Консультация нейропсихолога

Терминология 

Какой специалист может провести нейропсихологическую консультацию? 

Детальное исследование когнитивных, моторных и сенсорных функций с помощью специализированных тестов позволяет выявить и описать нарушения в работе конкретных структур ( регионов ) мозга. Такое исследование проводится клиническим психологом, хорошо владеющим нейропсихологией.  

Можно ли считать нейропсихологию ветвью клинической психологии?   

За последние годы нейропсихология, особенно, стала востребована в области педиатрии, где достигла значительных успехов и сегодня представляет собой динамично развивающуюся область психологии. 

Что понимается под термином "нейропсихологические расстройства"? 

«Нейропсихологические расстройства» различаются по распространенности, базовым показателям, типам нарушений и функциональным изменениям в течение жизни человека с различными немедленными и отдаленными эффектами, а также ожидаемыми результатами или своими последствиями. Многочисленные примеры из жизни детей и взрослых с синдромом дефицита внимания/сверх активности и последствиями черепно-мозговой травмы иллюстрируют влияние и потребности пациентов с нарушениями развития и приобретенными нарушениями в разном возрасте и на разных этапах жизни.

История

Какую роль в становлении и развитии нейропсихологии сыграли отечественные ученые? 

Нейропсихологическое исследование зародилось в начале 20-го века, когда еще попросту не существовало иной возможности исследовать мозг без серьезных оперативных вмешательств и безболезненно. Создание метода основано на трудах великих отечественных ученых Ухтомского, Павлова, Анохина, Выгодского. Основоположником же современной отечественной нейропсихологии считается Александр Романович Лурия.

Нейропсихологическое исследование и нейропсихологические тесты вчера и сегодня

Какие нейропсихологические тесты необходимы для работы клинического психолога? 

В настоящее время разработаны и широко применяются в практике нейропсихологические тесты, которые направлены на измерение различных характеристик головного мозга: познавательной активности и способностей: памяти, внимания, мышления, речи; моторных навыков : оценка возможности совершать действия в области мелкой и крупной моторики (движений); сенсорных процессов (зрительных, осязательных, слуховых) и прочих. 

Современная нейропсихология

Чем отличается современное нейропсихологическое исследование? 

Сегодня некоторые из издательских компаний перешли на цифровую запись и оценку избранных нейропсихологических тестов. Отсюда появилась возможность интегрировать информацию о времени отклика с большей точностью и более элегантными способами, чем раньше и улучшило оценку сложных результатов конфигурации из наборов клинических данных. В то же время, эти достижения в первую очередь касались либо небольшого набора нейропсихологических тестов, либо даже отдельных тестов. С другой стороны, разработана компьютеризированная когнитивная батарея, основанная на технологии iPad, которая явилась примером комплексного цифрового подхода к нейропсихологической консультации. 

Почему нейропсихологическое исследование позволяет конкретизировать цель и задачи визуализации мозга, выделить те  его структуры и функции , которые представляют особый интерес для психоневролога как в процессе диагностики , так и лечении пациента? 

Структурная и функциональная визуализация головного мозга крайне важны для идентификации повреждения мозга. За последнюю четверть века такая визуализация оказала большее влияние на нейропсихологические исследования и практику врача психиатра, чем традиционный клинический метод.

Как соотносится нейропсихологическое исследование с оценкой функционирования сетей нейронов мозга? 

Сейчас мы живем в эпоху, когда можно  анализировать большое количество  факторов, которые учитывать  не только на размер разных структур и регионов мозга, но и связи между ними  и понять, как функционируют сети нейронов у конкретного пациента, то есть, мы можем смотреть на все это с точки зрения "сетевой теории". Итак, в современном нейропсихологическом консультировании мы понимаем, что на данный момент важно не только определить местоположение аномалии, но также понять и то, как эта аномалия влияет или мешает оптимальному функционированию сетей и цепей нейронов, мозга. Представляет особый интерес взаимосвязь очагов поражения и сетевой теории, а также то, как это связано с "социальной биологией". Технология функциональной визуализации мозга оказала, возможно, наибольшее влияние на развитие аффективной и социальной биологии центрально й нервной системы, поскольку она дала нам еще один инструмент для того, чтобы понять чувства человека и другие составляющие психической сферы, к которым  у нас ранее не было хорошего доступа. 

Какие особенности дистанционной нейропсихологической консультации?

При "теле-нейропсихологической консультации" пациенты оцениваются дистанционно с помощью телефона и видео. Еще одно новшество современной нейропсихологии — приложения для записи мобильного телефона, где мы можем получать данные от пациентов в реальном времени. 

Почему в современной нейропсихологии сегодня популярны системы виртуальной реальности?

В современной нейропсихологии широко используются вычислительные модели поведения, когнитивного функционирования и аффекта, которые были разработаны на основе биологически х теорий центральной нервной системы, причем, сегодня они начинают применяться, как к отдельным пациентам, так и группам больных.

Почему в современной нейропсихологии востребованы носимые пациентом мониторы его деятельности? 

Почему в современной нейропсихологии востребованы различные сенсорные устройства и носимые пациентом мониторы, позволяющие анализировать различные аспекты деятельности пациента.   

Носимые мониторы и многогранные сенсорные устройства сегодня позволяют клиническим психологам записывать множество данных в реальном времени и за пределами клиники.

Можно ли сегодня говорить о «нейропсихологическом лечении» пациентов с психоневрологическими расстройствами ? 

Лечение психоневрологических расстройств с помощью нейропсихологии не ограничивается модулями когнитивных и мета-когнитивных тренингов. Здесь нет места пессимизму в отношении возможности изменить мозг с помощью нейропсихологической коррекции, исходя из устаревшего взгляда на нейропсихологию, с ее акцентом на диагностике, а не на лечении. Правда здесь сложно что-то обобщать и механистически переносить результаты исследований в реальную жизнь. Мы можем научить людей хорошо выполнять определенные задачи в лаборатории, но трудно это воспроизвести и распространить на множество вариантов и нюансов поведения и понять, как это влияет на человека за пределами нейропсихологической лаборатории. 

В чем  заключается преимущество комбинации нейропсихологического лечения с электрической стимуляции определенных регионов мозга? 

На мой взгляд, персективным методом "нейропсихологического лечения" следует считать сочетание тренингов с электрической стимуляцией пораженных патологическим процессом регионов мозга, что можно считать одним из методов нейробиомодуляции. 

Продолжительность нейропсихологической консультации

Сколько времени продолжается нейропсихологическая консультация и обработка результатов исследования?

Нейропсихологическая консультация проводится в нашей клинике квалифицированными клиническими психологами. Исследование пациента проводится в максимально комфортной обстановке, чтобы пациент чувствовал себя спокойно. Психолог предъявляет ряд тестов, результаты которых заносятся в специальный протокол обследования, а затем, уже после проведения работы, производится обработка и описание результатов на основании качественного и количественного анализов. Качественная обработка протокола нейропсихологического тестирования, его описание, заключение и рекомендации требуют достаточно большого количества времени ( как минимум 1,5 часа). 

Что позволяет ускорить процесс обработки результатов нейропсихологической консультации?

Качественная нейропсихологическая диагностика требует определенных навыков от клинического психолога, достаточного опыта работы в данной области, знания норм, которые соответствуют здоровой активности высших психических функций. Эта трудоемкая процедура была  упрощена при помощи использования компьютерных технологий, которые в режиме онлайн способны регистрировать показатели и вести сравнительный анализ, точно оценивать скорость реакции испытуемых, а так же — в максимально короткие сроки выдавать объективный результат исследования и рекомендации.

Проблемы нейропсихологического консультирования 

Какие проблемы возникают в процессе нейропсихологической консультации?

Нейропсихологию критикуют из-за ее длительных сеансов тестирования, которые сложны для пациентов , особенно, с риском быстрого утомления  (например, при деменции, рассеянном склерозе, черепно-мозговой травме, острых психозах и др.). Подробные и длинные протоколы еще больше ограничивают возможности нейропсихологии, поскольку меньшее количество пациентов может быть протестировано каждый день, а длительное время ожидания результатов тестирования исключает своевременную и быструю оценку, что снижает эффективность лечения пациентов.  Клиническая валидность тестов также была ограничена изменчивостью критериев в неврологии и , особенно, в психиатрии, предвзятостью отбор пациентов для тестирования, в которой базовые показатели моделей производительности труда психолога, проводившего нейропсихологическое тестирование неизвестны. Таким образом, многие «правила» принятия решений, как в диагностике , так и в терапии недостаточно обоснованы для всего спектра расстройств и состояний которые представляют интерес для врача и психолога. 

Почему нейропсихологические исследования медленно совершенствуются? 

Нейропсихологическая диагностика обычно включает в себя ручное проведение бумажных и карандашных тестов с использованием методов, разработанных в середине XX-го века, причем некоторые тесты имеют исторические корни в XIX веке. Многие компьютеризированные нейропсихологические тесты были разработаны для получения результатов, сопоставимых с их бумажными и карандашными аналогами, и являются прямой адаптацией этих исследований (например, тест сортировки карточек Висконсина). Современный психометрический анализ устраняет избыточность тестов, либо определяет адаптивные стратегии для эффективного ответа на диагностику. Необходимость модернизации нейропсихологических тестов давно признана, однако, в силу консерватизма врачей и даже клинических психологов, они  чувствуют себя комфортно, работая со старыми показателями и часто неохотно принимают и обучаются новым методам оценки состояния мозга. Большинство тестов в нейропсихологии имеют либо психометрическую, либо клиническую валидность, но существует мало данных о том, как эти тесты работают в сочетании с другими когнитивными исследованиями, особенно, касающиеся психопатологии ( органический синдром, бред, навязчивые состояния и др.). 

Клиническая и реабилитационная нейропсихология

Почему в структуре нейропсихологической  консультации важное место занимает поэтапный план психологической коррекции и реабилитации конкретного пациента? 

В нашей клинике представлены, в основном, клиническая и реабилитационная нейропсихология, применение методов которой позволяет не останавливаться исключительно на обследовании пациентов и констатации наличия того или иного нарушения в работе головного мозга. Поскольку одним из ведущих направлений нашей деятельности является реабилитация пациентов с различными психическими заболеваниями, то именно методы реабилитации пациентов, в том числе, детского и преклонного возраста, людей с деменцией, пограничными состояниями мы можем обозначить как одни из самых эффективных.

Нейропсихологическое тестирование - лишь один из методов комплексного обследования в диагностики и лечении психоневрологических расстройств 

Почему результаты нейропсихологического исследования должны предшествовать и сопровождать и сопоставляться с лабораторными,  инструментальными и другими методами исследования? 

В рамках комплексного диагностического обследования, наряду с методами визуализации мозга, исследования электрической активности головного мозга (электроэнцефалография метод), патопсихологического - и нейропсихологического исследования, мы проводим так же и лабораторные исследования крови, слюны и мочи. В частности, инновационные методы, позволяют не только констатировать отклонения от нормы, но и выявить расстройство психической сферы в самой зачаточной, бессимптомной стадии, что дает возможность проведения превентивной (профилактической) работы, способной предотвратить развитие патологического процесса. Это, так называемые, нейронные или иммунологические тесты, направленные на определенные микроструктуры мозга, которые дают информацию о состоянии нейронов, аксонов, рецепторов, клеток нейроглии и др.. Таким образом, современные диагностические возможности нашей клиники позволяют максимально точно и быстро не только определять диагноз пациента, но и находить источник, причину заболевания, что, повышает эффективным процесс лечения.

Детская нейропсихология 

Показания к назначению нейропсихологической консультации детям

При каких психоневрологических расстройствах требуется нейропсихологическая консультация? 

В детской нейропсихологии специалист чаще всего встречается с искаженным развитием, сложностью обучения и нарушениями поведения, которые, проявляются в структуре таких психических расстройств, как :неспособность к обучению ( learning disability) , синдром дефицита внимания и повышенной активности (ADHD), расстройствами, относящимися к кругу аутизма ( ASD) , генетических и метаболических синдромов, эпилепсии, последствий черепно - мозговой травмы и опухолей мозга ( Lajiness-O"Neilli et.al., 2006). Многочисленные эмпирические наблюдения показывают , что психические расстройства у детей могут быть связаны , как с поражением мозга , так и с различными нарушениями со стороны внутренних органов ( иммунных, сердечно - сосудистых, легочных  и др. заболеваний). Дети с последствиями тератогенных нарушений часто попадают в поле зрения детских клинических психологов, в первую очередь вследствие неспособностью к обучению и нарушением поведения, в частности, проявлениями агрессии.  Нейропсихологические исследования детей, страдающих эпилепсией и перенесших черепно - мозговую травму способствовали выявлению связей между локальными нарушениями и теми или иными признаками "нейропсихологического дефицита".

В каком возрасте ребенка его родители обычно прибегают к нейропсихологической консультации? 

 Амбулаторная, педиатрическая нейропсихологическая практика чаще всего сталкивается с нарушением поведения детей  в начальных классах школы. Однако, задержка общего развития и даже речи , нарушения моторики можно считать показаниями для нейропсихологической консультации даже в более раннем возрасте.

Значение сотрудничества психиатра, специалиста по нейропсихологии и дефектолога

Почему для проведения эффективной нейропсихологической консультации необходимо взаимодействие клинического психолога с врачом психоневрологом? 

 Медицинский диагноз и планируемое лечение под наблюдением врача - психиатра могут оказать существенную помощь перед проведением нейропсихологической консультации. Фокус нейропсихологического исследования здесь смещается от исследования модели неспособности  к обучению на идентификацию тех вариабельных процессов , которые лежат основе трудностей обучения, например, таких как фонологические процессы , особенности речевых нарушений , в частности , сложностей при обозначении названий предметов. Часто с ребенком с задержкой психического развития работает бригада специалистов ( врач - психиатр, клинический психолог, владеющий знаниями в области нейропсихологии и дефектолог). 

Нарушение речи и чтения

Какие структуры мозга ответственные за чтение и речь? 

Среди структур мозга ответственных за чтение и речь выделяют три области: нижняя фронтальная кора  , ответственная за анализ слов ( декодирование); височно - теменная кора  участвующая в фонологическом процессе или "ансамбле" и регион нижней затылочной - височной области , отвечающий за навыки беглого автоматического распознавания слов при чтении ( Shaywitz, Shaywitz , 2005). В этом плане бывает полезным использование расширенного  теста измерения фонологических процессов  (Comprehensive Test of Phonological Processing - CTOPP) ( Wagner , Torgesen, Rashotte , 1999). 

Развитие, как взаимосвязи мозга 

Почему при нейропсихологической консультации важно оценить уровень развития мозга? 

Возраст — это всего лишь косвенный показатель развития, а последнее не является полностью связанным с возрастом и не может быть устойчивым процессом. Функциональное развитие мозга у людей обычно характеризовалось как развертывание последовательности созревания; однако современные модели показывают, что постнатальное функциональное развитие мозга — это более динамичный процесс возникающих стереотипов взаимодействий между различными областями мозга.  Для подростков важны механизмы созревания и развития в критические периоды (т. е. созревание лобных долей происходит в подростковом возрасте) и «окна возможностей» для приобретения навыков. Считается, что пластичность центральной нервной системы наиболее высока у маленьких и развивающихся детей. 

Интеллект и продолжительность жизни 

Какое значение имеет оценка интеллекта в нейропсихологии? 

Интеллектуальные способности обычно связаны с развитием мозга, организацией, целостностью и функциональной эффективностью, а участие в интеллектуальной деятельности на протяжении всей жизни способствует увеличению резервов мозга, которые сдерживают снижение когнитивных функций или патологическую дисфункцию мозга в позднем возрасте. Оценки интеллекта в детстве связаны с такими аспектами физического здоровья, как курение, ожирение, алкоголизм, гипертония и функциональная активность легких, даже после учета психологических и социальных и факторов и особенностей поведения. Таким образом, аналогичным образом интеллектуальное функционирование в детстве связано с выживанием или долголетием в преклонном возрасте.

Источники нейропсихологических расстройств 

При каких заболевания детского возраста особенно актуально нейропсихологическая конслуьтация? 

Можно выделить два основных источника нейропсихологических нарушений, которые можно выявить и корректировать нейропсихологической поомщью: 1) аномалии развития нервной системы и 2) приобретенные расстройства. Расстройства развития нервной системы (или нейропсихологические расстройства, связанные с причинно-следственной связью) включают хромосомные аномалии (например, синдромы Дауна, Тернера, Прадера-Вилли, Хантингтона или ломкой Х-хромосомы), сложные генетические и врожденные синдромы (аутизм, дислексия, синдром дефицита внимания и повышенной активности или специфические языковые нарушения) и структурные аномалии нервной системы (врожденная гидроцефалия, церебральный паралич или пороки сердца). 

Какие заболевания пожилого и старческого возраста являются показаниями для нейропсихологического тестирования? 

Более поздние, но «врожденные» аномалии развития могут включать такие состояния, как деменции обусловленные дегенеративнымии заболеваниями нервной системы при условии, что здесь должен быть подтвержден конечный генетический или, точнее патогенетический фактор. Некоторые прогрессирующие психоневрологические расстройства, возникающие с возрастом, также можно рассматривать как нарушения развития, так и приобретенные. Более традиционно приобретенные расстройства включают явные повреждения мозга, такие как опухоли или травмы в результате дорожно-транспортных происшествий или падений, нарушения мозгового кровообращения или инсульты, развитие хронических заболеваний, поражающих мозг, таких как заболевания почек, печени или сердца, инфекции мозга или гипоксия. 

Синдром дефицита внимания и повышенной активности

Почему помощь нейропсихолога необходима пациентам с синдромом дефицита внимания и гиперактивности? 

Востребованность нейропсихологической консультации не вызывает сомнения при синдроме дефицита внимания и повышенной активности. С точки зрения развития на протяжении всей жизни, этот синдром является широко распространенным, гетерогенным расстройством психического развития, которое приводит к значительным функциональным нарушениям. Исторически синдром дефицита внимания и повышенной активности считался расстройством детского или раннего подросткового возраста, обычно начинающимся в дошкольном возрасте и первоначально диагностированным в детстве или вскоре после этого. Комбинированное проявление этого синдрома включает проблемы с устойчивостью внимания, расторможенностью, двигательным возбуждением и высоким уровнем активности, а также включает проблемы темперамента, такие как негативная эмоциональность и повышенное стремление к новизне; тогда как «невнимательное проявление» синдрома подразумевает плохую концентрацию внимания и плохое планирование, а также невнимательность в привычных или требующих концентрацию внимания ситуациях. При этом двигательное беспокойство является ранним симптомом у малыша, невнимательность и сверх-активность проявляются и идентифицируются в школьном возрасте, и потенциально усугубляют проблемы саморегуляции на протяжении всего обучения и во взрослом возрасте. Обычно синдром дефицита внимания и повышенной активности ассоциируется со снижением успеваемости и успеваемости в школе, а также с межличностными конфликтами и негативным социальным взаимодействием. Обычно такие дети, особенно с импульсивным и слишком активным поведением, с большей вероятностью, чем их сверстники, имеют расстройство поведения в подростковом возрасте, а также антисоциальные расстройства личности с частым сопутствующим расстройством, связанным с употреблением веществ,вызывающих зависимость (алкоголя, курения и наркотиков). 

Почему комплексное и детальное нейропсихологическое консультирование необходимо для исследования детей с синдромом дефицита внимание и повышенной активности? 

  Комплексное нейропсихологическое исследование позволяет дифференцировать трудность обучения в связи с синдромом дефицита внимания и повышенной активности от неспособности к обучению, обусловленной нарушениями лексики или графики. Однако, следует иметь ввиду частое сочетание при этом синдроме синдрома дефицита внимания с нарушениями фонологических процессов (10%-25%).

Почему неспособность к чтению связана с нарушениями речи? 

Следует иметь ввиду частое сочетание синдрома дефицита внимания и повышенной активности с нарушениями фонологических процессов ( 10%-25%). Отметим, что неспособность к чтению может быть связана и с расстройством речи ( первичных процессов рецепции и экспрессивных речевых нарушений), что проявляется ( интерференция) в трудностях чтения.

Нейропсихологический профиль больного шизофренией 

В чем заключаются особенности нейропсихологического профиля больного шизофренией? 

Нейропсихологические нарушения часто наблюдаются при шизофрении. Нейропсихологический профиль больного шизофренией шизофрении обычно характеризуется выраженным специфическим дефицитом памяти рабочей памяти, нарушениями управляющих функций, внимания и скорости обработки информации, которые очевидны на фоне общего когнитивного дефицита.

Когнитивный дефицит, как основной синдром шизофрении

Почему специфический когнитивный дефицит при шизофрении можно считать одной из основных мишеней ее терапии? 

Наши наблюдения привели к гипотезе о том, что нарушение когнитивных функций является основным признаком шизофрении, а не артефактом других симптомов, лечения или каким-нибудь из аспектов течения болезни. Хорошо известное разнообразие шизофрении с точки зрения функционального исхода и восстановления после болезни лучше всего характеризуется когнитивным дефицитом, а не классическими симптомами, типа бреда и/или галлюцинаций и даже негативной симптоматики (апатия, абулия, отсутствие удовольствия от той деятельности, которая ранее его приносила, аффективная уплощенность, бедность речи). 

Специфика нейропсихологической консультации при шизофрении

В чем заключается сложность нейропсихологического исследования больного шизофренией? 

К сожалению, большинство наборов нейропсихологических тестов , используемых в процессе диагностики  шизофрении, адаптированы из клинической нейропсихологии, которая оценивает профиль нейропсихологических сильных и слабых сторон здорового человека. 

Какое нейропсихологическое тестирование чаще всего проводилось больным шизофренией?

Традиционно в исследованиях шизофрении применялись два широко используемых индекса обобщенных когнитивных функций: общие показатели коэффициента интеллекта, или IQ, и составные баллы или профили, полученные на основе набора тестов (батареи), включающих несколько нейропсихологических тестов. Несмотря на то, что оба показателя позволяют оценить общее когнитивное функционирование человека, результаты этих оценок часто в значительной степени не совпадают. Батареи нейропсихологических тестов обычно сосредоточены на оценке нескольких когнитивных способностей, таких как память, управляющие функции и внимание, и они включают сильный компонент новизны требований к тестированию. 

Дистанционная нейропсихологическая консультация 

В чем сложность дистанционной нейропсихологической консультации?

Несмотря на то, что было разработано несколько протоколов оценки специально для компьютерного тестирования (например, CNS Vital Signs, Cogstate, CANTAB), большинство из этих процедур не полностью соответствуют опубликованным стандартам для компьютерного тестирования (Bauer RM, et.al., 2012).  К сожалению, новые подходы к нейропсихологической консультации, включая дистанционное консультирование,  не были оптимизированы путем применения передовых психометрических методов для повышения валидности тестов, улучшения эффективности, создания руководств дифференциальной диагностикой или предложения соответствующих рекомендаций.

Выводы

Новые подходы к нейропсихологической консультации не оптимизированы для повышения валидности тестов, улучшения эффективности, дифференциальной диагностики и терапии. 

Литература

Bauer RM, Iverson GL, Cernich AN, Binder LM, Ruff RM, & Naugle RI (2012). Computerized neuropsychological assessment devices: joint position paper of the American Academy of Clinical Neuropsychology and the National Academy of Neuropsychology. The Clinical Neuropsychologist, 26(2), 177–196