Консультация детского психиатра

От отчаяния  

Монте Крюс  

«Детский психиатр»  

(1939?)  

Консультация детского психиатра 

К каким специалистам первоначально обращаются родители ребенка с проблемами с поведением?

Нередко первыми специалистами, к которым обращаются родители ребенка с психическим расстройством являются психологи, неврологи и педиатры.

Какаие вопросы ставят перед психиатром родители ребенка с подозрением на налчиия у него психоневрологических расстройств? 

Основные мотивы и  цели консультации ребенка психиатром можно считать:  

• постановку или уточнение ( подтверждение или исключение) клинического диагноза у ребенка
• предложение перечня необходимых для постановки более точного диагноза лабораторных, инструментальных, психологических и клинических исследований, составление детального списка необходимых исследований с указанием их  стоимости, сроков и алгоритма логистики
• выявление у ребенка проблем с поведением, проявлениями эмоций и нарушений в когнитивной сфере ( задержка развития)
• оценку соответствие уровня развития (моторного, сенсорного, когнитивного) нормативным показателям
• определение предполагаемых траекторий развития на основе анамнеза и оценки статуса (прогнозирование спонтанного течения)
• определение возможности адаптации к различным условиям и ситуациям
• получение информации об эффективности возможных вариантах лечения
• оценка билогических , психологических и социальных ресурсов ребенка и членов его семьи, необходимых для эффективного лечения и полноценной реабилитации;
• обсуждение графика взаиможействия с ребенком и членами его семьи. 

Почему во время консультации ребенка важно присутствие родителей и других взрослых членов его семьи?

Поскольку информация о поведении ребенка может различаться даже у близких родственников, а также зависит от той ситуации, в которой ребенок находится, необходимо получение дополнительной информации , позволяющей увидеть как-бы стерео-изображение ( со всех строн и из разных источников) 

Что делать, если родители скрывают от ребенка цель консультации к психиатру? 

Родители могли привести ребенка под каким-то другим предлогом, например, консультация для родителей, опасения по поводу плохой учебы или просто принуждение ( иногда даже запугивание) ребенка обратиться за помощью к психиатру. п. Однако,  часто настоящей причиной является неуправляемое со стороны родителей поведение ребенка. Можно усомниться в обосновании со стороны родителей причин плохого поведения ребенка родителей.  Вероятно, врач не должен интерпретировать момент обращение за помощью к психиатру, как проявление беспомощност и со стороны родителей, у которых не хватает терпения и навыков , чтобы самостоятельно справиться с проблемами ребенка, например, агрессивного поведения ребенка. 

Почему важно иметь возможность консультировать ребенка без родителей? 

Некоторые родители предпочитают сначала встретиться с врачом без ребенка , а только затем прийти на прием вместе с ним. Такие ситуации обычно возникают с детьми старшего возраста и подростками. Во всех случаях желательно иметь возможность отдельного общения с подростком, включающий процесс представления себя, предоставления ребенку времени для ответа и постепенного перехода к формированию правильного контекста взаимодействия ( альянса). Признание эмоций ребенка и выражение заинтересованности в понимании его точки зрения имеет решающее значение для формирование альянса и доверительных отношений. При этом важно убедить подростка, что его услышат, а проблемы будут рассмотрены какого-либо принуждения или обмана. 

Стоит ли рассматривать поведение ребекна как отражения ситуации в его семье? 

Ребенка и семью стоит рассматривать вместе, а стараясь выявить общие проблемы  в качестве контекста для продолжения консультаций и работы с семьей. Когда дети вообще не признают проблемы, предпочтительно использование таких фраз, как «Я вижу, что вы и ваши родители были недовольны... Я хотел бы лучше это понять и помочь...», которые полезны и не ставят акцент на изменение поведения ребен, как единственной цели консультации.

Почему важно получить информацию о ребенке в хронологическом порядке? 

Идеально, если родители могут рассказать о своих опасениях по поводу ребенка с «начала» в хронологическом порядке, охватывая подробности о том, какое здоровье было на протяжении его развития, как начиналось психоневрологическое расстройство, когда и к кому они обращались за консультацией и как это повлияло на ребенка, касается ли это достижений или негативного опыта. К сожалению, такого идеального сценария не существует в детской и подростковой психиатрии. В отличие от взрослых,  «я» детей и подростков следует считать "развивающейся сущностью" в контексте окружающей среды, кторая, конечно, влияют на поведение ребенка. Нередко родители не знают, как описать начало и течение расстройства, поскольку просматривают дебют психического расстройства,интерпретируя поведение ребенка как усиление проявлений черт его характера. 

Какое поведение психиатра стоит считать оптимальным в начале консультации родителей, озабоченных поведением ребенка? 

В процессе первой консультации психоневролог обычно задает открытые вопросы, внимательно выслушивает родителей ребенка, знакомится стой документации , которую они предоставляют. Родителям разрешено говорить о своих опасениях так, как они хотят, и начиная с того момента в жизни ребенка, с которого они хотят. Это выявляет наиболее выраженные опасения и предоставляет наиболее подробное описания жалоб. Однако во время рассказа родителей врач должен для себя отметить профили психопатологических симптомов, о которых говорят родители. Жалобы, указывающие на конкретные измерения психопатологических симптомов и неправильных паттерном поведения, должны затем привести к запросу о дифференциальных диагнозах в этой области. Например, ребенок с синдромом дефицита внимания и гиперактивности всегда не успевал в школе выполнить то или ино езадание, был беспокойным и периодически отличался импульсивностью и  вспышками гнева. Однако, если консультация психиатра была вызвана желанием учителей узнать, способен ли ребенок к полноценному обучению, это может закрыть проблемы, обусловленные синдромом дефицита внимания и гиперактивности с помощью фармакологических/психотерапевтических методов лечения, Срочным вопросом здесь является общение с учителями и психологами школы, на предмет характера проблем ребенка и предпринятых способах их решения.

Почему детские психиатры могут просмотреть тот или иной диагноз психического расстройства?

Детский психиатр, консультирующий ребенка часто совершает две ошибки – "затмение" и "маскировку". Так какие-либо психические расстройства  могут быть пропущены у детей с нарушениями развития, поскольку все симптомы неправильного поведения считаются следствием искаженного развития, тем самым "затмевая" возможно, излечимое психическое расстройство.  При этом нарушение развития может модифицировать или маскировать проявления первичного психического расстройства наличием когнитивных, речевых или другого дефицита, особенно, тогда, когда нарушение развития является тяжелым, например, аффективные расстройства у детей с нарушениями развития могут проявляться чрезмерным смехом или просто усилением стереотипного поведения.

Почему важно собирать информацию о ребенке из разных источников?

В рассказах окружающих ребенка людей обязательно будут расхождения; тем не менее, информация из нескольких источников является требованием во время диагностики и ведения ребенка. Оценка и лечение, как правило, здесь должно быть междисциплинарными. Информация также может собираться поэтапно, чтобы не перегружать ребенка и семью. Собранная одним специалистом информация должна быть предоставлена всем тем, кто принимает непосредственное участие  в работе с ребенком и членами его семьи.

Какую тактику должен выбрать психиатр при общении с молчаливым ребенком? 

Серьезной проблемой в установлении контакта является ситуация, когда ребенок не разговаривает ( не может или н ехрчет?) во время консультации психиатра. Причин отсутствия вербального взаимодействия может быть несколько. Понимание ситуации заключается не в том, чтобы заставить ребенка говорить, а в том, чтобы сообщить ребенку, что врач действительно хотел бы знать, что ребенок желает сказать, и что врач пытается понять те причины и трудности ребенка, которые мешают ему говорить в данный момент времени. Распространенной причиной молчания ребенка можно считать беспокойство и повышенный уровень тревоги. С другой стороны , те дети, которые в силу своего темперамента  медленно "приходят в себя", способны постепенно раскрыться во время последующих визитов к врачу. Врач должен избегать запугивания ребенка, настаивая на своем и заставляя его говорить. Ребенку следует позволить входить в процесс консультации в его собственном темпе ( как - бы следуя за ним на полшага). Разговоры о любимых играх, школе и других нейтральных темах помогают ребенку расслабиться, прежде чем психиатр переведет беседу в клиническую плоскость. Тревожность также может возникнуть из-за непосредственных факторов и текущегопсихического расстройства, например, наличия расстройства настроения/тревожности, рассказ об истории психической травмы/жестокого обращения, авторитарного воспитания. В этом случае нередко и само пристуствие во время консультации родителей способно вызвать у ребенка большую тревогу. В этой ситуации, если ребенок соглашается, врач может поговорить с ним наедине. Часто дети злятся из-за того, что их приводят на консультацию. Один из способов получить представление об этом — спросить родителей, что ребенок знал и думал о консультации. 

Что делать, если инициаторами консультации ребенка являются не родители, а учителя?

Дети и подростки все чаще направляются на оценку к психиатрам и психологам из государственных учреждений, а также неправительственных организаций. Эти дети могут находиться в сложных обстоятельствах, например, в конфликте с законом или нуждаться в уходе и защите, многие из них пережили травматический опыт, такой как насилие и/или пренебрежение. Когда дети и родители приходят на консультацию, которая не была инициирована ими, врач должен изучить всю доступную документацию и проследить путь направления. Это устанавливает общий контекст для консультации и помогает расставить приоритеты в отношении характера и графика систематической оценки и терапии. Перед консультацией такого ребенка важно выяснить причину направления и попросить письменное направление, насколько это возможно. Заметки учителя, психолога важны; как с точки зрения формулировки диагноза, так и с точки зрения лечения. Если они не были предоставлены, их необходимо запросить в соответствующем учреждении. Документация имеет важное значение. Записи должны храниться в идеальном состоянии всеми сторонами, участвующими в оказании помощи ребенку. При этом психиатр должен взаимодействовать со всеми другими людьми и учреждениями, участвующими в оказании помощи ребенку, и должен интегрировать полученную информацию. 

Почему во время консультации врачу не стоит занимать патерналистскую позицию по отношению к ребенку?

Врачи иногда пренебрегают установлением взаимопонимания в своей работе с детьми и практикуют чисто патерналистскую медицину. На самомо деле, необходимо уважать автономию ребенка, а также заботиться об его интересах. Совместное принятие решений с избирательным патернализмом, где это необходимо, является лучшей формой практики, особенно с детьми и семьями (Drolet BC, White CL., 2012). При установлении взаимопонимания распространенной ошибкой является предположение, что общения с родителями достаточно, и что терапия детей происходит через родителей. Это отчасти верно, учитывая, что обучение родителей и работа с родителями являются основными компонентами терапии в детской психиатрии. Однако отношения врачей и терапевтов с ребенком независимо от олщения с родителями влияют на результаты лечения. Даже если ребенок может не согласиться с необходимостью консультации, мы должны знать, что дети осознают процессы и пытаются понять обсуждения вокруг них, которые касаются их! Поэтому прямое общение с ребенком, признание понимания ситуации ребенком и построение общего понимания, даже если оно упрощенное, плодотворны в долгосрочной перспективе.

Почему важно во время консультации ребенка обращать внимание на многие симптомы его психического расстройства?

У детей чаще всего может быть более одного психопатологического симптома. Важно расшифровать порядок развития симптомов, например, у ребенка, который в настоящее время имеет «обморочные приступы», могло быть начало с замкнутости, затем раздражительности, затем отказа ходить в школу, а обморочные приступы начались перед консультацией психиатра.Такой последовательный порядок жалоб дает лучшее представление о лежащих в основе психопатологических симптомов и помогает в лечении. Детский психиатр также должен спросить о «пике болезни/инвалидности» в текущих проблемах и обстоятельствах вокруг этого. Для любого дискретного поведения, такого как диссоциативный феномен или агрессия, важно получить подробную информацию о – начале, течении, частоте, когда поведение происходит, как долго оно продолжается, провоцирующих и улучшающих состояние факторах. Эти детали дополняют концептуализацию/значимость дискретного поведения. 

Почему при лечении ребенка и подростка с психическими расстройствами не стоит сразу торопится с назначением препаратов?

Немедленное выполнение рекомендаций врача не является целью консультации ребенка с психическими расстройствами. Хороший контакт имеет долгосрочную цель — предоставить ребенку безопасное, конфиденциальное, непредвзятое место, где он может «излить душу» и обсудить возможные решения своих проблем. Если у ребенка проблемы, он в идеале может честно поделиться этим с врачом, а не скрывать сови проблемы, что, в свою очередь, может подвергнуть ребенка дополнительным переживаниям.

В каких случаях необходимо пренебречь конфеденциальностью при работе с ребенком, страдающим психическим расстройством? 

Ребенок также должен знать, каковы пределы конфиденциальности в терапевтических отношениях. Такие пределы определяются опасностью ребенка для себя и оркужающих, включая опыт травмы и насилия — это вопросы должны быть исключены из соглашения о конфиденциальности между врачом и ребенком для систематического лечения.

Как вести консультацию с "трудным подростком"?

Дети постарше и подростки часто не хотят идти на консультацию, особенно когда есть такие проблемы, как деструктивное поведение и злоупотребление наркотиками. Подросток может устать от выговоров и наказаний за свое поведение или может смущаться, когда родители обсуждают его поведение с другими. Иногда подростки могут не осознавать, насколько проблематично их поведение, потому что их сверстники ведут себя так же, например, играют в игры на мобильном телефоне. 

Как стоит относиться к агрессивному поведению ребенка? 

Агрессивное поведение, как по отношению к воспитателям, так и к объектам в окружающей среде, может быть результатом эмоционального стресса. Подросток может оправдывать агрессию как «единственный способ» справиться с конкретной ситуацией. Крайне важно приложить все усилия, чтобы завоевать доверие подростка. Эффективность терапии зависит от способности врача находить общий язык с ребенком. Дети старшего возраста и подростки находятся в той фазе развития, когда они устанавливают свою собственную и групповую идентичность. Они могут быть чрезвычайно чувствительны к неодобрению сверстников, интересов или поведения. В попытке «защитить» их они отказываются говорить об этих проблемах. Разумно начинать такие интервью на нейтральной почве. Общие вопросы о том, как ребенок/подросток себя чувствует, как идут дела в школе, каковы его интересы, знаменитости, которыми он восхищается/за которыми следит и т. д., могут помочь врачу легче установить контакт. Врачу было бы полезно быть знакомым с последними тенденциями в телевидении, кино, музыке, спорте, играх! Это может облегчить усилия по вовлечению молодого человека. Важно не слишком стараться идентифицировать себя с подростком, так как это может показаться искусственным; Вместо этого более привлекательным становится искренний интерес, когда ребенок/подросток просит врача понять его интересы. В то время как подростки не горят желанием делиться информацией, родители могут прийти с совершенно другой цели консульаиции. Они могут ожидать, что врач выяснит проблему, проведя некоторые «тесты», исследования и «проконсультировав» ребенка. Предоставление родителям "биопсихосоциальной" точки зрения на проблему может иметь большое значение в работе с ними. Когнитивные, социальные и эмоциональные изменения в развитии в подростковом возрасте, а также продольный и многофакторный характер проблемы являются ключевыми аспектами, которые следует обсудить с родителями, чтобы они поняли, что не существует «быстрых решений» и что «советы врача» могут быть неэффективными, если не будут решены основные проблемы. Врач должен подтвердить обеспокоенность родителей и подчеркнуть, что для улучшения результатов терапии необходим системный подход.

Когда с подростком следует говорить без родителей?

 Ситуации, когда абсолютно необходимо поговорить с ребенком отдельно, включают: старших детей или подростков, историю, предполагающую разногласия между родителями и детьми, проблемы в отношениях со сверстниками, историю травм/насилия и детей, находящихся в детских учреждениях. Практическим способом проведения этих интервью было бы поговорить с родителями маленьких детей отдельно до или после встречи с ребенком вместе с родителями, чтобы понаблюдать за ребенком и понаблюдать за взаимодействием между родителями и ребенком. В случае подростков их необходимо включить в начальные интервью, а затем с ними нужно поговорить отдельно, прежде чем проводить родительское интервью. Родители и дети исходят из своих личных историй. Их понимание и выражение «проблемы» окрашены их собственным опытом развития, семейным и другим ярким опытом. Поэтому врача не должно удивлять, когда истории не совпадают или опасения сильно различаются у родителей и ребенка.

Какая должна быть тактика психиатра во время консультации ребенка младшего возраста или с задержкой развития? 

Дети с задержками развития илинедостатками в речи и социальных навыках обычно испытывают трудности с выражением своих чувств. В этих случаях акцент консультации и дальнейшей работой с родителями и ребенком смещается  на взаимодействие с последним на уровне его развития. Игровые практики здесьобычно используются при оценке малышей и дошкольников. Маленькие дети могут не обладать интеллектуальными, вербальными и социальными способностями, чтобы выражать себя связно и правильно. Их опыт и воспоминания часто запечатлены( отражаются) в поведении, которое можно наблюдать во время игры, например, ребенок, который стал свидетелем/пережил травмирующее событие, может воспроизводить то же самое во время игры. У очень маленьких детей физиологические потребности — сон, голод, любая форма физического дискомфорта — могут вызывать стресс и делать ребенка неспособным к сотрудничеству во время оценки. Родители обычно способны определить эти потребности, и врач должен удовлетворять просьбы об их удовлетворении. Фактически, оценка очень маленьких детей, таких как младенцы и маленькие дети, должна быть запланирована на то время, когда они бодрствуют, внимательны и готовы к сотрудничеству (Srinath S., et.al., 2019). 

Почему полезно просматривать до консультации видеозаписи поведения ребенка в разных ситуациях? 

В идеале необходимо наблюдать за поведением ребенка на нескольких приемах, а также просматривать видеозаписи, сделанные родителями и предоставленные ими до консультации. 

Какие психические расстройства можно выявить у ребенка? 

    Консультация детского психиатра, помимо исключения задержки психического развития, синдрома дефицита внимания и повышенной активности, нарушения поведения и эмоций должна включать и выявление признаков аутизма. Распространенными проблемами детей также являются: оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройства тревожного спектра и тики. (Leyfer O., et.al., 2017). Истерики, агрессия, проявления гнева и склонность к самоповреждениям могут начаться в младенчестве и далее проявляться в любом возрасте.

Что необходимо для постановки диагноза в детской психиатрии? 

    Как правило для постановки диагноза в детской психиатрии врач должен детально выслушать историю развития ребенка, включая течение беременности у его матери и роды, выяснить наследственную отягощенность любыми заболеваниями, перенесенные и текущие болезни, оценить характер и темперамент в динамике (формирование личности) и психический статус. В процессе консультирования врачу рекомендуется использовать инструменты хорошо структурированного или частично структурированного интервью, позволяющие наблюдать за общением ребенка с родителями, знакомыми и/или незнакомыми людьми.

Терминология

Что понимается под термином "детский психиатр"? 

"Детский психиатр" - врач, занимающийся проблемами профилактики, выявления, диагностики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей и подростков. "Детский психиатр", как и детский психотерапевт занимается коррекцией поведения и развития. Он может консультировать детей и подростков, давая заключение для детского сада, школы, переводить ребенка на индивидуальное обучение, освобождать от экзаменов в школе, оформлять инвалидность. Консультации детского психиатра не надо бояться, его помощь может помочь не только при психических заболеваниях, но предотвратить их.

Почему недопустимо "медицинское насилие" над ребенком с психическим расстройством? 

"Медицинское насилие над ребенком" - широкий термин, используемый для классификации случаев, когда ребенок получает ненужную и потенциально вредную медицинскую помощь в результате фальсификации или провоцирования соматических, или психопатологических симптомов у ребенка его воспитателем (Flaherty E.G., MacMillan H., 2013).

Эпидемиология

Какой процент детей и подростков страдает психическими расстройствами? 

Исследование здоровья детей 2016 года показало, что около 17% детей в США в возрасте до 18 лет страдают психическими расстройствами (Cree R.., et.al., 2018). 

Как часто у детей с диагнозом "шизофрения" выявляется скрытое соматическое или неврологическое заболевание? 

У 12,5% детей, обследованных в течение 7 лет в условиях городской больницы и , которые соответствовали критериям расстройства шизофренического спектра, в конечном итоге была обнаружена соматическая или неврологическая  причина  психоза (Giannitelli M.,et.al., 2018).

Этиология

Какие системные заболевания ребенка могут проявиться психозами? 

В детских медицинских учреждениях психиатр может встретится с острым началом нейропсихиатрических заболеваний, включая делирий и кататонию, а также помочь выявить и лечить последствия системных заболеваний. Широкий спектр системных заболеваний, включая эпилепсию, эндокринопатии, аутоиммунные заболевания ( в моей практике у подростка системная красная волчанка манифестировала психозом), генетические и метаболические нарушения, онкологические гематологические заболевания ( включая последствия лечения)  а также дефицит питательных веществ, среди прочих, способны привести к психозу у детей и подростков (Giannitelli M., et.al., 2018). 

Психоневрологические расстройства детского и подросткового возраста

С какими психоневрологическими расстройствами обычно встречается детский психиатр?

• К психоневрологическим расстройствам детского возраста относятся:
• расстройства адаптации
• расстройства поведения и эмоций
• расстройства тревожного спектра (обессивно-компульсивное, панические атаки, социофобия и др.)
• расстройства аутистического спектра
• задержка психического развития и интеллектуальная отсталость
• психозы (шизофрения, органические, посттравматические и др.)
• аффективные расстройства (депрессия, дистимия, циклотимия)
• расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия)
• алкогольная и компьютерная зависимости, курения и наркомания

Неврологические и психопатологические симптомы 

На какие психопатологические и неврологические синдромы следует обращать особое внимание при консультировании детей и подростков?

• У детей и подростков можно выявить в процессе консультирования следующие синдромы:
• -  отставании в развитии от своих ровесников
• - замкнутость, ограничение контактов со сверстниками, стереотипные действия
• - сложности с учебой (ребенок не может сосредоточиться, часто отвлекается, невнимателен);
• - гиперактивность
• - снижение работоспособности, успеваемости, быстрая утомляемость
• - нарушиния сна (трудности с засыпанием, ночные страхи, сноговорение, снохождение)
• - лабильность вегетативной нервной системы
• - агрессивность
• - повышенная возбудимость, всыпльчивость, импульсивность поведения
• - частый плач, истерики,
• - навязчивые мысли, образы, страхи и компульсивные стереотипные действия (выдергивание волос - трихотилломания, обкусывание ногтей)
• - патологические фантазии
• - заикание
• - тики
• - судорожные припадки
• - тревога, страхи, панические атаки

- плохое настроение, раздражительность на протяжении длительного времени, суицидальные мысли, самоповредения 

Диагностика психических расстройств у детей и подростков

Клиническая диагностика

Детский психиатр проводит консультации родителей и учителей ребенка, дает рекомендации по воспитанию, способствует созданию наиболее благополучных условий в семье и школе. Одной из важнейших задач в работе детского психиатра является реабилитация пациентов, а также профилактика рецидивов различных психических нарушений.

Психологическая диагностика (нейропсихологическое, исследование личности, патопсихологическое, чувствительности к методам психотерапии, психофизиологические, социальные методы диагностики)

Часто посредством игротерапии детский психиатр помогает больному решать различные психологические и социальные проблемы. Изучить и скорректировать личность ребенка помогают проективные методики. Для выявления познавательных способностей ребенка используют метод конструирования (создание из отдельных элементов целого). Метод рисунков позволяет распознать характерные черты развития личности ребенка, психиатр анализирует рисунок (цветовую гамму, детали и др).

Инструментальная диагностика

Инструментальное исследование нервной системы (нейрофизиологические, магнитно-резонасную томографию, ультразвуковые исследования артерий и вен мозга), внутренних органов

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования (генетические, - исследование полного генома, биохимические, гормональные, иммунологические: психоиммунологические, нейроиммунологические, иммунотипирование

Коллегиальная работа (бригадная форма) 

В нашей клиники с ребенком и членами его семьи работате бригада специалистов (детский психоневролог, клинический психолог, дефектолог, социальный психолог) 

Очень важно, чтобы ребенок и его родители понимали и видели проблему одинаково. Поэтому нецелесообразно проводить общение только с ребенком. Очень эффективным становится проведение семейной психотерапии.

Для помощи детям, имеющим сложности в общении и учебе, используют метод нейропсихологической и инструментальной (биологическая обратная связь) коррекции, когнитивные (когнифит) и мета-когнитивные тренинги. 

Причины психоневрологических расстройств детского и подросткового возраста

Исследования показали, что причинами проблем детского и подросткового возраста выступают индивидуальные особенности развития ребенка на ранних стадиях развития ребенка, включая период внутриутробного.

Метод нейропсихологической коррекции представляет собой упражнения, которые разработаны согласно этапам развития психических процессов. Во время занятий ребенок в игровой форме проходит стадии психомоторного развития. Формируются психические процессы, которые не были развиты на соответствующих возрастных стадиях.

Консультация детского и подросткового психиатрав авторской клинике доктора медицинских наук Минутко В.Л.

В нашей клинике работают квалифицированные детские психиатры. Первичный приём детей и подростков проводит руководитель клиники, психиатр с 35-летним стажем д.м.н. Минутко Виталий Леонидович.  Мы специализируемся на диагностики и лечения сложных и резистетных к терапии психоневрологических расстройств детского и подросткового возраста

Психологи и врачи, к которым обращаются родители детей с психоневрологическими расстройствами

К каким специалистам обычно первоначально обращаются родители ребенка с проблемами с поведением?

Нередко первыми специалистами, к которым обращаются родители ребенка с психическим расстройством являются психологи, неврологи и участковые педиатры и реже - психиатры. Психологи, работающие в дошкольных учреждениях и в школах обычно, по совету педагогов, обычно первыми консультируют детей с проблемным поведением (агрессия, тревожно-мнительные черты характера, аутизм, задержка речевого и психического развития, синдром дефицита внимания и повышенной двигательной активностью.

Почему родителям сложно определиться к какому врачу первоначально следует отвести ребенка с подозрением на психоневрологические расстройства? 

Нередко сложность выбора специалиста затруднена в связи с тем, что у детей чаще доминируют психоневрологические расстройства (как-бы пограничные между психиатрией и неврологией, как, например, задежка психического развития) и расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями. 

Первая консультация детского психиатра

Какие основные задачи стоят у психиатра во время первичной консультации ребенка с проблемным поведением? 

Основными задачами консультации ребенка психиатром принято считать: определение правильности траекториии уровня развития ребенка, наличие его достижений,  проблем с поведением и эмоциями, характера и качества адаптации в различных условиях; сильные стороны/активы ребенка/подростка и семьи; определение наиболее высокого уровня развития еще допоявления тех проблем, с которыми встретились родители, воспиатали и педагоги; постановка предварительного клинического диагноза, определения перечня необходимых исследований, графика взаимодействия с ребенком и членами его семьи, включая диагностику семейной системы и привлечения членов семьи к психотерапии; назначения необходимых препаратов или биологически мактивных веществ с целью коррекции поведения ребенка. 

Мотивации родителей обратиться за помощью к психиатру

Что делать врачу, если родители скрывают от ребенка цель консультации к психиатру? 

Родители могут привести ребенка к психиатру или психотерапевту под каким-то предлогом (например, консультация для родителей, опасения по поводу учебы, хотя настоящей причиной может быть неуправляемое поведение) или просто заставить ребенка прийти на консультацию. Можно усомниться в обоснованности и суждениях родителей, поступающих так, но врач может понять это как беспомощность, возникающую из-за агрессивного поведения ребенка или дефицита навыков воспитания у родителей ребенка. 

Стоит ли консультировать родителей без ребенка с проблемным поведением? 

Иногда родители могут первоначально встретиться с врачом, прежде чем привести ребенка. Такие ситуации обычно возникают с детьми старшего возраста и подростками.  

Какую тактику должен выбрать психиатр при первом общении с ребенком?

Для психиатра важно иметь возможность отдельного общения с ребенком, включающее процесс представления себя, предоставления ребенку времени для ответа и постепенного перехода к установлению контекста взаимодействия. Признание эмоций ребенка и выражение заинтересованности в понимании его точки зрения имеет решающее значение для того, чтобы убедить ребенка в том, что его услышат и его проблемы будут рассмотрены без использования какого-либо принуждения или обмана. Ребенка и семью стоит рассматривать вместе, а некоторые общие проблемы можно было бы упомянуть в качестве контекста для продолжения консультаций и работы с семьей. Когда дети вообще не признают проблемы, предпочтительно использование таких фраз, как «Я вижу, что вы и ваши родители были недовольны... Я хотел бы лучше понять ситуации и каждого из вас, чтобы помочь...», может быть полезным, а не делать ребенка единственной причиной консультации ("носитель симптома").

Почему важно иметь возможность получить информацию о ребенке в хронологическом порядке? 

Идеально, если родители могут рассказать о своих опасениях по поводу ребенка с «начала» в хронологическом порядке, охватывая подробности о том, как протекала беременность и роды, какое здоровье было у ребенка на протяжении его развития, как начиналось психоневрологическое расстройство, когда они обращались за какой консультацией и как это повлияло на ребенка, касается ли это достижений или любых неблагоприятных реакциях. 

Какие особенности консультации детского психиатра в клинике "Психическое здоровье"? 

В нашей клинике перед консультацией детского психиатра мы просим родителей принести все результаты исследований, по возможности, выписки из амбулаторных карт или историй болезни, записать на видео поведение ребенка в домашних и других условиях. 

Почему важно собирать информацию о ребенке из разных источников?

В рассказах людей, окружающих ребенка, обязательно будут расхождения; тем не менее, информация из нескольких источников является требованием во время диагностики и ведения ребенка. Оценка и лечение, как правило, являются междисциплинарными. Информация также может собираться поэтапно, чтобы не перегружать ребенка и семью. Собранная информация должна быть распространена среди специалистов, участвующих в уходе за ребенком и семьей.

Почему во время консультации ребенка психиатру неоходимо оценить влияние на его поведение окружающей среды? 

 К сожалению, такого идеального сценария не существует в детской и подростковой психиатрии. В отличие от взрослых, преморбидное «я» у детей и подростков является развивающейся сущностью, и контексты окружающей среды существенно влияют на поведение ребенка. Поэтому родители не знают, как описать начало и течение опасений, поскольку нередко просматривают дебют психического расстройства. Первоначально родителям должно быть разрешено говорить о опасениях так, как они хотят, начиная с того момента в жизни ребенка, с которого они хотят. Это выявляет наиболее выраженные опасения и предоставляет наиболее существенные описания жалоб. Однако во время рассказа родителей врач должен для себя отметить профили психопатологических симптомов, о которых говорят родители. Жалобы, указывающие на конкретные измерения психопатологических симптомов и неправильных паттерном поведения, должны затем привести к запросу о дифференциальных диагнозах в этой области. Например, ребенок с давним синдромом дефицита внимания и гиперактивности мог всегда жаловаться в школе на невыполненную работу, беспокойство на уроках и импульсивные вспышки гнева. Однако, если консультация психиатра была спровоцирована желанием школы узнать, способен ли ребенок к полноценному обучению, это может закрыть проблемы, обусловленные синдромом дефицита внимания и гиперактивности с помощью фармакологических/психотерпавтичсеких методов лечения, срочным вопросом здесь является общение со школой о характере проблем ребенка и способе их решения.

Диагноз психического расстройства

Почему детские психиатры могут просмотреть тот или иной диагноз психического расстройства?

Детский психиатр, консультирующий ребенка должен иметь в виду две важные ошибки – "диагностическое затмение" и "диагностическую маскировку". Так, иногда психические расстройства могут быть пропущены у детей с нарушениями развития, поскольку все симптомы неправильного поведения могут считаться частью нарушения развития, тем самым затмевая первично излечимое психическое расстройство.  Наличие нарушений развития может модифицировать или маскировать проявления первичного психического расстройства наличием когнитивных, речевых или дефицитов, особенно когда нарушение развития является тяжелым, например, расстройства настроения у детей с нарушениями развития могут проявляться чрезмерным смехом или просто усилением стереотипного поведения.

Запросы на консультацию психиатра со стороны педагога

Что делать, если инициаторами консультации ребенка у психиатра являются не родители, а учителя?

Дети и подростки все чаще направляются на оценку к психиатрам и психологам из государственных учреждений, а также неправительственных организаций. Эти дети могут находиться в сложных обстоятельствах, например, в конфликте с законом или нуждаться в уходе и защите, многие из них пережили травматический опыт, такой как насилие и/или пренебрежение. Когда дети и родители приходят на консультацию, которая не была инициирована ими, врач должен изучить всю доступную документацию и проследить путь направления. Это устанавливает общий контекст для консультации и помогает расставить приоритеты в отношении характера и графика систематической оценки и терапии. Перед консультацией такого ребенка важно выяснить причину направления и попросить письменное направление, насколько это возможно. Заметки учителя, психолога важны; как с точки зрения формулировки диагноза, так и с точки зрения лечения. Если они не были предоставлены, их необходимо запросить в соответствующем учреждении. Документация имеет важное значение. Записи должны храниться в идеальном состоянии всеми сторонами, участвующими в оказании помощи ребенку. При этом психиатр должен взаимодействовать со всеми другими людьми и учреждениями, участвующими в оказании помощи ребенку, и должен интегрировать полученную информацию. 

Позиция и особенности поведения детского психиатра во время консультации ребенка

Почему во время консультации врачу не стоит занимать патерналистскую позицию по отношению к ребенку?

Врачи иногда пренебрегают установлением взаимопонимания в своей работе с детьми и практикуют чисто патерналистскую медицину. На самомо деле, необходимо уважать автономию ребенка, а также заботиться об его интересах. Совместное принятие решений с избирательным патернализмом, где это необходимо, является лучшей формой практики, особенно с детьми и семьями (Drolet BC, White CL., 2012). При установлении взаимопонимания распространенной ошибкой является предположение, что общения с родителями достаточно, и что терапия детей происходит через родителей. Это отчасти верно, учитывая, что обучение родителей и работа с родителями являются основными компонентами терапии в детской психиатрии. Однако отношения врачей и терапевтов с ребенком независимо от олщения с родителями влияют на результаты лечения. Даже если ребенок может не согласиться с необходимостью консультации, мы должны знать, что дети осознают процессы и пытаются понять обсуждения вокруг них, которые касаются их! Поэтому прямое общение с ребенком, признание понимания ситуации ребенком и построение общего понимания, даже если оно упрощенное, плодотворны в долгосрочной перспективе.

Почему важно во время консультации ребенка обращать внимание на многие симптомы его психического расстройства?

У детей чаще всего может быть более одного психопатологического симптома. Важно расшифровать порядок развития симптомов, например, у ребенка, который в настоящее время имеет «обморочные приступы», могло быть начало с замкнутости, затем раздражительности, затем отказа ходить в школу, а обморочные приступы начались перед консультацией психиатра.Такой последовательный порядок жалоб дает лучшее представление о лежащих в основе психопатологических симптомов и помогает в лечении. Детский психиатр также должен спросить о «пике болезни/инвалидности» в текущих проблемах и обстоятельствах вокруг этого. Для любого дискретного поведения, такого как диссоциативный феномен или агрессия, важно получить подробную информацию о – начале, течении, частоте, когда поведение происходит, как долго оно продолжается, провоцирующих и улучшающих состояние факторах. Эти детали дополняют концептуализацию/значимость дискретного поведения. 

Какую тактику должен выбрать психиатр при общении с молчаливым ребенком? 

Серьезной проблемой в установлении контакта является ситуация, когда ребенок не разговаривает во время консультации психиатра. Причин отсутствия вербального взаимодействия может быть несколько. Понимание ситуации заключается не в том, чтобы заставить ребенка говорить, а в том, чтобы сообщить ребенку, что врач действительно хочет знать, что ребенок желает сказать, и что врач понимает причины/трудности ребенка, которые мешают ему говорить сейчас. Распространенной причиной молчания ребенка является беспокойство. Дети, которые по темпераменту медленно приходят в себя, могут постепенно раскрыться во время последующих визитов к врачу. Врач должен избегать запугивания ребенка, заставляя его говорить. Ребенку следует позволить входить в процесс консультации в его собственном темпе. Разговоры о любимых играх, школе и других нейтральных темах помогают ребенку расслабиться, прежде чем психиатр переведет беседу в клинический контекст. Тревожность также может возникнуть из-за более непосредственных факторов-  наличия расстройства настроения/тревожности, истории травмы/жестокого обращения, авторитарного воспитания, когда присутствие родителей может вызвать у ребенка большую тревогу. В этой ситуации, и, если ребенок соглашается, врач может поговорить с ребенком наедине. Часто дети злятся из-за того, что их приводят на консультацию. Один из способов получить представление об этом — спросить родителей, что ребенок думает о консультации. 

Лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

Медицинское насилие

Что такое "медицинское насилие над ребенком"?

"Медицинское насилие над ребенком" - широкий термин, используемый для классификации случаев, когда ребенок получает ненужную и потенциально вредную медицинскую помощь в результате фальсификации или провоцирования соматических, или психопатологических симптомов у ребенка его воспитателем (Flaherty E.G., MacMillan H., 2013). 

Лечение детей и подростков в нашей клинике

Какие методы лечения используются в детской психиатрии в нашей клиники?

В своей работе детский психиатр (как и взрослый психиатр) применяет разные методы лечения, комбинируя между собой: фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию, дополнительную (адъювантную) терапию, альтернативную терапию (фитотерапия, массаж рефлексотерапия и др.) 

Почему при лечении ребенка и подростка с психическими расстройствами не стоит сразу торопится с назначением препаратов?

Немедленное выполнение рекомендаций врача не является целью консультации ребенка с психическими расстройствами. Хороший контакт имеет долгосрочную цель — предоставить ребенку безопасное, конфиденциальное, непредвзятое место, где он может «излить душу» и обсудить возможные решения своих проблем. Если у ребенка проблемы, он в идеале может честно поделиться этим с врачом, а не скрывать сови проблемы, что, в свою очередь, может подвергнуть ребенка дополнительным переживаниям.

В каких случаях необходимо пренебречь конфеденциальностью при работе с ребенком, страдающим психическим расстройством? 

Ребенок также должен знать, каковы пределы конфиденциальности в терапевтических отношениях. Вред себе, вред другим, опыт травмы и насилия — это вопросы, которые должны быть исключены из соглашения о конфиденциальности между врачом и ребенком для систематического лечения.

Подростки с психоневрологическими расстройствами

Тактика ведения консультации психиатра при работе с трудными подростками

Как вести консультацию с "трудным подростком"?

Дети постарше и подростки часто не хотят идти на консультацию, особенно когда есть такие проблемы, как деструктивное поведение и злоупотребление наркотиками. Подросток может устать от выговоров и наказаний за свое поведение или может смущаться, когда родители обсуждают его поведение с другими. Иногда подростки могут не осознавать, насколько проблематично их поведение, потому что их сверстники ведут себя так же, например, играют в игры на мобильном телефоне. Агрессивное поведение, как по отношению к воспитателям, так и к объектам в окружающей среде, может быть результатом эмоционального стресса. Подросток может оправдывать агрессию как «единственный способ» справиться с конкретной ситуацией. Крайне важно приложить все усилия, чтобы завоевать доверие подростка. Эффективность терапии зависит от способности врача находить общий язык с ребенком. Дети старшего возраста и подростки находятся в той фазе развития, когда они устанавливают свою собственную и групповую идентичность. Они могут быть чрезвычайно чувствительны к неодобрению сверстников, интересов или поведения. В попытке «защитить» их они отказываются говорить об этих проблемах. Разумно начинать такие интервью на нейтральной почве. Общие вопросы о том, как ребенок/подросток себя чувствует, как идут дела в школе, каковы его интересы, знаменитости, которыми он восхищается/за которыми следит и т. д., могут помочь врачу легче установить контакт. Врачу было бы полезно быть знакомым с последними тенденциями в телевидении, кино, музыке, спорте, играх! Это может облегчить усилия по вовлечению молодого человека. Важно не слишком стараться идентифицировать себя с подростком, так как это может показаться искусственным; Вместо этого более привлекательным может оказаться искренний интерес, когда ребенок/подросток просит врача понять его интересы. В то время как подростки не горят желанием делиться информацией, родители могут прийти с совершенно другой цели консульаиции. Они могут ожидать, что врач выяснит проблему, проведя некоторые «тесты», исследования и «проконсультировав» ребенка. Предоставление родителям "биопсихосоциальной" точки зрения на проблему может иметь большое значение в работе с ними. Когнитивные, социальные и эмоциональные изменения в развитии в подростковом возрасте, а также продольный и многофакторный характер проблемы являются ключевыми аспектами, которые следует обсудить с родителями, чтобы они поняли, что не существует «быстрых решений» и что «советы врача» могут быть неэффективными, если не будут решены основные проблемы. Врач должен подтвердить обеспокоенность родителей и подчеркнуть, что для улучшения результатов терапии необходим системный подход.

Консультация подростка без родителей

Когда с подростком следует говорить без родителей?

 Ситуации, когда абсолютно необходимо поговорить с ребенком отдельно, включают: старших детей или подростков, историю, предполагающую разногласия между родителями и детьми, проблемы в отношениях со сверстниками, историю травм/насилия и детей, находящихся в детских учреждениях. Практическим способом проведения этих интервью было бы поговорить с родителями маленьких детей отдельно до или после встречи с ребенком вместе с родителями, чтобы понаблюдать за ребенком и понаблюдать за взаимодействием между родителями и ребенком. В случае подростков их необходимо включить в начальные интервью, а затем с ними нужно поговорить отдельно, прежде чем проводить родительское интервью. Родители и дети исходят из своих личных историй. Их понимание и выражение «проблемы» окрашены их собственным опытом развития, семейным и другим ярким опытом. Поэтому врача не должно удивлять, когда истории не совпадают или опасения сильно различаются у родителей и ребенка.

Консультация детского психиатра в режиме онлайн

В чем заключаются особенности консультации детского психиатра в режиме онлайн? 

Особенностью работы специалистов нашей клиники с детьми и подростками является системный и персонализирвоанный подход не только к ребенку, но и ко всей его семьи. Иными словами, мы лечим ту среду, в которой находится ребенок. В детской, как, в прочем и в геронтологической психиатрии, врач должен одновременно знать неврологию, психиатрию и психотерапию. 

Консультация детского психиатра в детской больнице общего профиля

Консультации психиатра в детской больнице

Люк Филдс

«Доктор»

(1891)

Эпидемиология

Какой процент детей и подростков страдает психическими расстройствами? 

Исследование здоровья детей 2016 года показало, что около 17% детей и подростков в США в возрасте до 18 лет страдают психическими расстройствами (Cree R, et.al., 2018).

Психоневрологические расстройства при системных заболеваниях

Какие системные заболевания ребенка могут проявиться психозами? 

В детских медицинских учреждениях психиатр может встретится с острым началом психоневрологических расстройств, включая делирий и кататонию. Кроме того, психоневролог, работающий в больнице общего профиля может помочь выявить и лечить психические расстройства, возникшие в результате системных заболеваний. Широкий спектр системных заболеваний, включая эпилепсию, эндокринопатии, аутоиммунные заболевания (в моей практике у подростка системная красная волчанка манифестировала психозом), генетические и метаболические нарушения, онкологические гематологические заболевания (включая последствия лечения) а также дефицит питательных веществ способны привести к психозу у детей и подростков (Giannitelli M., et.al., 2018). 

Как часто у детей с диагнозом "шизофрения" выявляется скрытое соматическое или неврологическое заболевание? 

Так у 12,5% детей, обследованных в течение 7 лет в условиях городской больницы, которые соответствовали критериям расстройства шизофренического спектра, в конечном итоге была обнаружена медицинская причина или ее вклад в симптомы психоза (Giannitelli M, et.al., 2018).

Показания к назначению консультации психиатра к пациентам детской больницы

В каких случаях врачи детской больницы приглашают психиатра для консультации детей? 

К наиболее распространенным случаям вызова психиатра в детскую больницу относятся: 

• лечение расстройств пищевого поведения
• помощь в диагностике и лечении необъяснимых с медицинской точки зрения и результатов исследований симптомов (соматоформные, соматизированные и ипохондрические расстройства);
• лечение урогенитальных расстройств
• психологическая адаптация к соматическому или неврологическому заболеванию;
• лечение расстройств тревожного и депрессивного спектров как осложнений соматических и неврологических заболеваний;
• купирование делирий и психозов, развившихся у больных терапевтического и хирургического профиля в процессе их лечения в детской больнице
• выявление и оценка риска самоубийства
• оценка назначенной психофармакотерапии, особенно, в сочетании с использованием препаратов, используемых врачами других специальсностей, делирий
• несоблюдение режима лечения и ведение детей с нарушениями развития, поступивших в педиатрические отделения или находящихся в ожидании помещения в психоневрологический интернат (Shaw Ret.al, 2016). 

Задержка психического развития

Какая должна быть тактика психиатра во время консультации ребенка младшего возраста или с задержкой развития? 

Дети с задержками развития или особыми недостатками в речи и социальных навыках могут испытывать трудности с выражением своих чувств. В отличие от предыдущих сценариев, здесь акцент смещается с управления эмоциями ребенка на взаимодействие с ребенком на уровне его/ее развития. Игровые методы используются при оценке малышей и дошкольников. Маленькие дети могут не обладать интеллектуальными, вербальными и социальными способностями, чтобы выражать себя связно. Их опыт и воспоминания часто запечатлены в поведении, которое можно наблюдать во время игры (например, ребенок, который стал свидетелем/пережил травмирующее событие, может воспроизводить то же самое во время игры). У очень маленьких детей физиологические потребности — сон, голод, любая форма физического дискомфорта — могут вызывать стресс и делать ребенка неспособным к сотрудничеству во время оценки. Родители обычно способны определить эти потребности, и врач должен удовлетворять просьбы об их удовлетворении. Фактически, оценка очень маленьких детей, таких как младенцы и маленькие дети, должна быть запланирована на то время, когда они бодрствуют, внимательны и готовы к сотрудничеству (Srinath S., et.al., 2019). 

Острый аутотиммунный нейропсихиатрический синдром

Что такое PANS и PANDOS и какие причины их возникновения? 

Детский психиатр часто встречается с острым нейропсихиатрическим синдромом аутоиммунной природы, связанным со стрептококком (PANDAS) и более общего детского острого нейропсихиатрического синдрома (PANS). PANS и PANDAS считаются синдромами, которые, проявляются обсессивно-компульсивного расстройства с тиками, но с внезапным, быстрым (24–48 ч) началом с тяжелыми симптомами у пациентов, которые недавно перенесли инфекцию. PANDAS проявляется после заражения стрептококком и считается потенциальной разновидностью хореи Сиденгама, в то время как PANS, более общий термин, может возникнуть после любой инфекции (Murphy T.K, et. al., 2014). 

С какими психоневрологическими расстройствами следует дифференцировать PANS и PANDOS?

Споры по поводу PANDOS и PANS связаны с трудностями дифференциальной диагностики с первичным обсессивно-компульсивным расстройством, тиками, гиперкинезами, вокализмами. Сложность диагностики здесь обусловлена: 

- неоднородностью и пестротой клинической симптоматики;

-  особенностями личности пациентов;

- большим количеством потенциальных триггеров;

- высокой частотой инфекций стрептококком у детей без PANDOS и PANS

-  повышенными титрами у бессимптомных детей; и опасениями, что сообщение семьи о том, что ребенок внезапно заболел, может привести к игнорированию анамнеза

Какоке лечение представляется оптимальным для аутоиммунного нейропсихиатрического синдрома? 

Лечение PANS и PANDAS может включать антибиотики, противовоспалительные средства, иммунотерапию и плазмаферез, вместе со стандартными методами лечения обсессивно-компульсивного расстройства и тиков, включая психофармакологические препараты и когнитивно-поведенческую терапию. Трудотерапия также может быть полезна при последствиях мелкой моторики, таких как регресс почерка. Споры по поводу этих синдромов связаны с трудностями дифференциальной диагностики с первичным обсессивно-компульсивным расстройством; неоднородностью клинических проявлений и большим количеством потенциальных триггеров, что может затруднить идентификацию и соответствующее лечение; высокой частотой инфекций стрептококком  у детей и повышенными титрами у бессимптомных детей; и опасениями, что сообщение семьи о том, что ребенок внезапно заболел, может привести к игнорированию важной истории, исключая биопсихосоциальный подход к оценке состояния ребенка. 

Делирий

Как часто в детской психиатрической больнице встречается делирий и в чем заключается опасность этого синдрома? 

Детский делирий выявляется у 20–25% пациентов и связан с:

- критическим и опасным для жизни состоянем, высоким уровнем смертности; 

- увеличением стоимости лечения;

- продолжительностью госпитализации, 

- риском развития симптомов посттравматического стрессового расстройства как у пациентов, так и у членов их семей (Nelson L.P., Gold J.I., 2012). 

Какие факторы риска развития детского делирий? 

Риску детского делирия подвержены:

-  пациенты, находящихеся на искусственной вентиляции легких или в условиях ограничения подвижности;

-  младенцы из-за незрелости центральной нервной системы; 

- детей с относительной задержкой развития, двигательной функции или речи (Traube C., et.al., 2014).

Какие инструменты позволяет выявить делерий у детей?

В последние годы было разработано несколько инструментов скрининга для детского делирия. Метод оценки спутанности сознания у детей для отделения интенсивной терапии (pCAM-ICU) и Корнеллская оценка детского делирия (CAPD/CAPD-R) широко используются. CAPD является производным от шкалы детской анестезии и делирия (PAED), содержит специальные вопросы для гипоактивного делирия и может использоваться у детей всех возрастов с задержкой развития или без нее (Turkel S., 2017). 

Какие препараты могут провоцировать и усилить проявления делирия у детей?  

Лекарства, включая опиоиды, антигистаминные препараты, анестетики, диуретики, глюкокортикоиды и бензодиазепины, могут усугублять течение делирий (возможно, бензодиазепины являются независимым фактором риска детского делирия, а опиоиды и обезболивающие - нет). 

Каким способом можно предотвратить развития делирия у ребенка? 

Средства профилактики детского делирия включают уменьшение боли, лечение нарушений сна и использование физических ограничений; решение сенсорных и коммуникативных трудностей; обеспечение ранней мобилизации и частой переориентации, включая использование знакомых предметов из дома и постоянное присутствие лиц, осуществляющих уход за ребенком. 

Какие препараты используются для купирования делирия? 

В настоящее время известна основанная на доказательствах поддержка использования антипсихотических препаратов, агонистов альфа-2 и мелатонина при взрослом и детском делирии и вальпроевой кислоты только при взрослом делирии. Антипсихотики традиционно считаются основой лечения делирия, при этом галоперидол, рисперидон, оланзапин и кветиапин демонстрировали эквивалентные профили безопасности и улучшение состояния пациента в отношении возбуждения, нарушения сна и бодрствования и тяжести симптомов. Очень низкие дозы некоторых из этих препаратов могут использоваться для лечения младенцев и детей ясельного возраста, а более высокие дозы необходимы для подростков, правда, последние исследования для взрослых поставили под сомнение использование антипсихотиков при делирии

Какая эффективность терапии делирия клонидином? 

. Клонидин и дексмедетомидин безопасно использовались в условиях интенсивной терапии. Они связаны с уменьшением риска делирия за счет сокращения использования опиоидов и бензодиазепинов и, как было показано, снижают частоту и продолжительность возникновения делирия у детей. 

Соматоформное расстройство

Насколько важно для диагностики соматофрмного расстройство найти его причину? 

Для идентификации соматоформного расстройства было необходимо, чтобы симптомы были необъяснимыми с медицинской точки зрения, но теперь это не требуется, поскольку эти расстройства могут и часто встречаются у пациентов, страдающих "органическими заболеваниями", которые способствуют появлению психопатологических симптомов. Отсюда, диагноз соматического симптоматического расстройства не должен ставиться просто потому, что причины симптомов остаются невыявленными.

Органическое заболевание 

Можно ли ставить ребенку диагноз психического расстройства, если исследования выявляют "органическое заболевание"? 

Ранее для диагностики соматического симптоматического расстройства требовалось, чтобы симптомы были необъяснимыми с медицинской точки зрения, но теперь это не требуется.  Эти расстройства могут и часто существуют у пациентов, страдающих "органическими заболеваниями", которые также способствуют появлению симптомов психического расстройства, поэтому диагноз соматического симптоматического расстройства не должен ставиться просто потому, что симптомы пациента не имеют идентифицируемой причины. 

Аутоиммуный энцефалит

Что понимается под термином «аутоиммунный энцефалит»? 

«Аутоиммунный энцефалит» - это заболевание, поддающееся лечению иммунотерапией, которое может проявляться изменениями поведения, психозом, нарушениями памяти, мышления и внимания, измененными уровнями сознания, судорогами и дисфункцией вегетативной нервной системы. 

Как часто выявляется аутоиммунный энцефалит?

Антитела к поверхности нейронов, которые связаны с аутоиммунным энцефалитом выявляются у 9% когорт пациентов с первым эпизодом психоза (Lennox B, et.al., 2017), причем у 4% пациентов с анти- N -метил- d -аспартатным рецепторным энцефалитом проявляются исключительно психопатологическими симптомами (Kayser M.S., et.al., 2013). 

Какие причины и симптомы аутоиммунного ээнцефалита?

Несмотря на то, что эти аутоантитела к нейронам могут развиваться спонтанно, они также могут быть вызваны опухолью или вирусом; семейный анамнез аутоиммунного заболевания также может быть связан с развитием аутоиммунного энцефалита. Психические расстройства могут включать бессонницу, раздражительность, истерики, возбуждение и снижение вербальной продукции, в то время как у подростков могут наблюдаться галлюцинации, бред и кататония (Dalmau J., Graus F., 2018). Детский психиатр должен работать врачами, в частности, неврологами в плане определениякруга обследования, которое может включать сывороточные и спинномозговые панели аутоантител, магнитно-резонансную томографию и другие методы визуализации, а также электроэнцефалограмму. 

В чем особенности лечения подростков с аутоиммунным энцефалитом? 

Учитывая восприимчивость к нейролептическому злокачественному синдрому у этих пациентов, необходимо использовать в процессе лечения седативные средства, такие как бензодиазепины и вальпроевую кислоту.

Клиническая оценка детей и подростков с психическими расстройствами являетсядостаточно сложной и требует от врача добросовестности в получении информации из нескольких источников, т. е. от ребенка, родителей, учителей и других лиц, осуществляющих за ним уход.

Литература

Cree R.A., Bitsko R.H., Robinson L.R. Health care, family, and community factors associated with mental, behavioral, and developmental disorders and poverty among children aged 2 – 8 years — United States, 2016. Centers Dis Control Prev MMWR. 2018.67.1377–1383

Dalmau J., Graus F. Antibody-mediated encephalitis. N Engl J Med. 2018.378:840–851.

Drolet BC, White CL. Selective paternalism. Virtual Mentor. 2012.14.:582–8

Giannitelli M., Consoli A., Raffin M. An overview of medical risk factors for childhood psychosis: implications for research and treatment. Schizophr Res. 2018.192:39–49

Flaherty E.G., MacMillan H.L. Caregiver-fabricated illness in a child: a manifestation of child maltreatment. Pediatrics. 2013. 132:590–597. 

Kayser M.S., Titulaer M.J., Gresa-Arribas N., Dalmau J. Frequency and characteristics of isolated psychiatric episodes in anti-N-Methyl-D-Aspartate receptor encephalitis. JAMA Neurol. 2013. 70.1133–1139.

Lennox B.R., Palmer-Cooper E.C., Pollak T. Prevalence and clinical characteristics of serum neuronal cell surface antibodies in first-episode psychosis: a case-control study. Lancet Psychiatry. 2017.4.42–48

Murphy T.K., Gerardi D.M., Leckman J.F. Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome. Psychiatr Clin North Am. 2014.37:353–374.

Nelson L.P., Gold J.I. Posttraumatic stress disorder in children and their parents following admission to the pediatric intensive care unit: a review. Pediatr Crit Care Med. 2012.13:338–347.

Shaw R.J., Pao M., Holland J.E., DeMaso D.R. Practice patterns revisited in pediatric psychosomatic medicine. Psychosomatics. 2016.57.576–585

Srinath S., et.al. Clinical Practice Guidelines for Assessment of Children and Adolescents. Indian J Psychiatry. 2019. Jan; 61(Suppl 2): 158–175

Traube C., Silver G., ReederR.W. Delirium in critically ill children: an international point prevalence study∗ Crit Care Med. 2017.45:584–590.

Turkel S.B. Pediatric delirium: recognition, management, and outcome. Curr Psychiatr