Как болеют мужчины и женщины ( биологический пол и гендерные роли ) ?

Генетика и эпигенетика

      Половые различия в распространенности болезней , их проявлениях и реакции на лечение коренятся в генетических различиях между мужчинами и женщинами. Генетические половые различия начинаются при зачатии, когда яйцеклетка сливается со сперматозоидом, несущим X- или Y-хромосому, в результате чего появляется эмбрион, несущий XX- или XY-хромосомы. Это фундаментальное различие в наборе хромосом (напр., гены вне определяющего семенники гена SRY ) порождает вездесущие половые различия в молекулярном составе всех мужских и женских клеток. Во-первых, Y-хромосома несет гены, которые проявляют тонкие функциональные отличия от своих Х-сцепленных гомологов (например, ZFY против ZFX и UTY против UTX ), а также несет гены, вообще не имеющие гомологов (например, SRY). Кроме того, у мужчин Х-хромосома несет только материнские отпечатки, т. е. эпигенетические модификации, сделанные родителем при образовании половых клеток, которые изменяют экспрессию генов у потомства. Поскольку женщины имеют Х-хромосомы от обоих родителей, они несут материнские и отцовские отпечатки, нацеленные на другой набор генов. Случайная инактивация одной из Х-хромосом в женских клетках, которая предотвращает половые различия в дозировке генов Х-хромосомы, вызывает другую степень половых различий в экспрессии генов. Поскольку некоторые из этих Х-сцепленных генов избегают инактивации у женщин, эти гены часто экспрессируются на более высоких уровнях у женщин, чем у мужчин. Экспрессия генов, специфичная для пола, из-за геномного импринтинга также распространяется на аутосомы, и эти импринтированные гены проявляют специфичную для пола и ткани экспрессию у людей. Таким образом, фундаментальные половые различия, проистекающие непосредственно из генетической гетерогенности между наборами X- и Y-хромосом и наследования от родителей-происхождений, существуют на молекулярном уровне во всех клетках человека. Эти половые различия сохраняются на протяжении всей жизни и не зависят от половых гормонов. 

Гормоны 

  Возможно, самый большой источник различий между мужчинами и женщинами исходит от гена SRY Y-хромосомы , который направляет развитие яичка у мужчин. Последующий всплеск тестикулярного тестостерона, связанный с развитием, приводит к постоянной маскулинизации репродуктивного тракта и организации мозговых цепей, влияющих на мужское поведение в период полового созревания. Поскольку он изменяет экспрессию клеточных генов и структуру тканей во многих органах мужчин с помощью эпигенетических механизмов, этот всплеск тестостерона также имеет первостепенное значение для программирования половых различий в физиологии и восприимчивости к заболеваниям, которые проявятся во взрослом возрасте.. После этого первоначального всплеска тестостерона в яичках концентрация гонадных гормонов остается низкой до полового созревания, что вызывает длительные половые различия в концентрациях циркулирующих эстрогенов и тестостерона. После полового созревания клетки с рецепторами андрогенов или эстрогенов будут по-разному воздействовать на мужчин и женщин. Сочетание всех генетических и гормональных причин вышеупомянутых половых различий достигает кульминации в двух разных биологических системах у мужчин и женщин, что выражается в различиях в предрасположенности к заболеваниям, проявлениях и реакции на лечение. Таким образом, пол является важным модификатором физиологии и болезни посредством генетической, эпигенетической и гормональной регуляции. 

Гендер 

  Гендер, согласно определению Global Health 50/50, относится к социально сконструированным нормам, которые налагают и определяют роли, отношения и позиционную власть для всех людей на протяжении всей их жизни. Гендер взаимодействует с полом, биологическими и физическими характеристиками, которые определяют женщин, мужчин и людей с интерсексуальной идентичностью. Гендер не является бинарным термином. Он включает в себя понимание того, что у многих людей черты мужественности или женственности сосуществуют и выражены в разной степени.Гендерные атрибуты изменчивы; более двух третей женщин и мужчин сообщают о гендерных характеристиках, традиционно приписываемых противоположному полу. У трансгендеров гендерная идентичность зависит от пола, присвоенного им при рождении. До сих пор трансгендеры в целом были недостаточно представлены в клинических исследованиях, хотя эта недопредставленность меняется. Генедр является такой же важной переменной, как и биологический пол, для здоровья человека и влияет на поведение сообществ, врачей и пациентов.

  Гендерные роли представляют собой поведенческие нормы, применяемые к мужчинам и женщинам в обществе, которые влияют на повседневные действия, ожидания и опыт людей, включая диету, воспринимаемый стресс, курение и физическую активность, а также влияют на здоровье и восприимчивость к болезням. Гендерная идентичность описывает изменчивость того, как человек воспринимает себя как женщину или мужчину, что влияет на чувства и поведение. Гендерные отношения относятся к тому, как мы взаимодействуем с людьми или обращаемся с ними на основе приписываемого нам пола. Институционализированный гендер отражает распределение власти между мужчинами и женщинами в политических, образовательных и социальных институтах общества и формирует социальные нормы, которые определяют, закрепляют и часто оправдывают разные ожидания и возможности для женщин и мужчин. Таким образом, распределение гендерных характеристик в популяциях мужчин и женщин может влиять на здоровье иначе, чем биологический пол. Вместе эти гендерные конструкции определяют доступ к медицинскому обслуживанию, обращение за помощью и индивидуальное использование системы здравоохранения. Восприятие как мужчины или женщины вызывает разные реакции со стороны клиницистов, которые могут диагностировать и предлагать вмешательства по-разному в зависимости от пола. Таким образом, генедер в значительной степени определяет использование профилактических мер и направление или принятие инвазивных терапевтических стратегий. Гендерное поведение способствует подверженности риску и профилактическому поведению при некоторых заболеваниях. Этот постулат хорошо иллюстрируется в области болезней сердечно-сосудистой системы.  В проспективном исследовании GENESIS-PRAXY смертность через 1 год после острого коронарного события была более тесно связана с генедером, чем с биологическим полом. Точно так же контроль сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, диабет, депрессивные симптомы) лучше прогнозировался по полу, чем по биологическому полу. 

  Пол и гендер фундаментально и часто взаимно взаимосвязаны в биологии и болезнях. Пол влияет на поведение (например, в сторону более агрессивного или заботливого фенотипа). С другой стороны, поведение, связанное с гендером (например, курение, образ жизни, восприятие стресса и боли, пищевые привычки) могут вызывать эпигенетические модификации, которые модулируют экспрессию генов и биологические фенотипы. 

Сердечно - сосудистые заболевания 

   Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти. В 2017 г. на болезни сердца приходилось 24,2% всех смертей мужчин и 21,8% всех смертей женщин. Ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность вносят основной вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и имеют важные половые и гендерные различия. Например, сердечная недостаточность непропорционально увеличивает смертность от ишемической болезни сердца у женщин, возможно, из-за невыявленной ишемической болезни сердца у женщин. Сила связи с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний различается в зависимости от пола. Систолическое артериальное давление и артериальная гипертензия, курение и диабет связаны с более высоким коэффициентом риска инфаркта миокарда у женщин, чем у мужчин. 

  Ишемическая болезнь сердца является наиболее признанным примером интеграции концепций пола и гендера, которые формируют  различные исходы заболевания. По сравнению с мужчинами женщины, страдающие ишемической болезнью сердца, старше; исторически считалось, что это различие связано с защитой эндогенных эстрогенов, хотя современные исследования опровергают это упрощенное объяснение и эта связь не может быть выведена как причинно-следственная связь. Тем не менее, женщины, страдающие ишемической болезнью сердца, не диагностируются  и с меньшей вероятностью имеют догоспитальный диагноз инфаркта миокарда. Причины этого неравенства отражают пересечение пола и гендера. Во-первых, в патогенезе ишемической болезни сердца существуют биологические половые различия. В то время как мужчины чаще страдают обструктивной болезнью коронарных артерий, чем женщины, дисфункция коронарных микрососудов , приводящая к хронической ишемии миокарда без обструктивной болезни коронарных артерий, чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Мета-анализ показал, что после острого инфаркта миокарда у обоих полов чаще всего возникают боли в груди, но по сравнению с мужчинами у женщин чаще возникают боли между лопатками, тошнота или рвота и одышка. 

  Во-вторых, гендерная предвзятость, по-видимому, является причиной того, что у женщин не удается распознать проявления ишемической болезни сердца. Мужчины и женщины с ишемической болезнью сердца, которые набрали высокие баллы по женским ролям и личностным качествам в опросниках, разработанных для определения аспектов пола, подвергаются повышенному риску рецидива ишемической болезни сердца, независимо от женского пола. 

  Сердечная недостаточность поражает 10% взрослых в возрасте 65 лет и старше, причем в абсолютном выражении больше женщин, чем мужчин. Сердечная недостаточность возникает в более старшем возрасте и с меньшим количеством ишемических причин у женщин, чем у мужчин. Однако артериальная гипертензия и диабет предрасполагают пожилых женщин к сердечной недостаточности в большей степени, чем мужчин. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, форма сердечной недостаточности с нормальной систолической функцией, встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. Напротив, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса чаще поражает мужчин, чем женщин. У женщин с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса сердце меньше и жестче, чем у мужчин. Воспаление и возникающий в результате фиброз играют специфическую для пола роль в патогенезе сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. При стрессе в сердце женщин в пременопаузе развивается меньше воспалений, что приводит к меньшему фиброзу, чем в сердце мужчин. Это различие частично обусловлено половыми гормонами, поскольку эстрогены оказывают противовоспалительное действие на эндотелиальные и иммунные клетки и способствуют кардиопротекторному действию у женщин в пременопаузе. Эта защита может исчезнуть после наступления менопаузы. Напротив, тестостерон вызывает неблагоприятное ремоделирование сердца в мужском сердце.

  По сравнению с мужчинами женщины, страдающие ишемической болезнью сердца, с меньшей вероятностью получают научно обоснованное лечение  , а при остром инфаркте миокарда у них меньше шансов получить реперфузию. Регистр инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST показал, что по сравнению с мужчинами у женщин наблюдается отсроченная реперфузия, что приводит к более высокой смертности.  Женщины, страдающие от острого инфаркта миокарда, которых лечат врачи скорой помощи-мужчины, имеют более высокий уровень смертности, чем те, кого лечат врачи-женщины. Кроме того, врачи-мужчины более эффективно лечат женщин с острым инфарктом миокарда, когда они работают с женщинами-коллегами и когда у них есть опыт лечения женщин. Это неравенство в лечении женщин и мужчин может быть скорректировано за счет улучшения экстренной диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у женщин и ускорения чрескожного коронарного вмешательства, что уравновешивает гендерную смертность.

  Рекомендации по лечению сердечной недостаточности одинаковы для женщин и мужчин.  Однако данные свидетельствуют о том, что оптимальная выживаемость у женщин достигается при более низких дозах β-блокаторов, блокаторов рецепторов ангиотензина и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, чем у мужчин.  Наконец, меньше женщин переносят трансплантацию сердца, чем мужчины, хотя женщины чаще являются донорами, что позволяет предположить, что может существовать предвзятость направления. 

Болезнь Альцгеймера 

    Растет понимание половых различий в эпидемиологии, патогенезе, клиническом течении и диагностике болезни Альцгеймера.  Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной формой деменции, и две трети людей с болезнью Альцгеймера в США составляют женщины. Болезнь Альцгеймера занимает пятое место среди основных причин смерти у женщин (6,1% смертей), тогда как у мужчин она занимает седьмое место (2,6%). Возраст является самым большим фактором риска развития болезни Альцгеймера в позднем возрасте, а большая продолжительность жизни женщин наряду с более ранним началом патологии в период менопаузы способствует непропорциональному бремени болезни у них. Однако генотип аполипопротеина E эпсилон 4 ( АРОЕ- ε 4 ) является сильнейшим известным генетическим фактором риска развития болезни Альцгеймера с поздним началом и связан с увеличением отложения β-амилоида, патологического признака болезни Альцгеймера, который накапливается в организме. в амилоидных бляшках. Частота генотипа АРОЕ- ε 4 не различается по полу, но риск развития болезни Альцгеймера у носителей АРОЕ- ε 4в четыре раза выше у женщин, чем у мужчин в возрасте от 65 до 75 лет.  Женщины с одной копией АРОЕ - ε 4 подвержены большему риску болезни Альцгеймера, чем мужчины, и их риск эквивалентен таковому у мужчин с двумя копиями.  Повышенный риск, связанный с APOE- ε 4 , у женщин связан с увеличением фосфорилированного тау ( второго патологического признака болезни Альцгеймера, который накапливается во внутриклеточных нейрофибриллярных клубках). Пол также влияет на патофизиологию болезни Альцгеймера во взаимодействии между β-амилоидом и фосфорилированным тау.  Женщины, особенно APOE-Носители ε 4 более уязвимы к накоплению тау в присутствии β-амилоида, чем мужчины.  Среди когнитивно здоровых людей с признаками β-амилоидной нагрузки у женщин наблюдается более раннее накопление тау в энторинальной коре, месте ранней патологии болезни Альцгеймера, чем у мужчин.  Такие состояния, как гипертензивные расстройства беременности, ранняя двусторонняя овариэктомия, ранняя менопауза и позднее начало менопаузальной гормональной терапии, также связаны с повышенным риском болезни Альцгеймера. Связанное с менопаузой снижение церебрального метаболизма глюкозы также, по-видимому, представляет собой специфический для пола патофизиологический механизм болезни Альцгеймера.