Инсулинотерапия в психиатрии сквозь время

Для пациента

  В 1933 году австрийский психиатр Манфред Закель сообщил Венскому медицинскому обществу о положительных результатах своих экспериментов с введением инсулина больным шизофренией (Sakel M., 1937). После этого, инсулинокоматозная терапия была быстро принята в Европе и Северной Америке, к 1939 году ее пропагандировали государственные органы общественного здравоохранения, и о ней положительно сообщалось в основных средствах массовой информации. Инсулинокоматозная терапия подразумевала введение пациентам дозы инсулина, достаточной для того, чтобы вызвать гипогликемическую кому. Методика процедуры варьировалась даже в пределах одной психиатрической больницы от отделения к отделению, однако, пациентов держали в бессознательном или полубессознательном состоянии примерно два - три часа, а затем кому прекращали, давая человеку легкую пищу или делая инъекцию глюкозы. Такое лечение проводилось примерно 30 дней подряд, кроме воскресенья. Отделения инсулиновой комы строго контролировались и интенсивно укомплектованы персоналом, а обстановка в них напоминала операционную. Несмотря на довольно серезный контроль за динамикой состояния пациента, уровень смертности был высоким: по современным данным, он составлял от 0,5% (Freudenberg RK., 1947). 

   Инсулинокоматозная терапия, широко используемая для лечения больных шизофрений с 30-х по 70-е годы ХХ века, сегодня рассматривается как бесполезная и опасная процедура, поддерживаемая необоснованным энтузиазмом психиатров, наконец, как пример «терапевтического фурора или бешенства» (Eisenberg L. ,2007) ; Jones K., 2000). . Критики психиатрии предполагают, что «если лечение инсулиновой комы не является пыткой, то ничто таковым не является», и вспоминают, насколько оно было «разрушительным» и «болезненным» для тех, кому пришлось его терпеть и пережить ( Frank L., 2002), Справедливости ради , стоит огтметить, что инсулинокоматозная терапия была с энтузиазмом принята психиатрами в середине двадцатого века и пропагандировалась ведущими специалистами того времени. Лечение инсулином, наряду с другими физическими методами лечения, такими как лоботомия и электросудорожная терапия, как это не пародоксально, помогло психиатрии  утвердиться в качестве подлинной медицинской специальности. При этом, внутривенное введение инсулина с целью достижения комы,  медицинский мониторинг и специальное оборудование, необходимое для проведения лечения, помогли психиатрам убедить себя и других в том, что они проводят ценные, хотя и опасные медицинские процедуры. Это позволило психиатрам почувствовать себя настоящими врачами, а не просто санитарами (Doroshow DB., 2007). 

   Работая в психиатрической больнице после окончания медицинского института я видел своими глазами и проводил инсулинотерапию больным шизофренией. Хорошо обученный пересона, опытные врачи - наставники  и качественные отечественные руководства позволяли правильно титровать дозу инсулина и  безопасно выводить пациента из гипогликемического состояния. Видел ли я эффект от такой терапии, кончено, да , понимал ли какой ценой он достигался , скорее нет, рассматривал ли инсулинотерапию, как альтернативу психотропным препаратам - да, осозновал ли последствия комы, вызванной инсулином для организма больного - нет. Иными словами , как тогда , так и сейчас, я не могу поставить точку в вопросе надо ли развивать лечение инсулином или его надо забыть, как страшный сон. История инсулинокоматозной иллюстрирует, как одни и те же доказательства можно интерпретировать по-разному. Еще до возникновения антипсихиатрического движения, которое отрицало  , что психические расстройства являются биологическими по своей сути и реагирующими на целенаправленное физическое вмешательство, уже были споры и разногласия по поводу природы лечения в психиатрии и доказательств, которые должны были его поддерживать. Однако, до сих пор,  не продемонстрировано, что такие лекарства, как антидепрессанты и нейролептики, действуют на патологические процессы, которые, как предполагается, лежат в основе депрессии, шизофрении или любого другого психоза, но подспудно считается, что они действуют так как надо.

Для врача

  Нарушение регуляции эффектов инсулина связано с патогенезом шизофрении, даже помимо побочных эффектов фармакологического лечения, о чем свидетельствует распространенность диабета даже до введения антипсихотиков в практику работы психиатра  и у пациентов, ранее не принимавших лекарства (  Kohen D., et.al., .2004). Кроме того, хотя некоторые авторы утверждают, что атипичные нейролептики влияют на чувствительность к глюкозе и индуцируют резистентность к инсулину даже после однократного приема (Liao TV, Phan SV., 2014). Интересно, что инсулинорезистентность головного мозга может предшествовать развитию диабетf или представлять собой самостоятельное проявление, что доказано наблюдением снижения ответа на стимуляцию инсулином ex vivo в гиппокампальной формации и коре мозжечка у пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера (Talbot K, et.al., 2012). 

Для исследователя

    Инсулин в головном мозге реализует важнейшую  функцию, обеспечивая центральное поглощение глюкозы и регуляцию доступности и морфологии астроцитарной глюкозы, синаптической пластичности, связности цепей и транспортировки нейротрансмиттеров через путь PI3K/Akt/mTOR (García-Cáceres C, et.al., 2016). Сегодня общее мнение состоит в том, что инсулинотерапия комы, как и другие неэффективные методы лечения, была отвергнута с появлением современных методов исследования и новым пониманием того, что представляет собой правильные и надежные доказательства. Большинство авторов считают, что рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные в конце 50-х годов ХХ, опровергли идею об эффективности терапии инсулиновой комы ( Burns T. , 2019), особенно, это касалось  исследований, в которых инсулинокоматозную терапию сравнивали с комой, вызванной барбитуратами, поскольку результаты такого лечения были одинаковыми. Для некоторых психиатров это знаменует собой начало движения к «доказательной медицине», поскольку это был первый метод лечения, который был отклонен на основании рандомизированных контролируемых исследований. Однако, было высказано предположение, что психиатры просто перешли от инсулинокоматозной терапии  к использованию нейролептиков при лечении шизофрении, не в результате доказательств, а «как большой косяк рыб», привыкший следовать свету или более модной фармакотерапии (Shepherd M., 1994). На мой взгляд, ни одна из этих позиций не отражает полную реальность ни того времени, ни сегодняшнего дня. 

Литература 

Burns T. (2019) Psychiatry does need more randomised controlled trials. British Journal of Psychiatry 214: 52–54.

Eisenberg L. (2007) Furor therapeuticus: Benjamin Rush and the Philadelphia yellow fever epidemic of 1793. American Journal of Psychiatry 164(4): 552–555

Doroshow DB. (2007) Performing a cure for schizophrenia: insulin coma therapy on the wards. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 62(2): 213–243

García-Cáceres C, Quarta C, Varela L, Gao Y, Gruber T, Legutko B, et al. Astrocytic insulin signaling couples brain glucose uptake with nutrient availability. Cell. 2016;166:867–80.

Frank L. (2002) Psychiatry’s unholy trinity – fraud, fear and force: a personal account. The Freeman Ideas on Liberty 52(11): 23–27

Freudenberg RK. (1947) Ten years’ experience of insulin therapy in schizophrenia. Journal of Mental Science 93(390): 9–30.

Jones K. (2000) Insulin coma therapy in schizophrenia. Journal of the Royal Society of Medicine 93(3): 147–149

Kohen D. Diabetes mellitus and schizophrenia: historical perspective. Br J Psychiatry Suppl. 2004;47:S64–66.

Liao TV, Phan SV. Acute hyperglycemia associated with short-term use of atypical antipsychotic medications. Drugs. 2014;74:183–94.

Sakel M. (1937) The origin and nature of the hypoglycemic therapy of the psychoses. Bulletin of the New York Academy of Medicine 13(3): 97–109

Shepherd M. (1994) Neurolepsis and the psychopharmacological revolution: myth and reality. History of Psychiatry 5(1): 89–96

Talbot K, Wang HY, Kazi H, Han LY, Bakshi KP, Stucky A, et al. Demonstrated brain insulin resistance in Alzheimer’s disease patients is associated with IGF-1 resistance, IRS-1 dysregulation, and cognitive decline. J Clin Investig. 2012;122:1316–38.