Как обсуждать с подростком проблемы питания, худобы и лишнего веса?

Мой опыт работы с родителями подростка с неправильным питанием, низким или повышенным весом и расстройствами пищевого поведения, позволяет сделать следующие выводы:

Подростки с расстройствами пищевого поведения и отклонениями веса от нормы, как правило, отказываются от лечения 

Лечение подростка с неправильным питанием надо начинать с психотерапии его родителей

Нельзя лечить какое-то расстройство пищевого поведения , а надо оказать помощь конкретному подростку и его семье

Отношение к весу подростка его родителей обычно основывается на их собственном опыте его, связанном с проблемами веса; примитивных представлениях о наследственности; недостатке знаний физиологических изменений, которые могут быть «нормальными» в период полового созревания

Своими разговорами о весе тела, родители опасаются спровоцировать расстройство пищевого поведения у подростка , поскольку они в прошлом имели негативный опыт соблюдения тех или иных диет.

Даже когда родители обеспокоены весом своего ребенка, они часто считают его размеры тела нормальными , полагая, что те находятся в пределах допустимого диапазона и обращаются к врачу несвоевременно. 

Врач , который лечить расстройства пищевого поведения , должен заниматься этой проблемой не менее 10 лет и знать разные специальности медицины и разделы психологии

Лечение расстройств пищевого поведения должно проходить в узко специализированной клинике в амбулаторных и стационарных условиях 

Параллельное лечение "спутников" неправильного питания: расстройств тревожного и депрессивного спектров, соматических и неврологических осложнений расстройств пищевого поведения - обязательная составляющая его комплексной терапии

Поведение родителей подростка с неправильным питанием и весом, отклоняющимся от нормы

Почему родители , контролирующие вес подростка обращают меньше внимания на эту проблему у своих более младших  детей?

Младшие дети воспринимаются родителями как без особых  проблем с весом, как в плане меньшей вероятности набора веса, так и в плане ответственности за необходимые действия по борьбе с этим со стороны родителей, а не самих детей.

Почему родители подростка могут быть обеспокоены его весом? 

Обеспокоенность родителей собственным весом объясняет одну из причин понимания их действий в отношении питания подростка. Опасения родителей сильно влияют на их стратегию по решению проблем с избыточным весом их ребенка. Зачастую эти опасения обусловлены собственным прошлым анорексии и настоящим опытом родителей в вопросах контроля веса. 

Почему родители редко и слишком поздно обращаются к врачам по поводу расстройств пищевого поведения и веса подростка? 

Многие родители не обращаются к врачам сами и не спешат консультировать подростка по вопросам контроля весом. Более того, они опасаются, что, напрямую поднимая вопросы о весе, они создадут «проблему» для правильного развития ребенка, например, фиксируя его внимание к образу своего тела. Некоторые родители считают, что вес их подростка приближается к избыточному, но смысл обратиться к врачам за помощью будет тогда, когда дальнейшее увеличение веса станет «переломным моментом», требующим принятия таких мер. Преуменьшение масштабов увеличения или уменьшения веса ребенка, объяснение веса генетикой или "невезением" способствуют сохранению позиции родителя как «лучшего», чем тот, кто «позволяет» ребенку страдать от избыточного или слишком низкого веса. 

Какое влияние оказывает стигма на отношение родителей к весу подростка? 

Социальная ценность предотвращения ожирения такова, что, возможно, неудивительно, что родители относят своих детей к «приемлемой» части спектра веса, даже если это, кажется, противоречит имеющимся у них данным.

Какие действия предпринимаются родителями, чтобы снизить вес подростка? 

Нередко родители описывали стараются добиться снижения веса у ребенка путем изменения его пищевых привычек или уровня физической активности. Некоторые родители пытаются помочь своим детям сделать более здоровый выбор в еде, чтобы уменьшить влияние диеты на вес. Так, они покупают большее количества фруктов и меньшее высококалорийных закусок и напитков с высоким содержанием жира/сахара или устанавливают правила, ограничивающие потребление подростками таких закусок, как сладости и кондитерские изделия. Подобные меры рассматриваются родителями как неотъемлемая часть воспитания подростков. 

Как родители подростка с неправильным весом относятся к соблюдение определенных диет?

Большинство родителей не одобряют соблюдение диеты для похудения у своего ребенка, независимо от предполагаемого телосложения. Диеты, особенно низкокалорийные «экстремальные» диеты, в подавляющем большинстве случаев считаются родителями неприемлемыми для детей и подростков; поэтому родители, которые сами сидели на диете, часто говорят, что скрывают это от своих детей, поскольку это посылает последним «неправильный сигнал». 

Почему родителей раздражает забота о весе подростка? 

Несмотря на то, что родители периодически обращают внимание на питание подростка и просят его  «следить за своим весом», довольно часто они выражают и чувство раздражения по поводу такого подхода; утверждая, что они могут сделать лишь «столько» в этом плане сколько смогут, и затем уже от ребенка зависит, будет ли он следовать советам. Эти родители обычно возмущаются по поводу того, что их ребенку трудно контролировать свой вес, и что он, возможно, доведет себя до того, что ему потребуется постоянный контроль веса.

Социально - экономический статус семьи как фактор, влияющий на вес подростка

Какое влияние оказывает социальный статус семьи на вес подростка?

Вес подростка связан с социально-экономическим статусом семьи , если он низкий то риск возникновения ожирения у подростка повышен. Несмотря на то, что родители такой семьи обеспокоены своим весом и здоровьем, но для них другие аспекты повседневной жизни часто имеют приоритет, например, такие как забота о работе, месте и условиях проживания и безопасность подростка. Такие приоритеты обусловлены социальными и культурными ценностями, которые формируются в процессе повседневной жизни семьи и тесном контакте с такими же семьями. Напротив, родители семей с высоким социальным статусом чаще ценят и ставят в приоритет «поддержание своего тела» и выражают желание контролировать и формировать собственное здоровье и благополучие.

Причины измененного веса подростка с точки зрения его родителей

Какой фактор родители считают определяющим в изменение веса подростка? 

Родители полагают, что во многом наследственность объясняет вес или размеры тела подростков. Правда, действительно, дети, у которых кто-то из родителей страдают ожирением, чаще страдают от избыточного веса. 

Половое созревание и вес подростка

Какое влияние оказывает половое созревание на вес подростка?

Некоторые родители оценивают вес своего подростка как вызывающий у них беспокойство, хотя половое созревание здесь часто вносит путаницу. Период полового созревания, например, начало месячных и изменения формы тела в этот период вызывают беспокойство у некоторых родителей, поскольку они не уверены, является ли увеличение веса, или какой уровень увеличения веса, «нормальным» в этот период физического развития их ребенка. Так, девочка жалуется своей матери, что она слишком толстая, при этом она действительно поправляется, затем становится худой, потом останавливается в потери веса и далее снова меняется вес и рост, потом снова увеличивается вес и снова начинается рост. 

Подросток с расстройством пищевого поведения

Почему подростки с расстройствами пищевого поведения часто отказываются от лечения? 

Подростки с расстройствами пищевого поведения часто не воспринимают свое состояние и вес как проблему, что затрудняет их участие в лечении. 

При каком расстройстве пищевого поведения пациенты чаще всего сопротивляются его лечению? 

Это особенно касается подростков с низким весом, например, страдающих нервной анорексией или атипичной нервной анорексией, которые крайне редко обращаются за лечением добровольно. В отличие от них, подростки, не страдающие низким весом, но испытывающие эпизоды переедания, например, страдающие нервной булимией, часто обращаются за лечением добровольно

Какие защитные стратегии используют подростки, чтобы уклониться от лечения расстройства пищевого поведения? 

Многие подростки используют защитные стратегии, чтобы избежать лечения, такие как отрицание: неспособность признать недостаточный или избыточный вес, подавление сигналов голода и амбивалентность, например, пропуск сеансов психотерапии, сокрытие ограничений в диете, искусственное изменение веса, за счет физических тренировок или приема слабительных. Другие подростки оправдывают свое поведение, связанное с неправильным питанием, как рациональный и лично значимый выбор (Vitousek K, et.al., 1998). 

Почему подростки сравнительно редко признают у себя психологические проблемы и психические расстройства? 

Для подросткового возраста типично "слияние" отношения к себе с самооценкой, из-за чего они в значительной степени не осознают своего состояния, психологических проблем или психического расстройства, в частности, нарушения пищевого поведения.

Почему некоторые подростки в расстройством пищевого поведения соглашаются на лечение?

Те подростки, которые обращается за лечением самостоятельно, часто делают это для решения проблем, связанных с неправильным питанием, депрессией или тревожностью, желудочно-кишечными расстройствами, а не для коррекции низкого или высокого веса или ограничения в питании. Иногда они стремятся к быстрому изменению веса с помощью экстремальных методов его контроля. 

Какое значение имеет коррекция особенностей личности подростка при лечении у него расстройств пищевого поведения? 

Нельзя рассматривать расстройство пищевого поведения  как нечто отдельное от подростка, фокусируясь на расстройстве, а не на его личности.

Лечение подростка с неправильным питанием и размерами тела

Критерии выбора врача

Как выбрать специалиста при необходимости лечения расстройств пищевого поведения? 

Проблема терапии расстройств пищевого поведения у подростка связана с тем , что она носит междисциплинарный характер, то есть, в лечении такого подростка должны принимать участие разные специалисты: врачи ( психотерапевты, эндокринологи, диетологи ), психологи ( клинические и социальные). Врач, которого выбирают родители для терапии расстройств пищевого поведения, должен: 1) иметь не менее 10 летний опыт работы с такими подростками в амбулаторных и стационарных условиях и , что важно, владеть современными методами психотерапии ; 2) знать смежные специальности", медицины и психологии 3) привлекать к лечению высококвалифицированных специалистов - консультантов, например, гастроэнтеролога или кардиолога; 4) организовать оптимальную "терапевтическую среду" и определенный режима питания; 5) привлекать к терапии начинающего лечения подростка , тех подростков или взрослых людей, которые уже избавились от расстройства пищевого поведения после эффективного лечения.

Выбор клиники для лечения расстройств пищевого поведения

Как выбрать клинику для лечения расстройств пищевого поведения у подростка?

Лечения подростков с расстройствами пищевого поведения должно проходить в клинике , специализирующейся исключительно на этой патологии, имеющей в своей структуре как амбулаторный центр, так и стационар. В амбулаторном центре обычно лечат легкие случаи нервной булимии, реже нервной анорексии, переедание и избыточный вес, в стационаре - тяжелые случаи нервной булимии, большую часть нервной анорексии, ожирение. В стационаре надо создать условия для совместного лечения как подростка, так и его матери с их размещением в отдельных палатах.  Во всех случаях, при лечении подростков , страдающих расстройством пищевого поведения необходимо: 1) избегать приема психотропных препаратов; 2) отдавать приоритет не медикаментозным методам лечения ; 3) следить за соблюдением подростком режима дня и питания (прием пищи 4-6 раз в день при продолжительности не более 20 минут), 4) организовать "пищевой пост" (питание совместно с обученным специалистом, чаще психологом или диетологом) , 5) иметь кухню для приготовления подростками разнообразной пищи под руководством опытного наставника и наличием большого ассортимента продуктов разной калорийности; 6) принимать "зеркальные ванны" под контролем специалиста 7) держать в штате клинических психологов , умеющих работать с "образом тела" и главное - знающих телесно-ориентированную терапию; 8) минимизировать количество  дней лечения подростка в условиях стационара и вести терапию преимущественно в амбулаторных условиях; 9) отдавать приоритет групповой ( первое время 2 раза в неделю, группа 4-6 человек ) и семейной терапии ( первое время 2 раза в неделю) по сравнению с индивидуальной. 

Лечение заболеваний , связанных с расстройствам и пищевого поведения 

Почему в процессе лечения расстройств пищевого поведения у подростков всегда надо лечить те болезни, которые стали следствием неправильного питания? 

Некоторые медицинские осложнения, связанные с расстройствами пищевого поведения, такие как нарушения обмена веществ или заболевания эндокринной системы, желудочно-кишечные и расстройства и сердечно-сосудистые заболевания,  остеопороз, задержка роста и структурные или функциональные изменения головного мозга, могут быть особенно выраженными у подростков , поэтому качественное первоначальное обследование пациента, включая лабораторные и инструментальные методы исследования, регулярные осмотры врача и осторожный подход к госпитализации остаются важными на протяжении всего курса лечения

Чем опасна депрессия у подростка с расстройством пищевого поведения?

Расстройства пищевого поведения часто сопровождаются расстройствами тревожного и депрессивного спектров, включая навязчивые состояния и суицидальные мысли. В связи с этим параллельное лечение этих "спутников" неправильного питания следует счиать обязательным

Психотерапия подростка с расстройством пищевого поведения

В чем заключаются особенности психотерапии подростка , страдающего расстройствами пищевого поведения? 

Познавательно-поведенческая терапия подростка должна строиться на основе определенной психологической модели, Это означает, что расстройство пищевого поведения рассматривается здесь как часть мыслей и поведения подростка, но также и как нечто, что он может изменить самостоятельно. Такая психотерапия помогает подросткам вернуть контроль над ситуацией, непосредственно вовлекая их в процесс выздоровления. 

Почему в психотерапии расстройств пищевого поведения подростков должна доминировать групповая терапия? 

Совместный ( групповой) характер познавательно-поведенческой терапии, ориентированной на преодоление стресса, помогает укрепить у подростков чувство контроля над ситуацией, что делает ее особенно подходящей для молодых пациентов, которые высоко ценят автономию, независимость и самоопределение.

Почему лечение расстройств пищевого поведения у подростка должно включать психотерапию его родителей? 

Мнения родителей о собственном весе, а также социальные и моральные нормы, касающиеся навешивания на подростка ярлыка «избыточный вес» или «необходимость помощи в коррекции веса» затрудняют лечение подростка с расстройством пищевого поведения. Родители привлекаются к терапии в качестве поддерживающих «помощников», но основной акцент остается на развитии самостоятельности подростка и его долгосрочной приверженности процессу выздоровления. Однако, семейная терапия, ориентированная на расстройства пищевого поведения может быть неприемлема для родителей и даже противопоказана или неэффективна (NICE, 2017)

Литература

National Institute for Health and Care and Clinical Excellence: Eating disorders: recognition and treatment | Guidance and guidelines. NICE. (2017)

Vitousek K, Watson S, Wilson GT. Enhancing motivation for change in treatment-resistant eating disorders. Clin Psychol Rev. 1998;18(4):391–420.