Сегодня нейролептики (антипсихотики) назначаются психиатрами, на мой взгляд, чаще , чем это необходимо. Эти психотропные препараты используют при лечении острых и хронических психозах, например, шизофрении, при затяжных и "устойчивых к антидепрессантам депрессиях" и биполярном аффективном расстройстве ( особенно, купирование мании), при терапии аутизма и деменции , нарушениях сна и проявлениях агрессии, невротических расстройствах и анорексии. Чаще , сообенно, при психозах эти препараты назначают на длительный период времени, иногда, "пожизненно" . Психиатры, конечно, знают о побочных эффектах нейролептиков, но польза от приема этих препаратов, с их точки зрения, перевешивает риски , связанные с отсутствием их приема. Действительно побочные эффекты нейролептиков сопровождают этипрепараты с момента их появления ("эра психофармакологии"). Известно, о побочных эффектах классических нейролептиков (галоперидол, этаперазин, хлорпротиксен и др.) , которые в основном касаются неврологических нарушений ( экстрапирамидные расстройства, от акатизии до окулогирных кризов и поздней дискенезии, но также повышение уровня пролактина, нарушениях памяти , внимания и мышления, депресии , поражения печени и пр. ). Кроме того, и "новые" атипичные антипсихотики, вызывают свои проблемы: увеличение веса, повышение сахара в крови , сердечно-сосудистые нарушения и др. В итоге, психиатры пришли к выводу: для каждого пациента надо подобрать свой нейролептик.
К сожалению, нейролептик легко назначить, но трудно отменить. Поговорка "семь раз отмерь и один раз отрежь" здесь безусловно верна. Представьте , что когда у пациента психоз , у него дезорганизовано мышление, галлюцинации и бред, явно неадекватное поведение. Кроме того, он также возбужден, тревожен и испытывает чувство страха. Можно полагать, что его нейроны в этом состоянии активно выбрасывают большое количество импульсов, этот процесс можно сравнить с интенсивным выбросом воды из родников, а теперь давайте быстро поставим плотину на пути импульсов , мы получим большой "пруд", но стоит нам бытро и наобум Лазаря убрать плотину, то конечно, мы получим большую "волну обострения". Не случайно, старые психиатры , столкнувшись с терапии нейролептиками писали о "терапии вращающихся дверей" психиатрических больниц, их после купирования психоза через какое-то время вновь возвращались в больницу.
С моей точки зрения, сегодня мы не можем совсем отказаться от назначения антипсихотиков , но нам следует до предела ограничить их применение , а может быть и совсем отказаться от этих препаратов, особенно, при лечении детей и людей пожилого и старческого возраста. Не стоит использовать эти лекарства при невротических расстройствах ( обсессивно-компульсивное расстройство) и нарушениях сна , при расстройствах пищевого поведения и последствиях органического повреждения мозга , например , черепно-мозговых травм. Стоит ли нам назначать нейролептики на длительный и , особенно, неопределнный срок, полагаю, что нет.
Далее, если уж мы назначаем нейролептики , то давайте соблюдать при этом определенные правила: детально обследовать больного на предмет необходимости назначения антипсихотика с учетом объективных показаний ( а не только субъективных, "на взгляд врача" ) и противопоказаний к его применению . Если на электроэнцефалографии мы видим эпилептиформную активность , возможно, нам стоит заменить антипсихотик нормотимиком - противосудорожным препаратом. Если магнитно-резонасная томография показывает нам выраженное органическое поражение мозга , например, опухоль или кисту может быть нам стоит сделать акцент на назначении ноотропов, средств стабилизирующих внутричерепное давление или препаратов, влияющих на каналы кальция, регулирующие вход медиатора в нейроны. Если по данным нейронного теста, мы видим "спокойные рецепторы" дофамина и серотонина , но большое количество антител к глутамату, может быть нам стоит подумать не о назначении нейролептиков , а использовать блокаторы рецепторов NMDA и AMPA глутамата , понимая , что мы имеем дело с аутоиммунным энцефаломиелитом.
Конечно, сами психиатры , по большому счету , не знают, как и на что действуют нейролептики , если не считать рекламных акций фармакологических компаний, где психиатрам внушают на какие рецепторы и как действуют антипсихотики. Иногда психиатры и сами удивляются, узнав , что некоторые нейролептики препятствуют образования рака ( галоперидол), являются одними из лучших лекарств для лечения ковида ( арипипразол) . Вообще , получается что нейролептики еще та "темная лошадка" , с которой надо обращаться очень осторожно, понимая, что это "обоюдоострый меч" . Наример, мы не можем назначать эти препараты не контролируя их концентрацию в крови ( а в идеале, и концентрацию активных метаболитов, чтобы лечить пациента в "терапевтическом окне") , не зная основ фармакологической генетики ( правильное сочетание препаратов на основе не только генетики цитохромоксидазы Р450 , но также генов рецепторов и транспортеров нейромедиаторов ), "слабых мест" в организме больного (см . висцеральный тест) , касаются ли онинервной или сердечно-сосудистой систем орагнизма, гормонального фона или состояния иммунной системы.
Еще одна проблема: как с "тяжелого" нейролептика уйти на "легкий". Полагаю, гораздо лучше и безопаснее это делать в условиях кратковременного пребывания в стационаре, под контролем опытного персонала и с помощью качественного и объективного мониторинга состояния больного. Чаще смену препарата стоит делать по типу "перекреста" , Я не говорю здесь об переходе с пролонга ( препарата длительного действия) на таблетированный препарат или ,наоборот , - это отдельная тема и больше для специалистов , чем для пациентов и их родственников.
Для меня, квалификация психиатра определяется не тем какие препараты и как он назначает своим больным, а, в первую очередь, как он их отменяет. Особенно, это касается нейролептиков , поскольку их отмена требует большого искусства . На протяжении многих лет я разрабатываю разные схемы отмены нейролептиков ( по современным представлениям она должна продолжаться около 6 месяцев, и , конечно, здесь абсолютно недопустимо, чтобы больной самостоятельно отменял эти препараты или "жонглировал" их дозой, поскольку здесь вероятностьрецидив , особенно в первые два месяца после отмены достигает почти 80% случаев), чаще у меня это получается без обострений психоза, но иногда, мне это и не удается, но это не должно быть препятствием для поиска оптимальных вариантов отмены нейролептика. Я не считаю , что продолжительность приема нейролептиков зависит только от каких-то магических цифр ( год, три года , пять лет, пожизненно - как -будто пациент получил какой-то срок ). Если состояние пациента стабилизировалось и об этом мне говорят не только отсутствие симптомов психоза, но и обязательно (!) ряд объективных показателей ( нейронный тест, электроэнцефалография , показател состояния иммунной системы и пр.) , если пациент и его семья активно сотрудничает со мной, не экспериментируя с отменой нейролептиков, то можно думать о начале отмены антипсихотиков. Если больной прошел курс качественной психотерапии и мета - когнитивных тренингов и процесс его социально-трудовой адаптации идет успешно, касается ли это отношений в семье или на работе, то , конечно, я не буду дожидаться несколько лет , чтобы отменить ему нейролептики.
Добавить комментарий