучше всего изучено у больных с синдромом Шихана. В 1975 г. женщина с 6-летним кровотечением после дородового кровотечения была успешно вылечена с помощью комбинации кортизола, экстракта щитовидной железы, эстрогена и прогестерона, что привело к нормализации показателей крови. Другая женщина, поступившая через 26 лет после родов, получила 6 недель дополнительного лечения левотироксином и гидрокортизоном, что устранило ее аномалии костного мозга. Три женщины (22, 30 и 34 года) с панцитопенией, развившейся через 2–8 лет после родов, а также 55-летняя женщина с синдромом Шихана и изолированной анемией, также продемонстрировали полное разрешение аномалий костного мозга при заместительной терапии глюкокортикоидами и гормонами щитовидной железы. Эти случаи иллюстрируют успешное лечение панцитопении с помощью комбинации глюкокортикоидов и гормонов щитовидной железы. Мало что известно об индивидуальном вкладе этих гормонов, и два случая, в частности, предоставляют противоположные доказательства реакции костного мозга на лечение. У 40-летней женщины с синдромом Шихана развилась панцитопения через 12 лет после родов. Ей была начата только заместительная терапия глюкокортикоидами при нормальных уровнях ТSH. В ее случае полное разрешение панцитопении произошло в течение 12 недель без дополнительного лечения гормонами щитовидной железы. Мужчине 28 лет с акромегалией выполнено иссечение макроаденомы гипофиза с последующей лучевой терапией; Через 6 лет у него появились панцитопения и гипопитуитаризм (за исключением сохраненного тиреотропина). Пациентке была проведена заместительная терапия гидрокортизоном, и панцитопения прошла. Однако в несколько другом случае у 11-летней девочки развилась панцитопения после лучевой терапии супраселлярной герминомы первоначально лечили глюкокортикоидной заместительной терапией и десмопрессином, но панцитопения сохранялась. Добавление левотироксина, несмотря на нормальные уровни ТSH, привело к быстрому разрешению панцитопении, что свидетельствует о критической роли гормонов щитовидной железы в кроветворении. Гипонатриемия является наиболее распространенной электролитной аномалией (33–69 % случаев) при пангипопитуитаризме и считается многофакторной по своей природе (из-за гипотиреоза, гиповолемии и дефицита кортизола).
Таким образом, пангипопитуитаризм следует подозревать у женщин с необъяснимой панцитопенией, у которых в анамнезе были тяжелые кровопотери во время родов, а также у мужчин или женщин с сонливостью, гипонатриемией и гипотиреозом. Ожидается, что гематологические аномалии быстро разрешатся при добавлении кортизола и гормонов щитовидной железы, хотя их дифференциальная важность остается под вопросом. Если панцитопения не проходит полностью, следует выполнить биопсию костного мозга для выявления других причин.
Добавить комментарий