Детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства
На основании каких симптомов можно заподозрить детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией?
Впервые описаннные в 1998 году, детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (PANDAS), касались группы из 50 детей с внезапным началом обсессивно-компульсивного расстройства и тиков, вызванных инфекцией бета-гемолитического стрептококка группы А (Swedo, S, et.al., 1998). У этих детей также наблюдалось сложное сочетание симптомов, таких как изменение личности, тревога разлуки, эмоциональная лабильность, ухудшение почерка и соматические симптомы, включая бессонницу, частое мочеиспускание и энурез. Тревожность, ухудшение успеваемости в школе, раздражительность и агрессивность наблюдались чаще всего у пациентов с педиатрическим острым нейропсихиатрическим синдромом (PANS) по сравнению с PANDAS. В частности, PANS выявил значительно более высокие показатели раздражительности, агрессивности и ограничения в еде. Так, T. Murphy et al. (2015) обнаружили, что у пациентов с PANS в дополнение к основным симптомам (обсессивно-компульсивного расстройства и ограничение в еде) наблюдались такие симптомы, как раздражительность, поведенческая регрессия, ухудшение почерка, трудности в скорости обработки информации и внимании, а также соматические симптомы (нарушения сна и мочеиспускания).
Какая особенность возникновения PANDAS отмечена в отношении пола и возраста?
Средний возраст появления PANDAS 6,3 ± −1,2 года с преобладанием мужского пола в соотношении ~3:1. Исследовательского консорциума PANS в 2017 году, рекомендуют иммуномодулирующую терапию по отдельности или в сочетании с кортикостероидами, ритуксимабом, внутривенным иммуноглобулином, плазмаферезом и микофенолатом. Стероиды, используемые для улучшения симптомов, обсессивно- компульсивного расстройства также могут ухудшить тики; поэтому в настоящее время они не рекомендуются для лечения PANDAS. Пациенты, прошедшие по крайней мере 1 год психотерапии, показали значительное снижение тяжести симптомов обсессивно-компульсивного расстройства, но не тиков.
Чем отличается PANS от PANDAS?
Новая клиническая единица, названная педиатрическим острым нейропсихиатрическим синдромом (PANS), характеризующаяся внезапным началом обсессивно-компульсивного расстройства и/или ограниченным потреблением пищи с сопутствующим наличием нейропсихиатрических симптомов, таких как тревога, депрессия и раздражительность, может быть вызвана различными инфекционными агентами. Они активируют иммунный ответ и высвобождение медиаторов воспаления на уровне центральной нервной системы, поэтому диагноз PANDAS считается подмножеством PANS (Cooperstock, M. et.al., 2017). Пациентам с PANDAS полезны антибиотики (для противодействия источнику нейровоспаления), иммуномодулирующие методы лечения для регулирования иммунной системы и психотропные препараты, в лучшем случае, лишь для симптоматического облегчения (Swedo, S. et.al., 2017). По моему опыту, без последних чаще всего можно обойтись в процессе лечения PANDAS. Стрептококковая инфекция может представлять собой экологический триггер тиковых расстройств, многофакторного состояния с генетической основой. Что касается биологического аспекта, то обнаружена значительная разница для ASO (антитела к стрептолизину) и анти-ДНКазы B между группами PANDAS и PANS, что позволяет считать их двумя маркерами, важными для идентификации пациентов с PANDAS (Rea I., et.al. 2021).
Механизмы возникновения аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств
Какой механизм патогенеза PANDAS? какие структуры мозга могут поражаться при детских аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств, сопровождающихся обсессиями? Какими заболеваниями страдают родственники пациентов с PANS?
PANDAS всегда считался спорным диагнозом на клинических и аутоиммунных основаниях из-за сложности поиска связи между стрептококковой инфекцией и началом нейропсихиатрических симптомов (Leckman, J., et, al., 2011). Предполагается, что в основе патогенеза PANDAS лежит выработка антител против стрептококковых белков, которые находят мозговые белки в качестве мишеней, в основном в базальных ганглиях или антител, которые связываются с стриарными холинергическими интернейронами (Cunningham, M. et.al., 2016), вызывая быстро манифестирующие симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. (Xu, J, et. al., 2021). Связь между нейропсихологическими функциями и дисфункцией кортико-субкортикальной сети была обнаружена как у пациентов с PANDAS, так и у пациентов с PANS. В сыворотке PANDAS измерялось наличие антидофаминергических аутоантител, поэтому нарушалась регуляция функций базальных ганглиев посредством воздействия на холинергические интернейроны. Исследователи PANS были опубликованы исследования по иммуноопосредованному участию базальных ганглиев и полосатого тела в патогенезе психотических расстройств (Silverman, M, et.al., 2019).
Диагностика детских аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств
Какая симптоматика аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств, обусловленных PANS/PANDAS?
У заболевших аутоиммунными нейропсихиатрическими расстройствами, связанными с PANS/ PANDAS, имеют место расстройства обсессивно-компульсивного (тревожного) спекторов, тики и вокализмы.
Какие заболевания в анамнезе можно выявить у родственников больных аутоиммунными нейропсихиатрическими расстройствами
Значительный процент родственников с метаболическими нарушениями, включая диабет и заболевания щитовидной железы, также обнаружен у детей с PANS в отношении PANDAS.
Какие лабораторные и инструметальные исследования необходимы при подозрении на наличие аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств (PANS/PANDAS)?
При подозрени на аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, обусловленные PANS/PANDAS необходимо провести: 1) исследования иммунной системы, включая исключение ряда инфекций, антител к стрептолизину, нейронный тест; 2) проанализировать гормональный профиль (нейростероиды, гормон роста, мелатонин; 3) выявить структурно-функциональные нарушения головного мозга (нейровизиологические исследования, структурная и функциональная магнитно-резонансная томография).
Что показали исследования позитронно-эмиссионной томографии при PANS?
Воспаление также было обнаружено с помощью позитронно-эмиссионной томографии -визуализации в базальных ганглиях и полосатом теле у пациентов с PANDAS, а также в таламусе, базальных ганглиях и миндалевидном теле у детей с PANS (Zheng, J., et.al., 2020). При диагностике и лечении PANDAS стоит внимание семейный анамнез (высокий процент родственников с нейропсихиатрическими заболеваниями, в отношении метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний).
Лечение детских аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств
Какова сравнительная эффективность методов, предложенных для лечения PANDAS?
Стрептококковые инфекции лечатся антибиотиками, такими как амоксициллин, азитромицин, пенициллин и цефалоспорины (Snider, L. et.al., 2005). Внутривенный иммуноглобулин, по-видимому, не является эффективным средством лечения детских аутоиммунных нейропсихиатрических расстройств, связанных с обсессивно-компульсивным расстройством, вызванным стрептококковой инфекцией (Mink, J. W, et.al., 2016). Некоторые авторы рекомендуют при этих расстройствах плазмаферез.
Литература
Cooperstock, M. S., Swedo, S. E., Pasternack, M. S., Murphy, T. K., & PANS/PANDAS Consortium. (2017). Clinical management of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome: Part III—Treatment and prevention of infections. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 27(7), 594-606.
Cunningham, M. W., Ferretti, J. J., Stevens, D. L., & Fischetti, V. A. (2016). Streptococcus pyogenes: Basic biology to clinical manifestations. Post-Streptococcal Autoimmune Sequelae: Rheumatic Fever and Beyond. Oklahoma City: The University of Oklahoma Health Sciences Center, 611-631.
Leckman, J. F., King, R. A., Gilbert, D. L., Coffey, B. J., Singer, H. S., Dure IV, L. S., ... & Kaplan, E. L. (2011). Streptococcal upper respiratory tract infections and exacerbations of tic and obsessive-compulsive symptoms: a prospective longitudinal study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(2), 108-118.
Mink, J. W. (2016). Intravenous immunoglobulin is not an effective treatment for pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 10(55), 837-838.
Murphy, T. K., Parker-Athill, E. C., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Mutch, P. J. (2015). Cefdinir for recent-onset pediatric neuropsychiatric disorders: A pilot randomized trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 25(1), 57-64.
Rea I., et.al. Clinical Features in Patients With. PANDAS/PANS and Therapeutic Approaches: A Retrospective Study. Front Neurol. 2021; 12: 741176
Silverman, M., Frankovich, J., Nguyen, E., Leibold, C., Yoon, J., Freeman Jr, G. M., ... & Thienemann, M. (2019). Psychotic symptoms in youth with Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) may reflect syndrome severity and heterogeneity. Journal of psychiatric research, 110, 93-102.
Snider, L. A., Lougee, L., Slattery, M., Grant, P., & Swedo, S. E. (2005). Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders. Biological psychiatry, 57(7), 788-792.
Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., Mittleman, B., Allen, A. J., Perlmutter, S., & Dow, S. Zamkoff J, Dubbert BK, Lougee L. (1998) Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with streptococcal Infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 155. 264-271
Swedo, S. E., Frankovich, J., & Murphy, T. K. (2017). Overview of treatment of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 27(7), 562-565.
Xu, J., Liu, R. J., Fahey, S., Frick, L., Leckman, J., Vaccarino, F. & Pittenger, C. (2021). Antibodies from children with PANDAS bind specifically to striatal cholinergic interneurons and alter their activity. American Journal of Psychiatry, 178(1), 48-64.
Zheng, J., Frankovich, J., McKenna, E. S., Rowe, N. C., MacEachern, S. J., Ng, N. N., ... & Yeom, K. W. (2020). Association of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome with microstructural differences in brain regions detected via diffusion-weighted magnetic resonance imaging. JAMA Network Open, 3(5), e204063-e204063.
Ремедиос Варо»
«Растительные куклы»
(1938)
Добавить комментарий