Более 10 назад я написал книгу "Навязчивые состояния", где достаточно подробно рассказал о расстройствах обсессивно-компульсивного спектра, включая диагностику и лечение этих интересных и тягостных для больных нарушений психической сферы. После этой книги , я достаточно много времени посвятил проблемам нейропсихиатрии , одним из итогов этой работы можно считать большую конференцию, которуя провела наша клиника в 2019 году , впрочем, нейропсихиатрия остается в зоне моих интересов и сегодня. Ярким примером , эффективности нейропсихиатрического подхода при лечении пограничных для психиатров и неврологов болезней , можно считать расстройства обсессивно-компульсивного спектра. Именно в этих расстройствах , как в зеркале отразились проблемы современной нейробиологии и нейропсихологии , которые можно решить именно с позиций нейропсихиатрии, а также реально помочь больным , страдающим навязчивыми состояниями.
"Классические нейропсихиатрические расстройства" , например, такие , как синдром Туретта и вообще тики , а также появление навязивых состояний при органических поражениях мозга разного генеза, явно свидетельствуют о необходимости работать с определенными структурами мозга ( в первую очередь, это связи хвостатого ядра и вообще полосатого тела с префронтальной корой) при изучении и лечении расстройств обсессивно-компульсивного спектра. Здесь также не обойтись без знания смежных по отношению к нейропсихиатрии медицинских специальностей : иммунологии и эндокринологии, поскольку при обсессивно-компульсивных расстройствах мы часто находим повышенный титр антител к стрептолизину и признаки аутоиммунного воспаления. Действительно, большинство психиатров знает о том, что гормональные нарушения, например, пубертатный или климактерический периоды жизни, сопровождаются обострениями навязчивых состояний.
Еще одна тема - личность ананкастных ( греч. Ἀνάγκη, «неизбежность, судьба, нужда) пациентов с их тревожно-мнительными чертами характера, стремлением контролировать ситуацию, перфекционизм не только прерасполагают к возникновению навязчивых состояний ("почва" ) , но также говорят о психологических и социальных проблемах людей с навязчивыми состояниями и значимости психотерапии в комплексе лечения таких больных ( фармакотерапия, физиотерапия, психотерапия )
Поменялись ли мои взгляды на лечение расстройств обсессивно-компульсивного спектра ? По большому счету нет, но, конечно, за почти 15 лет они дополнились новыми знаниями , т.е расширилось мое представление об этих расстройствах и вариантах их терапии.
Определение
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуюется прежде всего частым появлением неконтролируемых ("мимо вольных") навязчивых мыслей, образов и компульсивным поведением (ритуалами). Эти навязчивые состояния часто называют "навязчивыми идеями", в то время как соответствующее компульсивное поведение рассматривается, как механизм ослабления выраженности тревоги, сопровождающей эти мысли и облегчение страданий, источником которых яляются навязчивые мысли и образы. Навязчивые состояния и компульсии существенно нарушают повседневную жизнь пациента, влияя на его социальное поведение, в частности, успеваемость, работу и семейную жизнь (Fontenelle L., et al., 2006 )
Обсессесивно-компульсивное расстройство, как нейропсихиатрическая проблема
В патогенез обсессивно-компульсивного расстройства вовлечены сложные нейробиологические, гормональные и имунные нарушения, а также генетические факторы. Многие исследоватепли подчеркивают роль дисбаланса нейротрансмиттеров, таких как глутамат, серотонин и дофамин, в механизмы возникновения навязчивых состояний. Кроме того, факторы окружающей среды, значимые события и особенности когнитивной сферы ( памяти, внимания и прежде всего мышления) также могут играть роль в развитии расстройств обсессивно-компульсивного спектра. Начало этой болезни обычно происходит в подростковом и раннем взрослом возрасте , во время гормональных перестроек, однако, также известны случаи и с более поздним началом.
Анатомия обсессивно-компульсивного расстройства
Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что обсессивно-компульсивное расстройство связано с нарушением активности орбитофронто-стриато-паллидо-таламического контура. Эта цепь нейронов включает дорсолатеральную префронтальную кору, орбитофронтальную, медиальную префронтальную кору, переднюю поясную извилину, дополнительную двигательную область и базальные ганглии (хвостатое ядро) (Del Casale A.,et.al., 2011). После использования флувоксамина или психотерапии у больных обсессивно-компульсивным расстройством наблюдается снижение вызванной симптомами активации в орбитофронтальной коре, дорсолатеральной префронтальной коре и передней поясной извилине. Симптомы этого расстройства также связаны с повышенной активацией двусторонней префронтальной коры, левой островковой доли, правой верхней лобной извилины, левого хвостатого ядра и правого таламуса (Schienle A., et.al., 1997).
Диагностика
На мой взгляд, диагноз обсессивно-компульсивного расстройства должен ставится не на основании только выссказываний больных и наблюдения за их поведением ( феноменологические критерии современных классификаций психических расстройств) , но также с помощью современных методов исследований мозга , его визуализации. с помощью структурной и функциональной магнитно-резонасной томографии. Диагностические инструменты также включают шкалу обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS) и пересмотренный опросник обсессивно-компульсивных расстройств (OCI-R), опросника обсессивно-компульсивных расстройств(MOCI), шкалы обсессивно-компульсивных симптомов (ZF-OCS) (Foa Е., et al., 1998)
Оценка слуховых вызванных потенциалов может выявить при обсессивно-компульсивном расстройстве специфические формы сигналов P300. (Sur and Sinha, 2009). Полагаю, что изменения в формах сигналов электроэнцефалограммы могут предсказать реакцию пациентов с обсессивно-компульсивного расстройства на психотерапию и фармкотерапию
Лечение
Фармакотерапия
Медикаментозное лечение обсессивно-компульсивного расстройства традиционно включает антидепрессанты, антипсихотики и противосудорожные препараты ( нормотимики). В качестве лечения первой линии наиболее эффективным является долгосрочное использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Флувоксамин, пароксетин и эсциталопрам, показали достаточный уровень ответа и положительные долгосрочные результаты (Kaplan А.and Hollander E., 2003). Эти препараты обычно проявляют свой эффект через 2 недели лечения (Issari Y.,et al., 2016) и в более низких дозах (например, эсциталопрам), предотвращают рецидив обсессивно-компульсивного расстройства (Fineberg N., et al., 2007). Кломипрамин был первым препаратом, показавшим свою эффективность при лечении этого расстройства.
Психотерапия
Когнитивно-бихевиоральная терапия показала свою высокую эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства ( в приложении к моей книги "Навязчивые состояния" предложен , на мой взгляд, оптимальный вариант психотерапии этогой болезни). Основное внимание в психотерапии этого расстройства уделяется иррациональным когнитивным ошибкам пациента с целью изменить его взгляды и отношение к себе, другим людям или событиям. Часто рекомендуемым типом познавательно-поведенческой терапии обсессивно-компульсивным расстройством является профилактика воздействия и реагирования. Это терапия учит пациентов противостоять и терпеть навязчивые идеи, вызывающие компульсии, а также противостоять их действию (Abramowitz J., 1997). В исследовании 2023 года, посвященном ношению специальных браслетов детьми и подростками в возрасте от 8 до 17 лет, страдающими обсессивно-компульсивном расстройством, изучалась возможность и приемлемость использования носимых биосенсоров для мониторинга симптомов этого заболевания (Lønfeldt N., et al., 2023, Clemmensen А., et al., 2022).
Физиотерапия
При тяжелом, резистентном к лечению обсессивно-компульсивном расстройстве могут помочь неинвазивные методы, включая повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (Saba G., et al., 2015), глубокую транскраниальную магнитная стимуляция и транскраниальная стимуляция постоянным током (Carmi L., et al., 2019), а также инвазивную глубокую стимуляция мозга (Blomstedt P., et al., 2013) и даже электросудорожную терапию (Bais M., et.al., 2014).
Литература
Abramowitz J. S. (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a quantitative review. J. Consult. Clin. Psychol. 65, 44–52
Bais M., Figee M., Denys D. (2014). Neuromodulation in obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics 37, 393–413.
Blomstedt P., Sjöberg R. L., Hansson M., Bodlund O., Hariz M. I. (2013). Deep brain stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorder. World Neurosurg. 80, e245–e253.
Carmi L., Tendler A., Bystritsky A., Hollander E., Blumberger D. M., Daskalakis J., et al.. (2019). Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am. J. Psychiatr. 176, 931–938
Clemmensen L. K. H., Lønfeldt N. N., Das S., Lund N. L., Uhre V. F., Mora-Jensen A.-R. C., et al.. (2022). Associations between the severity of obsessive-compulsive disorder and vocal features in children and adolescents: protocol for a statistical and machine learning analysis. JMIR Res. Protoc 11:e39613
Del Casale A., Kotzalidis G., Rapinesi C., Serata D., Ambrosi E., Simonetti A., et al.. (2011). Functional neuroimaging in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychobiology 64, 61–85
Foa E. B., Kozak M. J., Salkovskis P. M., Coles M. E., Amir N. (1998). The validation of a new obsessive–compulsive disorder scale: the obsessive–compulsive inventory. Psychol. Assess. 10, 206–214.
Fineberg N. A., Tonnoir B., Lemming O., Stein D. J. (2007). Escitalopram prevents relapse of obsessive-compulsive disorder. Eur. Neuropsychopharmacol. 17, 430–439
Fontenelle L. F., Mendlowicz M. V., Versiani M. (2006). The descriptive epidemiology of obsessive–compulsive disorder. Prog. Neuro-Psychopharmacol. Biol. Psychiatry 30, 327–337.
Issari Y., Jakubovski E., Bartley C. A., Pittenger C., Bloch M. H. (2016). Early onset of response with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. J. Clin. Psychiatry 77, e605–e611
Kaplan A., Hollander E. (2003). A review of pharmacologic treatments for obsessive-compulsive disorder. Psychiatr. Serv. 54, 1111–1118.
Lønfeldt N. N., Clemmensen L. K. H., Pagsberg A. K. (2023). A wearable artificial intelligence feedback tool (wrist angel) for treatment and research of obsessive compulsive disorder: protocol for a nonrandomized pilot study. JMIR Res. Protoc. 12:e45123.
Saba G., Moukheiber A., Pelissolo A. (2015). Transcranial cortical stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorders: efficacy studies. Curr. Psychiatry Rep. 17, 1–8.
Schienle A., Schäfer A., Stark R., Walter B., Vaitl D. (2005). Neural responses of OCD patients towards disorder-relevant, generally disgust-inducing and fear-inducing pictures. Int. J. Psychophysiol. 57, 69–77.
Добавить комментарий