Хирургическое лечение эпилепсии

Актуальность

Пациентам с эпилепсией, не реагирующим на фармакотерапию, часто предлагают неинвазивное диагностическое обследование для локализации эпилептогенного очага, который может быть подвергнут резекции, нейромодуляции или абляции. Однако во многих случаях это обследование не позволяет выявить кандидатов на хирургическое вмешательство. 

История

Ключевым событием в истории хирургической эпилепсии стало появление минимально инвазивной стереоэлектроэнцефалографии в 50-х годах прошлого века (Bancaud, J., & MB, D., 1959). В отличие от имплантации субдуральных электродов, которая включает краниотомию и установку поверхностных электродов, стереоэлектроэнцефалографии использует стереотактически управляемые глубинные электроды, вводимые через небольшие трепанационные отверстия, для регистрации внутричерепной активности как корковых, так и субкортикальных структур в трех измерениях. 

Этиология

Какие основные причины эпилепсии? 

Одной из главных проблем в исследованиях эпилепсии является ее гетерогенный характер. Судорожные приступы могут возникать по различным причинам, включая травмы головного мозга, такие как инсульт и черепно-мозговая травма; другие структурные причины, например, опухоли, пороки развития коры головного мозга, сосудистые мальформации и глиальные рубцы; или генетические причины. Эта гетерогенность в этиологии и возрасте начала заболевания подразумевает, что различные механизмы могут приводить к эпилептическим синдромам, что требует персонализированных стратегий в исследованиях и клинической практике.

Какой пучок волокон созревает до конца 20-летнего возраста?

Нейронные цепи, лежащие в основе социально-эмоциональной обработки и регуляции поведения, такие как крючковидный пучок - основной пучок белого вещества, соединяющий лобные корковые области с гиппокампом и миндалевидным телом, созревают до конца двадцатых годов взрослого возраста (Spalding KL, et.al., 2013). 

Патогенез

Какие зоны, связанные с эпилепсией можно выявить с точки зрения ее патогенеза?

Эпилепсия в целом представляет собой сетевое заболевание со множеством индикативных зон, таких как (Barrios‐Martinez Jet.al., 2025):

•  эпилептогенная зона,
• зона начала приступа,
• симптоматогенная зона,
• ирритативная зона,
• зона функционального дефицита
• сетевое представление пространственно-временных зон иктальной динамики.

Диагностика

Почему электроэнцефалография не может дать полного представления об этиологии эпилепсии?

У пациентов с туберозным склерозом, перивентрикулярной узловой гетеротопией или полимикрогирией на снимках , полученных в результате магнитно-резонасной томографии могут быть четко видимые очаги поражения, но возникающие эпилептогенные зоны/сети часто слишком сложны для расшифровки с помощью электроэнцефалографии. Аналогично, приступы, возникающие в поясной извилине, берут начало в глубоких структурах, недоступных для неинвазивных методов. При посттравматической эпилепсии без доминирующего очага, такой как мезиальный височный склероз, повреждение часто слишком диффузно, чтобы определить четкую зону начала приступа. 

В чем заключаются ограничения магнитно-резонансной томографии при эпилепсии? 

Магнитно-резонансная томография эффективна в выявлении опухолей, сосудистых поражений, склероза гиппокампа и врожденных кортикальных или других пороков развития, обычные сканеры с напряженностью поля (≤3 Тесла)  не обладают необходимой чувствительностью и специфичностью для выявления и дифференциации более мелких изменений тканей от неэпилептогенных поражений и здоровой ткани.

Почему в сложных случаях очаговой эпилепсии необходима инвазионная диагностика?

Одним из главных недостатков диагностики очаговой резистентной очаговой эпилепсии является то, что структурную этиологию не всегда можно установить не инвазивным методом с помощью визуального осмотра магнитно-резонансной томографии. Вместо этого часто требуется гистопатологический анализ, который может быть выполнен только после резекционной хирургии, биопсии или инвазивной имплантации электродов для внутричерепной электроэнцефалографии (Muhlhofer W, et.al., 2014).

Какие шкалы предложены для оценки хирургического лечения эпилепсии?

Прогностические калькуляторы, такие как Шкала оценки хирургического лечения эпилепсии (ESGS), сыграли важную роль в стратификации пациентов и помогли управлять послеоперационными ожиданиями (Dugan P,  et.al., 2017).

Терапия 

Почему лечение эпилепсии должно начинаться как можно раньше? 

Влияние судорог и эпилептогенеза на нейроразвитие хорошо изучено при детской эпилепсии, поскольку даже ее очаговая  форма, связана с широко распространенными изменениями в мозговых сетях и может вызывать органические нарушения когнитивных и эмоциональных функций. Что касается отсутствия приступов, то у детей с эпилепсией вероятность полного прекращения приступов считается наименьшей, тогда как у более молодых пациентов она наибольшая, а у пациентов старшего возраста – промежуточная, но численно ближе к детям с эпилепсией.

Нейромодуляция

Какие показания для стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии?

Нейромодуляционные технологии вселяют надежду пациентам со сложными сетями, особенно тем, у кого мультифокальная эпилепсия и/или у кого эпилептическая сеть затрагивает функционально значимые области. Например, у пациентов с синдромом Леннокса-Гасто – одной из самых тяжелых эпилептических энцефалопатий, чрезвычайно устойчивой к традиционным методам лечения – стимуляция блуждающего нерва показала многообещающие результаты (Lyons, P., et.al., 2025).

Глубокая стимуляция мозга

Какие основные показания для DBS переднего ядра таламуса при эпилепсии? 

Исследование SANTE (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus for Epilepsy) предоставило доказательства класса 1, подтверждающие двустороннюю глубокую стимуляцию мозга (DBS) переднего ядра таламуса у взрослых с медикаментозно резистентными парциальными приступами, включая вторичные генерализованные приступы. Наконец, появление нейростимуляции с обратной связью оказалось полезным для пациентов с 1–2 очагами эпилепсии в функционально значимых областях, удаление или разрушение которых привело бы к заболеваемости (Ma, B. B., & Rao, V. R., 2018).

Показания к хирургическому лечению эпилепсии

Какие основные показания к хирургическому лечению эпилепсии?

При лечении резистентной к лекарствам эпилепсии , или персистирующей эпилепсии, несмотря на правильное применение двух противоэпилептических препаратов, хирургическое вмешательство может оказаться эффективным методом контроля приступов и даже достижения полной ремиссии.

Какие группы больных эпилепсией не стоит считать кандидатами для хирургического лечения? 

Несмотря на достигнутый прогресс, остаются подгруппы больных эпилепсией, которые считаются неподходящими кандидатами для хирургического лечения. Примерами являются эпилепсия поясной извилины, туберозный склероз, полимикрогирия, перивентрикулярная узловая гетеротопия и посттравматическая эпилепсия . Считается, что это связано с низкой прогностической ценностью неинвазивных методов диагностики в определении зоны или сети начала эпилептических приступов. Однако, стереотактическую лазерную абляцию при эпилепсии поясной извилины можно выполнить без послеоперационных осложнений или дефицита (Marashly, A.,et.al., 2018). 

Вариант хирургической тактики

Почему сложно выявить зону для резекционной хирургии эпилепсии?

Cложность этиологии и патогенеза эпилепсии затрудняет определение конкретной зоны у отдельных пациентов для резекционной хирургии, что имеет решающее значение для достижения стойкой ремиссии приступов. Тем не менее, резекционная хирургия показала себя наиболее подходящим вариантом лечения для контроля частоты приступов у пациентов с резистентной к лекарствам фокальной эпилепсией, где ее эффективность заключается в достижении стойкой ремиссии приступов и улучшении качества жизни.

Какая хирургическая тактика оптимальна при резекции височной доли? 

В процессе хирургического лечения эпилепсии врачи документируют ключевые детали, касающиеся расположения и ориентации резецированной ткани. В случае резекции височной доли металлические зажимы крепятся к анатомически определенным областям резецированной ткани для обеспечения точных анатомических ориентиров, необходимых для последующего анализа: (1) кзади от передней височной извилины, (2) кпереди от гиппокампа и (3) латерально от миндалевидного тела. Анатомические нейронавигационные изображения, взвешенные по Т1, интегрируются в навигационную систему и используются хирургической бригадой для регистрации местоположения металлических зажимов. Удаленную ткань немедленно помещают в предварительно оксигенированную ледяную цереброспинальную жидкость (aCSF) для сохранения жизнеспособности ткани и немедленно подключают к системе непрерывной оксигенации. Затем нейропатолог, все еще находясь под оксигенацией, разрезает ткань на срезы. Срезы ткани разделяют для диагностического гистопатологического исследования. 

Почему хирургическое лечение эпилепсии должно быть более ранним?

Более раннее хирургическое вмешательство повышает вероятность послеоперационной свободы от приступов, что имеет решающее значение для безопасности, качества жизни, когнитивных функций и смертности от эпилепсии.

Варианты операций 

Какие выделяют варианты операций при лечении эпилепсии?

Предложено два варианта хирургического лечения эпилепсии: резекционный и дисконнективный. Однако, здесь не учитываются операции, проведенные исключительно для внутричерепной электроэнцефалографии или для резекции основного поражения, а не собственно хирургического лечения эпилепсии.

Чем отличается оперативное лечение эпилепсии у больных молодого и среднего возраста? 

По сравнению с пациентами старшего возраста, в молодом возрасте у пациентов с эпилепсией, перенесших хирургическое лечение, реже проводится селективная амигдалогиппокампэктомия, и наблюдается тенденция к более высокой распространенности резекции неокортекса. 

Какой вариант хирургического лечения эпилепсии считается более результативным?

Селективная амигдалогиппокампэктомия имеет более высокие шансы на послеоперационную ремиссию приступов, чем резекция неокортекса, особенно при отсутствии видимого поражения на изображениях (Spencer S, Huh L, 2008).

Отзывы пациентов

Насколько пациенты удовлетворены результатами хирургического лечения эпилепсии?

В литературе можно найти опросник удовлетворенности хирургическим лечением эпилепсии (ESSQ-19) (Wahby S, et.al., 2022). 

Литература 

Barrios‐Martinez JV, Almast A, Lin I, Youssef A, Aung T, Fernandes‐Cabral D, et al. Structural connectivity changes in focal epilepsy: beyond the epileptogenic zone. Epilepsia. 2025;66(1):226–239. 

Bancaud, J., & MB, D. (1959). Technics and method of stereotaxic functional exploration of the brain structures in man (cortex, subcortex, central gray nuclei). Revue neurologique, 101, 213-227.

Dugan P, Carlson C, Jetté N, Wiebe S, Bunch M, Kuzniecky R, et al. Derivation and initial validation of a surgical grading scale for the preliminary evaluation of adult patients with drug-resistant focal epilepsy. Epilepsia. 2017;58(5):792–800.

Lyons, P., Wheless, J., Verner, R., Ferreira, J., Liow, K., Valeriano, J., ... & Nichol, K. (2025). Vagus nerve stimulation in Lennox–Gastaut syndrome: Twenty‐four‐month data and experience from the CORE‐VNS study. Epilepsia, 66(5), 1540-1549.

Ma, B. B., & Rao, V. R. (2018). Responsive neurostimulation: candidates and considerations. Epilepsy & Behavior, 88, 388-395.

Marashly, A., Loman, M. M., & Lew, S. M. (2018). Stereotactic laser ablation for nonlesional cingulate epilepsy: case report. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 22(5), 481-488.

Muhlhofer W, Tan YL, Mueller SG, Knowlton R. MRI‐negative temporal lobe epilepsy—what do we know? Epilepsia. 2017;58(5):727–742.

Spalding KL, Bergmann O, Alkass K, Bernard S, Salehpour M, Huttner HB, et al. Dynamics of hippocampal neurogenesis in adult humans. Cell. 2013;153(6):1219–1227.

Spencer S, Huh L. Outcomes of epilepsy surgery in adults and children. Lancet Neurol. 2008;7(6):525–537. 

Wahby S, Lawal OA, Sajobi TT, Keezer MR, Nguyen DK, Malmgren K, et al. Validity and reliability of global ratings of satisfaction with epilepsy surgery. Epilepsia. 2022;63(4):777–788