«Нельзя открыть новые континенты, не согласившись надолго потерять из виду берег» ( Андре Жид)
1.
Что понимали под словом "апоплексия" древние греки?
Очерки истории инсульта обычно начинают с греческой цивилизации. В греческом языке, инсульт означал «плекс» или «плекси», а бог означал «теос» или «диос». Таким образом, «теоплексия» или «диоплекс» были общепринятыми для инсульта, а "апоплексия" - это не что иное, как секуляризированная версия для «очень сильного удара» (древний термин «апоплексия» и его современное продолжение «инсульт» почти эквивалентны). На самом деле, "апоплексия" - это обобщающий термин, под который можно легко подвести итог тому, что мы сегодня называем инсультом, но можно также включить инфаркт миокарда или тромбоэмболию легочной артерии, вызывающие нарушения сознания. «Апоплексия», которое было предпочтительным медицинским термином для обозначения подобных инсульту состояний вплоть до 1800 года.
Какие две доктрины , касающиеся мозга и сердца были предметами ученых Древней Греции?
В Древней Греции не было единого мнения о том, является ли мозг или сердце органом для двигательной и сенсорной активности: в то время как Платон и большинство авторов, например, Гиппократ и настаивал на мозге, Аристотель и врачи-философы стоической и эпикурейской школ отдавали предпочтение сердцу (Finger, S., et.al., 2001).. «Скажи мне, где находится сдоба, в сердце или в голове»: в отношении инсульта этот вопрос Шекспира столетия спустя, был горячей точкой для врачей практиковавших в то время.
Как Гиппократ описывал течение апоплексии?
Древней Греции, в частности Гиппократ, высказали множество идей, достойных упоминания сегодня. Они дали описания болезни, например: «боль внезапно охватывает голову здорового человека, и он сразу же становится безмолвным… и разевает рот» (Alighieri, D., et.al., 2001). В другом сочинении Гиппократа можно прочитать: «При апоплексии этого пациента охватывает сонливость, он бесчувствен… присутствует легкая лихорадка, и его тело бессильно. Он умирает на третий или пятый день и, как правило, не доживает до седьмого». Древние врачи подробно писали о лечении и прогнозировании, включая всемирно известный афоризм «невозможно вылечить сильный приступ апоплексии, и трудно вылечить легкий» (Hippocrates, & Jones, W. H.,1923). Обясненения греков были лишь слабо связано с наблюдением за природой, сосредоточено на «скрытых причинах» болезней, но глубоко укоренились в древней философии. Гармония между человеком и миром и гармония между различными частями тела были здесь ключевыми принципами.
2.
Что понимал Гален под словами "жизненный дух" и "животный дух" и где по его мнению хранился последний?
Гален - греческий врач, практиковавший и писавший около 200 года нашей эры в Риме, разработал идею о том, что "жизненный дух", накопленный в сердце, переносится к мозгу через артерии. В структуре, называемой "ретиформным сплетением" (которое он обнаружил у нескольких видов животных в области вокруг гипофиза), этот "жизненный дух" затем трансформировался в так называемый "животный дух". Последний хранился в желудочках мозга, откуда он действовал по требованию в качестве «топлива» для передачи двигательных импульсов и сенсорных данных на периферию (Rocca, J. , 2003).
Как понимал Гален механизм апоплексии и как рекомендовали лечить ее его последователи?
Гален считал, что у людей с апоплексией в организме скапливается вредная жидкость, называемая "флегмой": «Когда сосуды втягивают в себя "флегму", кровь должна, из-за холода "флегмы", стоять более неподвижно, чем прежде, и охлаждаться, и поэтому, при неподвижной крови, тело не может не стать неподвижным и онемевшим... Но если флегма преобладает, кровь охлаждается и застывает больше, и если она достигает определенной стадии охлаждения и застывания, она застывает полностью, человек становится холодным, и умирает. Накопление вредной слизи, таким образом, блокирует поток "животного духа", и закупорка в конечном итоге приводит к параличам, сенсорным дисфункциям, потере сознания и, возможно, смерти. "Флегма" была холодной, влажной и вязкой жидкостью, которая могла накапливаться в мозге, когда тело подвергалось слишком сильному воздействию холода, например, зимой, в старости и т. д. (Karenberg, A., 1994). Эта теория была основной этиологической доктриной инсульта и других заболеваний мозга, которая доминировала в европейском мышлении в течение почти 1500 лет. Ни один текст о расстройствах мозга до 1750 года не может быть понят без знания этих принципов.
Как взгляды на апоплексию выссказывали врачи исламской цивилизации и средневековья?
Лучшие врачи-философы зарождающейся исламской цивилизации пытались примирить доктрины. Разес и Авиценна (ар-Рази и ибн-Сина) считали, что как у Аристотеля, так и у Галена, были веские аргументы в отношении значимости мозга и сердца. Начиная с XI века, этот спор был перенесен из Багдада и Каира на латинский Запад, в зарождающиеся центры обучения в Италии, Испании, Франции, Англии и, наконец, на немецкоязычные территории. Поскольку тогда еще не было вскрытий или экспериментов, проблема не могла быть решена современным способом. Но она решалась средневековыми холастиками: игрой со словами и цитированием авторитетов. Известно, множество действительно схоластических текстов об инсульте, полных аргументов и контраргументов. В итоге, окончательное средневековое решение проблемы мозга и сердца состояло в том, чтобы подчеркнуть, что инсульт начинается в мозге, но заканчивается в сердце. Эта доктрина было принята врачами вплоть до XVII века (Karenberg A., 2020).
Как влияла на лечение инсульта средневековая вера в чудеса и святых покровителей?
«Ярким моментом» средневековой эпохи является возникновение чудес и святых покровителей. Ранние примеры исцеления верой при инсульте и других болезнях можно найти в Византийской империи, более поздние - на латинском Западе и в православной церкви Востока. Примером "чуда" может быть следующее описание. «Некий молодой человек… подвергся страшному испугу, который вызвал умственное смятение и паралич правой стороны тела. Из-за своей тяжелой болезни он также потерял слух, движение и чувствительность языка. Он был прикован к постели в течение некоторого дня в этом жалком состоянии… Однажды утром Святой Франциск появился в лазарете… протянул руку, легко провел ею по правой стороне послушника с головы до ног, нежно коснулся его и вложил свои пальцы в уши молодого человека, говоря: «Это будет для тебя знаком того, что Бог через меня… полностью восстановил твое здоровье». С этими словами… молодой человек встал и вошел в церковь со своим здоровьем тела и ума, к великому удивлению братьев» (Analecta Franciscana, Tomus X, 1941). Современный невролог может читая это описание об обратимом ишемическом неврологическом дефиците, а психиатр - о психогенном состоянии. Для эпилептиков было более дюжины святых покровителей, к которым можно было обратиться для профилактики и/или лечения болезни. Однако, для апоплексов не было ни одного. Святой Вольфганг и Святой Андреас Авеллино имели лишь незначительное, отчасти, местное значение. Возможно, это было связано с высоким уровнем смертности от инсульта ("святые покровители - это не отделение неотложной помощи") (Karenberg A., 2020). Но это также может быть связано с высоким уровнем постинсультной инвалидности, мешающей жертвам путешествовать к месту паломничества.
Как смотрели на "апоплексию" врачи Эпохи Возрождения"?
В книгах о медицине эпохи Возрождения часто используется метафора «ветра перемен», намекающая на свежий бриз, постоянно дующий над европейским континентом и сметающий средневековую пыль. Но так ли это на самом деле? Что касается истории инсульта: и да, и нет. После первых анатомических вскрытий человеческих тел около 1300 года, с 1450 года и далее проводилось все больше посмертных исследований, что привело к лучшему знанию анатомии мозга и мозговой сосудистой системы. Примерно 100 лет спустя были проведены первые аутопсии, чтобы обнаружить изменения в организме при определенных заболеваниях, так родилась патологическая анатомия. А в 1628 году Уильям Гарвей использовал множество сложных экспериментов, чтобы доказать, что действительно существует что-то вроде циркуляции крови, циркуляции по всему телу, включая голову и мозг. В 1602 году швейцарский врач Феликс Платтер провел вскрытие мозга после смерти одного из своих пациентов, перенесших инсульт. Он сформулировал свои выводы вскрытия следующими словами: «флегматичная жидкость закупоривает внутренние проходы мозга» (Platter F, 1662).
Почему Иоганна Вепфера можно считать первым неврологом, описавшим подлинную причину "апоплексии"?
Однако, Иоганн Якоб Вепфер (Wepfer, J), был автор одной из самых известных монографий об инсульте всех времен. Благодаря его исследованиям апоплексия стала цереброваскулярным расстройством. Более того, он был убежден, что патологические изменения были локализованы в мозговом веществе, а не в желудочках. Он также дал до сих пор самое точное описание артерий мозга, включая Виллизиев круг. Вепфер обнаружил во время своих вскрытий «гипофизарные образования» в мозговых артериях и выдвинул гипотезу, что эти образования (сгустки?) играют важную роль в инсульте. Кроме того, он обнаружил кровоизлияние примерно в 50% мозга жертв инсульта, тем самым доказав, что разрыв мозговой артерии является причиной последующего приступа. Однако, Вепфер был в то же время все еще верным последователем Галена с более чем старомодными идеями о физиологии мозга и этиологии инсульта. По его мнению, закупорка мозговых артерий была вредна, потому что "маленькие сгустки блокировали поток жизненного духа от сердца к мозгу". Кровоизлияние в мозг было катастрофическим, потому что животный дух не мог свободно течь к спинному мозгу и нервам и так далее. По сути, концепция инсульта Вепфера была все еще древней, имеющей дело с гуморами и духами, только дополненной последними анатомическими и патологоанатомическими открытиями.
3.
Какие методы терапии использовались для лечения апоплексии до XIX века?
Врач, следовавший принципам Галена имел два основных способа действия: либо «очищение мозга и тела» для того, чтобы избавиться от лишней жидкости, либо противодействие - т. е. применение чего-то горячего и сухого для борьбы с холодной влагой. Если добавить четыре основных метода лечения до 1800 года — физиотерапию, диетологию, фитотерапию и хирургию, то для врача был доступен широкий спектр терапевтических мер, начиная от горячих ванн и заканчивая различными хирургическими процедурами, включая прижигание. Решающее различие между периодом до начала XIX века и современным периодом в истории инсульта следует искать не в одном открытии или наборе новых методов, а в изменении основного понятия того, что такое болезнь. От Галена до Вепфера инсульт (как и многие другие неврологические состояния) определялся как совокупность определенных симптомов.
Как понимали инсульт врачи XIX века?
С началом XIX века инсульт впервые определяется как результат поражения мозга. Морфологическое поражение стало решающим критерием для операционального определения инсульта; симптомы теперь рассматривались только как «указательные знаки» этого поражения.
Какие врачи XIX века внесли особый вклад в изучение инсульта?
Рождение этого нового способа восприятия болезни неразрывно связано с Парижской школой медицины. Первое по-настоящему современное определение инсульта можно найти во Франции, когда в 1812 году молодой врач Жан-Андре Рошу написал то, что можно назвать самой лучшей диссертацией в истории неврологии (Walusinski O., 2017). Практически в то же самое десятилетие другой молодой французский врач по имени Леон Ростан выдвинул идею о том, что инсульт должен быть результатом размягчения мозга («ramollissement du cerveau») (Poirier, J., & Derouesné, C., 2000). Открытия, сделанные Рудольфом Вирховом, который описал, начиная с 1846 года, артериальный тромбоз и эмболию и признал взаимодействие между кровью и артериальной стенкой стали продолжением этой темы. Кроме того, этот патолог ясно показал, что сосудистые окклюзии вызывают инфаркт (Schiller, F., 1970). Начиная с середины XIX века медицина как отрасль знаний была неразрывно связана с естественными науками. «Нет другой теории, кроме теории фактов» было позитивистским кредо эпохи. С 1850 по 1930 год особый интерес представляли сосудистая анатомия и клинико-анатомические корреляции, включая различные поражения ствола мозга.
Какие неврологи ХХ века уделяли особое внимание инсульту?
В период с 20-х по 70-е годы патофизиология сосудистых поражений достигла своего расцвета, в том числе благодаря таким extysv, как француз Шарль Фуа, Капитолина Волкова из Санкт-Петербурга и канадец Чарльз Миллер-Фишер. Начиная примерно с 1975 года можно наблюдать исследования факторов риска, регистров инсультов, рандомизированных испытаний, баз данных, а также общую тенденцию к «новым методам лечения» . К концу двадцатого века медицина инсульта стала узкой специальностью неврологии, как теоретически, так и практически. Можно было сказать, что в конце ХХ века впервые лечение инсульта стало характеризоватся «ограниченным терапевтическим оптимизмом». История медицины двадцатого века по сути является историей технологий. . В случае неврологии новые технологии были доступны почти каждое десятилетие, от спинномозгового пункции около 1900 года до самых сложных визуализаций мозга 100 лет спустя (von Engelhardt, D., & Schipperges, H., 1980).
Выводы
"Апоплексия" - медицинская версия «очень сильного удара», почти эквивалентная термину "инсульт".
В Древней Греции не было единого мнения о том, является ли мозг или сердце органом для двигательной и сенсорной активности
Гален считал, что у людей с апоплексией в организме скапливается холодная и вредная жидкость, называемая "флегмой"
До начала XIX века для лечения апоплексии использовали физиотерапию, диетологию, фитотерапию и хирургию
Благодаря исследованиям Вепфера апоплексия стала цереброваскулярным расстройством, Рошу написал первую диссертацией, посвященную инсульту, а Вирхов описал артериальный тромбоз и эмболию
Литература
Alighieri, D., Ciardi, J., & MacAllister, A. T. (2001). Inferno (Vol. 2, pp. 1805-1806).
Analecta Franciscana, Tomus X (1941). Legendae S. Francisci Assisiensis saeculis XIII et XIV conscriptae … Fasciculus V: S. Bonaventura, Doctor Seraphicus, Legenda maior et Legenda minor S. Francisci … Ad Clara Aquas (Quaracchi)
Finger, S. (2001). Origins of neuroscience: a history of explorations into brain function. Oxford University Press.
Hippocrates, & Jones, W. H. S. (1923). Hippocrates: With an English Translation by WHS Jones. Harvard University Press.
Karenberg, A. (1994). Reconstructing a doctrine: Galen on apoplexy. Journal of the History of the Neurosciences, 3(2), 85-101.
Karenberg A. Historic review: select chapters of a history of stroke. Neurol Res Pract. 2020; 2: 34.
Platter F (1662). Praxeos seu de cognoscendis, praedicendis, praecavendis curandisque affectibus homini incommodantibus tractatus tres. Basel 1602-1608.
Poirier, J., & Derouesné, C. (2000). La neurologie à l'Assistance Publique et en particulier à la Salpêtrière avant Charcot. Revue Neurologique (Paris), 156(6-7), 607-615.
Rocca, J. (2003). Galen on the brain: Anatomical knowledge and physiological speculation in the second century AD (Vol. 26). Brill.
Schiller, F. (1970). Concepts of stroke before and after Virchow. Medical history, 14(2), 115-131.
Walusinski O. Jean-André Rochoux (1787-1952), a physician philosopher at the dawn of vascular neurology. Revue Neurologique (Paris) 2017;173(9):532–541., a physician philosopher at the dawn of vascular neurology. Revue Neurologique (Paris) 2017;173(9):532–541.
Wepfer, J. J. Observationes anatomicae ex cadaveribus eorum, quos sustulit apoplexia (Vol. 1). ap. Henr. Wetstenium.
von Engelhardt, D., & Schipperges, H. (1980). Die inneren Verbindungen zwischen Philosophie und Medizin im 20. Jahrhundert.
Добавить комментарий