Как лечить апатию?

Что считать апатией?

Для пациента 

      Для начала давайте определимся, что значить слово апатия? Первая мысль, что речь идет о безразличии ко всему, вторая - об исчезновении мотиваций, побуждений, каких -либо желаний, а третья об отсутствии воли или абулии. Как мы видим, четкое определение апатии не такое уж простое. В первом случае мы пользуемся обывательским представлением об апатии, во втором –пытаемся дать определению психологический оттенок, в третьем – вообще, «заходим на другую территорию», касающуюся нарушений воли, то есть отсутствия цели, на достижение которой нам надо затратить определенные усилия, которых у нас нет. 

    Все о чем мы сказали, заставляет нас отнестись к «апатии» с уважением и, возможно, считать ее сложным синдромом достаточно тяжелого психического расстройства, да к тому же и трудным для лечения, поскольку слабая потребность к двигательной активности (адинамия), отсутствие спонтанной речи  и желания что-либо делать, наверняка затрудняет сотрудничество с больным, ведь, по большому счету,  мне «безразлично», что со мной будет дальше, так как я не вижу еще и смысла в происходящем, в частности, в рекомендациях врача.

         В настоящее время не существует одобренных фармакологических методов лечения апатии ( нет протоколов и стандартов ее лечения и пути устранения ее еще не изведаны), но ясно, что апатия является отдельным нейропсихиатрическим раастройством, которое требует специального лечения, направленного на облегчение состояния пациента.

    В том, что апатия тяжелое состояние нет сомнения и лечить ее гораздо сложнее, чем те же тоску, тревогу или раздражительность. Это позволяет считать апатию не только проявлением психического, но также и неврологического расстройства, т.е. как врач я отнесу ее сложному нейропсихиатрическому синдрому.

Комплементарная терапия

    Дополнительная или комплементарная терапия апатии может включать витамины, стимулирующие кору мозга, например, тиамин или пиридоксин. Можно также назначить пациенту комплекс витаминов В (мильгамма). Некоторые аминокислоты (L-аргинин и D-серин), микро и макроэлементы (цинк, кальций) также способны активировать больного с апатией.  Однако, важно перед началом лечения определить уровень содержания в крови всех этих веществ.

Терапия средой

        Вообще занятость и активирующий режим явно способствую борьбы с апатией.  Большую роль в такой терапии играют родственники пациента (в идеале во время активного лечения пациент может находиться с родственниками, контролирующими и помогающими процессу терапии), которые не стараются относиться к пациенту, как к тяжело больному человеку

Для врача 

     Если мы коснемся источников литературы, то мнению зарубежных авторов "апатия" была впервые определена R. Marin (1990) более 30 лет назад как расстройство сниженной мотивации, не связанное со снижением уровня сознания, когнитивными нарушениями или эмоциональным стрессом. Однако , в отечественной литературе попытки определения апатии были гораздо раньше, по крайней мере лет 50 назад (Мелихов Д.Е). Эволюцию  определения апатии можно найти у Miller D., et al., 2021). Тот факт, что в западной литературе апатию большинство психиатров считают нейропсихиатрическим синдромом нейродегенеративного заболевания, конечно, отражается и на критериях ее диагностики. Например, пациенты не соответствуют критериям апатии, если ее симптомы можно лучше объяснить другими факторами, такими как "умственная, физическая или двигательная инвалидность, изменения уровня сознания или прямое воздействие употребления психоактивных веществ". Наконец, чтобы соответствовать критериям апатии, эти симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы вызывать нарушения в личной, социальной, профессиональной и/или других сферах деятельности. 

Апатия и депрессия

      Теперь для того, чтобы оставаться в ментальном пространстве, связанном с понятием «апатия», посмотрим на то, в окружении каких слов, а с точки зрения медицины – терминов, апатия находится. Вероятно, к кругу таких симптомов, согласно отечественным авторам, следует отнести такие признаки депрессии, как раздражительность, тоска и тревога. Однако, при внимательном взгляде, на эти слова, нам покажется сложным совместить тревогу с апатией, поскольку, первую никак не свяжешь с безразличием, отсутствием мотиваций или волей. По-видимому, также далеко апатия стоит от раздражительности, если мне все безразлично, то что в этом «все» меня раздражает. Остается тоска или, если хотите, меланхолия, печаль, грусть, то есть «живые» и достаточно конкретные переживания, да еще нередко сопровождающиеся самообвинением и самоуничижением, сложностью принятия решений и бесперспективным взглядом на будущее. Все вышесказанное, как-то не вяжется с безразличием, которая скорее отражает «внутреннюю пустоту», вероятно, не связанную с мыслями о самоубийстве, ведь, «все равно», не значит «невыносимо».  

      Данные современной литературы подтверждают различие между этими двумя расстройствами, например, апатия и депрессия встречаются с различной распространенностью.  Нарушения мышления, внимания , памяти и проявления депрессии, имеют разные риски возникновения и прогрессирования слабоумия (деменции) и разные, хотя и перекрывающиеся, нейробиологические основы ( примером такого "перекрытия" может быть ангедония и ее нейробиологические корреляты). Действительно , психиатры знают, что деменция при депрессии обратима, а отличиие , допустим от деменции при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции. Несмотря на то, что апатия представляет собой отдельный нейропсихиатрический синдром, отличить апатию от депрессии может быть непросто, поскольку оба состояния могут возникать одновременно и иметь несколько перекрывающих друг друга признаков. Апатия связана с неблагоприятными исходами, особенно, при нейродегенеративных заболеваниях (например, болезнь Альцгеймера), и связана, как с более выраженным повреждением мозга , так и большей нагрузкой на людей, осуществляющих уход за больным. .

Апатия и слабость 

     Иногда больные с апатией, также жалуются на чувство слабости и пустоты («желания есть, но нет сил», «трудно собраться и сконцентрировать внимания», «в голове пустота»), однако, и эти состояния нельзя, на мой взгляд, отнести к апатии, поскольку здесь часто идет речь не только о психиатрии, а о каком-то системном заболевании, например, затрагивающим эндокринные железы или иммунную систему и влияющим на общее состояние мозга.  

    Итак, если, сказав несколько о попытках определения апатии, мы вспомним, что она также характеризуется снижением инициативы и сужением интересов, уменьшением выраженности эмоциональной экспрессии и вообще слабой  реакции на внешние события, то мы получим , что она ближе всего стоит к нейродегенеративным болезням, чем к расстройствам, связанным с изменениями настроения. аффективным.  Согласно самым последним диагностическим критериям, апатия сохраняется или рецидивирует в течение более 4 недель, представляет собой изменение обычного поведения пациента, вызывает значительные функциональные нарушения и не объясняется какими -либо конкретными причинами (можно добавить, что апатия признак органического повреждения мозга или энцефалопатии, при всем понимании  общего значения этого смутного термина). 

Апатия и когнитивные нарушения

   Метаанализ 10 исследований, в которых приняли участие более 22 000 человек, классифицированных как когнитивно нормальные, показал, что апатия связана с двукратным увеличением риска когнитивных нарушений, т.е. нарушения мышления, памяти и внимания (Fan Z, et.al., 2021).  

Апатия – сложный нейропсихиатрический синдром, свидетельствующий об органическом поражении мозга

   Попытаемся найти тот органический (анатомический) субстрат, который лежит в основе апатии. Вероятно, здесь должна идти речь о поражении лобной и височной долей мозга, если говорить более точно префронтальной области и передней части поясной извилины. Действительно, мы знаем, что инсульты лобной доли часто сопровождаются чувством апатии. На уровне медиаторов речь, скорее всего должна, идти о нарушениях системы нейронов, связанных с дофамином и глутаматом.  

Фармакотерапия

       Представляя задействованные в механизмах формирования апатии структуры и системы медиаторов, мы можем попытаться выйти и на способы лечения апатии. Мы знаем, что к числу стимуляторов коры мозга можно отнести не так уж много препаратов. Нет сомнения, что к числу их стоит отнести атомоксетин (ингибитор пресинаптического транспортера норадреналина), и арипипразол (стимулятор корковых D1 нейронов), возможно, для этой цели подойдет и амисульпирид.

    Стимулировать нейроны можно и с помощью различных ноотропов (от нейропетидов и милдроната, до ноотропила ), препаратов улучшающих обмен клеток мозга и мозговое кровообращения, включая те, которые улучшают состояние холинергических нейронов (глиатиллин , цитиколин и др.) и каналов кальция ( циннаризин , амлодипин ). Конечно, для конкретного больного, необходим свой препарат и своя доза, также, впрочем, как и его сочетание с другим лекарственным средством.

    Еще одна группа препаратов для лечения апатии – это лекарственные средства блокирующие рецепторы глутамата (NMDA и AMPA), в первую очередь, мемантин (лучше сочетать его с достаточно высокими дозами глицина, поскольку действие мемантина и глицина направлено на разные сайты NMDA рецепторов), а также перампанель, топирамат и амантадин. Однако, стоит предупредить, что одновременное назначение этих препаратов достаточно опасно, в частности, для сердечно-сосудистой системы.  Есть и антидепрессанты, стимулирующие пациента, например, таки, как флуоксетин, сертралин или венлафаксин, милнаципран и имипрамин.

Психотерапия

    Неоюходимо проводить с пациентом психотерапию (в первую очередь, направленную на поведение больного), тренинги, усиливающие когнитивные процессы и мотивацию. Биологическая обратная связь, в частности, бета – тренинг (по показаниям, после проведения нейрофизиологического исследования) облегчает лечение апатии

Фитотерапия

         Известны стимулирующие свойства женьшеня и элеутерококка, можно назначать больному с симптомами апатии.

Кинезиотерапия и рефлексотерапия

        Курс кинезиотерапии, особенно, проводимый в бассейне, помогает нам бороться с апатией пациента, также известны варианты стимулирующей рефлексотерапии, направленные на лечение апатии

Для исследователеля

Физиотерапия

    Для борьбы с апатией, мы можем привлечь методы стимуляции определенных полей коры мозга (переменным или постоянным током, магнитным полем, ультразвуком и пр.), то есть методы современной физиотерапии психических расстройств. Некоторые препараты лучше вводить больному через полость носа с помощью назального электрофореза 9 легче дозировать и меньше побочных эффектов, в связи с прямым воздействием на обонятельные луковицы и доступом к орбито-фронтальной коре). Для лечения апатии можно также использовать барокамеру.

    Литература

Fan Z, Wang L, Zhang H, et al. Apathy as a risky neuropsychiatric syndrome of progression from normal aging to mild cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta‐analysis. Front Psychiatry. 2021;12:792168.

Marin R. Differential diagnosis and classification of apathy. Am J Psychiatry. 1990;147(1):22‐30.

Miller DS, Robert P, Ereshefsky L, et al. Diagnostic criteria for apathy in neurocognitive disorders. Alzheimers Dement. 2021;17(12):1892‐14.