Как лечить шизофрению?

Эта многоликая шизофрения

Терминология 

Можно ли считать шизофрению одним психическим расстройством? 

У меня не возникает сомнения, что за словом «шизофрения», скрывается слишком много разных синдромов. Говоря современным языком, шизофрения, возможно множество психических расстройств, причем каждое со своей причиной и чем-то похожими механизмами развития, но в конечном итоге, выражающимися отчасти похожими симптомами.

Эпидемиология 

Какая заболеваемость шизофренией в мире?

Считается, что один процент населения в большинстве стран мира страдает шизофренией: Около 60% взрослых с шизофренией пользуются услугами здравоохранения, а 64,3% - всеми услугами, включая здравоохранение.   В глобальном масштабе было установлено, что медианная распространенность шизофрении составляет 4,6 / 1000 для точечной распространенности, 3,3 / 1000 для распространенности в течение периода и 4,0 для распространенности в течение жизни с более высокими показателями среди мигрантов и бездомных, хотя никаких существенных различий с точки зрения как пола, так и не существует. между городскими, сельскими и смешанными районами .

Симптомы шизофрении

Какие симптомы шизофрении относят к позитивным?

При шизофрении говорят о «позитивных» симптомах: бреде, галлюцинациях и дезорганизации психической деятельности ( речи, мышления) , вообще (симптомы продуктивной фазы психоза). Честно, я искренне не понимаю, что позитивного, например, в бреде или галлюцинациях, но благодаря известному английскому неврологу эти симптомы хотя и стали обозначать более 100 лет назад, как «позитивные», ее лучше, хотя бы называть «продуктивной» (еще один термин психиатров), поскольку она представляет «продукцию» обычно острой фазы психоза.

Какие симптомы шизофрении относят к негативным? 

К симптомам шизофрении также относят и, так называемую, «негативную симптоматику». Все ее признаки для легкости запоминания, начинаются с буквы «А»: апатия (безразличие), абулия (отсутствие воли и мотивации к какой-либо деятельности), аффективная уплощенность (отсутствие эмоциональных реакций), алексия (отсутствие спонтанной речи и односложные высказывания), ангедония (отсутствие удовольствия от того, что раньше радовало).

Какие симптомы шизофрении относят к нейрокогнитивному дефициту? 

И еще, для шизофрении характерно своеобразное нарушение «когнитивной сферы» или «нейрокогнитивный дефицит», выражающийся в сложности планирования, прогнозирования, постановки цели, то есть нарушении, так называемого «исполнительного функционирования, трудности при необходимости отличить главное от второстепенного («актуализация латентного фона»), относительно специфическом нарушении памяти и внимания.

Кто виноват и что делать?

Можно ли считать причиной шизофрении органическое поражение мозга? 

Давайте на время забудем о симптомах шизофрении, да, впрочем, и о психиатрах. Посмотрим на шизофрению с другой стороны допустим будем считать, что это повреждение тканей мозга, а точнее определенных его структур (при слуховых галлюцинациях дугообразных связей между височной и лобной долями, при бреде — боковой поверхности лобной доли и пр.),  разными агентами, например, инфекциями (вирусными и бактериальными), травмой, сосудистым нарушением или еще чем-то. Травма или инсульт были, но сейчас то их нет, с инфекциями, особенно, вирусами — посложнее, они никуда не делись, но правда, это не значит, что они активны. Вы никогда не ошибетесь, если скажете, что шизофрения вызвана каким-нибудь вирусом, особенно, из группы герпеса, потому что никто не сможет это не доказать и не опровергнуть. Это, как в религии — вопрос веры. Понятно, что если найдем при шизофрении активные микробы, например, вирусы (чаще группа герпеса) или бактерии (чаще стрептококк), — то мы их пролечим, а если мы увидим, что они не активны — допустим вирусы, то попробуем поднять иммунитет, если он, конечно, ослаблен, во всех случаях — это будет полезно.

Последствия шизофрении

Какие медицинские последствия шизофрении?

Больные  шизофренией чаще умирают (примерно в три раза), чем население в целом . Причины этого связаны с различными заболеваниями, такими как рак, сердечно-сосудистые заболевания и нарушения метаболизма.

Какие социальные последствия шизофрении?

  В возрастной группе от 15 до 44 лет шизофрения является одной из основных причин инвалидности, связанной с заболеванием . Инвалидность здесь может достигать значительных цифр. Так, от 80% до 90% больных шизофренией не могут   работать в слаборазвитых странах, где нет качественной психоневрологической помощи.

Лечение шизофрении

Какие основные препараты для лечения шизофрении?

Существует множество способов лечения шизофрении . Антипсихотики являются основой лечения и классифицируются как типичные или атипичные в зависимости от воздействия на различные рецепторы. Первые типичные антипсихотические средства ( нейролептики ) были открыто, когда было обнаружено, что они оказывают успокаивающее действие ( фенотиазины)  в качестве антигистаминных препаратов перед операцией. Сегодня галоперидол, производное бутирофенона, является наиболее часто используемым типичным антипсихотическим средством. 

Если есть психоз — значит, будут и антипсихотики

Можно ли считать шизофрению психозом? 

Говорят, что  шизофрения — психоз, но это не совсем так. Здесь есть свои нюансы, например, следует ли считать длительную и качественную ремиссию при шизофрении — проявлением психоза? Психозы чаще возникают не при шизофрении, а допустим при многих органических повреждениях мозга, интоксикациях и инфекциях или даже при заболеваниях внутренних органов, например, аутоиммунных или эндокринных.

Стоит ли использовать для лечения шизофрении антипсихотики? 

Поскольку для нашего слуха, непривычно слово «антишизофреники», будем называть препараты для лечения шизофрении — антипсихотиками. Правда эти лекарства сами усиливают некоторые проявления "психоза", например, старые антипсихотики мало того, что обостряют первичную негативную симптоматику, они еще и добавляют свою («вторичная негативная симптоматика» в простонародье ее обозвали метким кулинарным словом «овощ»).  Антипсихотики ослабляют выраженность галлюцинаций (несколько хуже бреда) и купируют психомоторное возбуждение, обусловленной этой самой «позитивной симптоматикой», которая заставляет больного шизофренией вести себя неадекватно. Если бы мы с вами спросим любого психиатра, на что влияют антипсихотики, то он чаще всего, скажет несколько слов о дофамине (реже о серотонине) и его рецепторах, но думаю, что пациенту от этого станет все понятно. Да, и по большому счету, мы и сами не знаем в чем заключается эффект антипсихотиков при шизофрении, как и не знаем, полезны они или вредны?

Антипсихотики первого поколения

Какой механизм действия классических антипсихотиков? 

   Типичные антипсихотики являются преимущественно антагонистами рецептора D2 и способны уменьшить передачу дофаминергической активности в мезолимбическом, мезокортикальном, нигростриатном и тубероинфундибулярном трактах.      Типичные антипсихотики, такие как галоперидол, вызывают апоптоз нейронов по механизму, индуцированному свободными радикалами, включая Bcl-XS, P53, транслокацию цитохрома С и активацию каспазы 3. Они также снижают уровень нейротрофинов, таких как нейротрофический фактор, происходящий из мозга, фактор роста нервов и нейротрофин-3.

Атипичные антипсихотики 

Когда появились первые атипичные антипсихотики? 

   Первым атипичным антипсихотиком был клозапин . Рисперидон,также  атипичный антипсихотик, представляет собой производное бензизоксазола, впервые выпущенное для лечения больных шизофренией в 1986 году, позже появился оланзапин и далее другие антипсихотики. 

Какой механизм действия атипичных антипсихотиков?

Атипичные антипсихотики временно занимают D2-рецепторы и затем быстро диссоциируют. Они также блокируют 5-HT2A рецепторы одновременно, и этот баланс серотонин-дофамин придает им "нетипичность".В то время как 5-HT2A рецепторы легко блокируются при низких дозах большинства атипичных антипсихотических препаратов, дозы, при которых это происходит, ниже тех, которые необходимы для купирования психоза. Атипичные препараты, оказывают противоположное действие, увеличивая нейротрофин, улучшая выживаемость клеток и улучшая нейрогенез. Они также предотвращают эффекты типичной индуцированной токсичности. Механизм связан с обратным действием агониста на 5НТ-рецепторы, особенно подгруппу 2А.  

Какой критерий эффективности и порог возникновения побочных эффектованти антипсихотиков?

Антипсихотический порог занятости D2 для антипсихотического действия остается на уровне около 65% как для типичных, так и для атипичных антипсихотических препаратов, независимо от того, блокированы 5-HT2A рецепторы или нет. В то же время, как антипсихотический порог занятости D2 для выявления экстрапирамидных симптомов (EPS) остается на уровне около 80% как для типичных, так и для атипичных антипсихотиков, независимо от занятости 5-HT2A рецепторов. 

Побочные эффекты антипсихотиков

Какие неврологические побочные эффекты антипсихотиков осложняют лечение шизофрении?

  Паркинсонизм, вызванный антипсихотиками, является побочным эффектом, связанным с такими генами, как SNP ZFPM2 и rs12678719.  Особенно тревожным и часто необратимым побочным эффектом является поздняя дискинезия, а наиболее опасным для жизни является спазм мышц гортани , относящийся к группе острых дистоний.  Старые антипсихотики, раньше называвшиеся нейролептиками или сегодня антипсихотиками первого поколения ухудшают память, внимание, да по большому счету, и мышление, новые, скорее всего, незначительно влияют на эти когнитивные процессы.  

Какие побочнгые эффекты атипичных антипсихотиков?

Атипичные антипсихотики  не связываются с участками в мозге (холинергические / мускариновые рецепторы), которые вызывают сухость во рту, помутнение зрения, запоры и задержку мочи, часто обьусловленные галоперидолом. Тем не менее, рисперидон связан с такими побочными эффектами, как седация, головокружение, трудности с движением, головная боль и увеличение веса. 

Воспаление, как мишень терапии шизофрении

Всегда ли шизофрения сопровождается воспалением? 

Итак, повреждение тканей мозга при так называемой «шизофрении» есть, с этим могут спорить только прожженные экстрасенсы и представители отсталых народов, допустим шаманы или язычники. А если, есть повреждение тканей мозга, значит есть и воспаление, так бывает всегда, не бывает в природе одно от другого. Получается, что при шизофрении всегда есть воспаление, наверное, при острых психозах, например обострении шизофрении оно острое, а при хронических — хроническое, в начале обострения и в конце, на фоне выхода из психоза, скорее всего, под острое. В быту мы знаем, что воспаление сопровождается покраснением по типу пожара за счет расширения сосудов и притоком крови, отеком — потому что, меняется проницаемость сосудов и жидкость поступает в место воспаления, чувством боли — так как из крови в очаг воспаления проникают и клетки крови и вещества, вызывающие болезненные ощущения.

Насколько эффективны при шизофрении противовоспалительные препараты? 

Если мы знаем, что при шизофрении, ткани мозга, допустим окружение нейронов — нейроглия воспалены, то почему бы нам не лечить шизофрению противовоспалительными препаратами. К счастью, у нас их очень много, есть и для острого воспаления, есть и для хронического, есть и слабые, есть — и сильные, с большим количеством побочных эффектов, и — с малым. В общем, выбор на любой вкус. В нашей клинике (ООО «Психическое здоровье») мы сначала осторожничали и давали нашим пациентам самые слабые препараты, более узкого спектра действия, да и то в небольших дозах и на короткий срок, потом понемногу стали смелее — и уже давали более сильные препараты и на более длительный срок. Потом, наконец, сообразили, что во-первых, каждому пациенту, в зависимости от его организма, надо подбирать свой противовоспалительный препарат, допустим исходя из результатов фармакологической генетики, а во-вторых, надо найти какие-то ориентиры в состоянии больного с шизофренией, чтобы знать какие препараты против воспаления надо давать и как правильно подбирать дозу того или иного медикамента.

Как можно "поймать" острое воспаление при шизофрении? 

Мы редко ловим острое воспаление при шизофрении, даже в разгар психоза белки острой фазы воспаления не так уж часто повышают свои показатели в крови. Однако, здесь есть некоторые обстоятельства, которые стоит учитывать. Острое воспаление продолжается от нескольких часов до нескольких дней, некоторые показатели — повышаются в начале этого периода, например, C – реактивный белок, другие — в последней, как мы это видим по фибриногену, который, кстати, также можно посмотреть и по скорости оседания эритроцитов. Не значит ли все это, что противовоспалительные средства нужны нам только в начале психоза? Полагаю, что, скорее всего, нет, поскольку шизофрению, в чем-то можно сравнить с аутоиммунными заболеваниями, те же периодические обострения, похожая картина с клетками иммунной системы, особенно, с Т-лимфоцитами. Ну а, если это так, давайте лечить шизофрению те ми же препаратами, которыми мы лечим аутоиммунные заболевания. Что удивительно, некоторые аутоиммунные заболевания, например, артериит Такаясу, выдает нам ту же картину крови, что и шизофрения.

Лечение по аналогии

В чем заключается сходство лечения депрессии и шизофрении?

Простым ориентиром может здесь быть, допустим, самый простой анализ крови, признаки острого воспаления часто мы здесь увидим по повышению количества нейтрофилов, на фоне относительного снижения лимфоцитов, признаки под острого — по количеству моноцитов, а хронического — чаще всего по увеличению числа лимфоцитов. И, действительно, мы заметили, если при острой и тяжелой депрессии, повышено количество нейтрофилов, то на больного действую антидепрессанты с многопрофильным, более выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, например, амитриптилин, а не препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Антипсихотики — как средство  для борьбы с воспалением

Обладают ли антипсихотики противовпсалительным эффектом? 

Антипсихотики также подавляют воспаление, но это так сказать не основной эффект этих препаратов. Кроме того, заодно они меняют и систему свертывания крови и насыщение крови кислородом. Сильным противовоспалительным эффектом из всех антипсихотиков и старых и новых, является по моему наблюдению, оланзапин, сложнее обстоит дело с клозапином и рисперидоном ( вероятно, их эффект н аиммунную систему зависит от дозы), проще с арипипразолом ( этот препарат вошел в двадцатку лучших лекарств для лечения ковида) или его улучшенной версией - брекспипразолом .

Что еще можно сделать?

Воспаление при шизофрении можно лечить и с помощью плазмафереза, устраняя, например, большое количество классических моноцитов или внутривенным ввдением иммуноглобуллин а, если для этого , конечно, есть свои показания и нет противопоказаний. 

Могут ли помочь цитокины?

Особое место в терапии шизофрении занимает лечение цитокинами — небольшими пептидными «информационными», с помощью которых клетки иммунной системы «разговаривают» между собой, чаще возбуждая друг друга. Об этом методе лечения психических расстройств меня часто спрашивают мои пациенты. Конечно, это противовоспалительное лечение, ведь мы можем попытаться удалить те цитокины, которые вызывают сильное воспаление (IL-1, IL-6, IFN-a) или, напротив, добавить цитокины, устраняющие воспаление — допустим IL-10. Но, наверное, всем понятно, что прежде, чем начинать лечение цитокинами стоит посмотреть, а что вообще с ними твориться, какие снижены, а какие — повышены, а если все хорошо, то и зачем начинать такое лечение. Однако, вероятно, более эффективно будет лечение этих цитокинов - моноклональными антителами.