Предварительная подготовка врача и пациента к консультации
Почему перед началом консультации и врачу и пациенту стоит готовиться к ней?
Для того, чтобы консультация психиатра была полезной для пациента, врач перед ее началом должен внимательно ознакомиться с выписками из историй болезни или амбулаторной карты , посмотреть результаты лабораторных и инструментальных исследований , обратить внимание на историю жизни и болезни пациента, поэтому в нашей клинике мы всегда просим его и близких для него людей подготовиться к консультации и предварительно выслать на нашу почту необходимую для эффективной совместной работы не только ту информацию, о которой написано выше, но и образцы поведения пациента , записанные на видео или на диктофон жалоб пациента.
Психоневрология и психотерапия , как одна специальность врача-консультанта
Какими навыками и сертификатами должен обладать тот врач, к которому пришел на консультацию пациент с психоневрологическими расстройствами?
Знакомство с пациентом и его родственниками должен иницировать психиатр , конечно, представившись ( имя , отчество , квалификация, цель и задачи консультации, ее алгоритм последовательности и др.) и не скрывая свою специальность. Полагаю, что квалифированный психиатр , в идеале , должен иметь сертификаты психотерапевта, нарколога и невролога, поскольку не разделяю психиатрию и неврологию. При наличии таких сертификатов психиатр имеет право представиться и неврологом и психотерапевтом, в зависимости от особенностей личности пациента и его отношению к консультации.
Знакомство с родственниками пациента
Почему начинать консультацию психиатра следует с распросов родственников пациента?
По моему опыту , лучше приглашть на консультацию помимо пациента и его близких родственников и начинать ее с рассказа последних ( обязательно в присутствие пациента) о том, почему он или они обратились в клинику и пришли на консультацию. К сожалению, в большинстве случаев инициаторами консультации пациента, страдающего психическим расстройством являются именно близкие к нему люди, которые обратили внимание на его поведение и высказывания и сочли важным обратиться за помощью к психиатру. Такое начало консультации , на мой взгляд, с одной стороны защищает пациента от переживаний, с другой - позволяет психиатру понять характер взаимоотношений пациента с членами его семьи, с третьей - оценить информированность и волеченность родственников больного в его проблемы. Также важно узнать, какие запросы пациента и его родственников и , что они , в конечном итоге , хотели бы получить от консультации.
Консультация без родственников
Почему некоторые пациенты хотели бы разговаривать с врачом без своих родственников?
Несомненно у пациента есть свое мнение о враче , взглядов и позиции родственников и , кроме того, он может и должен иметь возможность рассказать о своих проблемах и переживаниях без членов его семьи . оставшись наедине с консультантом. Однако, отмечу , что достаточно часто присутствие пациента во время рассказа о нем его родственников , возможность дополнить их слова или прервать рассказ последних, нескольо нивелирует его желание остаться один н аодин с консультантом. Следует отметить, что некоторые пациенты настаивают на том, чтобы родственники отсутствовали на консультации, что с одной стороны говорит об отсутствии доверительных отношенрий в семье , а с другой - о склонности пациента к манипуляции). Во всех случаях я предпочитаю всегда оставить время для беседы с пациентом без его родственников.
Пациент в первую очередь - неповторимая и многоганная личность , а не больной
Почему важно с самого начала консультации пациента найти с ним что-то общее, говорить с ним "на одном языке", быть искренним и уметь слушать?
Мне , действительно , интересно кто пришел на консультацию, откуда приехал и с кем, что он думает о том месте , в котором он живет, какие у него увлечения и образование (правда не стоит интересоваться местом работы пациента и даже его специальностью, если он захочет, то расскажет об этом сам). Лучше , если все эти вопросы будут открытыми ( расширяющими диапазон ответа) и консультант задаст после того внимательно выслушает пациента.
Стиль беседы с пациентом
В каком стиле следует вести консультацию пациента?
Консультативный прием лучше вести в мягком, доброжелательном , а не директивном стиле, перефразируя, уточняя и резюмируя наиболее значимую информацию, чтобы пациент видел, что врач его понял.
Жалобы пациента
Почему психоневролог должен обращать особое внимание на жалобы пациента?
Обычно пациент рассказывает о своих жалобах. "Работа с жалобами" первоначально подразумевает спонтанные высказывания пациента о том, что его беспокоит. В дальнейшем, психиатр целенаправленно задает уточняющие вопросы и выясняет те жалобы, о которых пациент сознательно или бессознательно по какой-либо причине не сообщил или забыл. Вообще, всегда стоит дать пациенту время подробно рассказать о том, что его тревожит, признаках ( симптомов) психического или соматического расстройства, а лишь затем , после выделения и фокусировки внимания на основных симптомах задавать пациенту прямые ( открытые и закрытые ) вопросы ( например, "о чем вы забыли мне рассказать?", "что вас еще беспокоит?" , "какой у вас сон и аппетит" , "что вам в последнее время доставляет удовольствие?"и др.) Психоневрологу желательно "собрать" не менее 7-10 жалоб пациента , причем выявить их временные параметры ( начало, динамику, исходное состояние ), оценить локализацию неприятных ощущений ( например, боли), выраженность и способы , с помощью которых пациент пытался самостоятельно, либо с помощью других людей ( специалистов, родственников) избавиться от тягостных ощущений , стрессоров или событий, какие триггеры запускают его переживания и сказываются на его поведении.
Анамнез жизни и болезней
Какое значение имеет для постановке диагноза сбор информации о жизни , здоровье и болезннях пациента и его родственников?
Одно из центральных звеньев диагностики является сбор информации о жизни, родственниках ( наследственность , воспитание включая семейный и профессиональный анамнез ), перенесенных заболеваний ( любых ) и травм о начале и динамики психоневрологического расстройствах , вариантах его лечения в прошлом и настоящем
Не начинайте с психиатрии
Почему внимание врача первоначально должно быть направлено на выявление соматических и неврологических болезней?
Психиатр в процессе консультативного приема, в первую очередь, должен получить представление о тех "соматических и неврологических расстройствах" , которые имели место в прошлом или присутствуют в настоящем времени. Здесь можно рекомендовать придерживаться определенной последовательности в распросах больного и первоначально остановиться на тех системах организма, которые отвечают за гомеостаз ( регулируя постоянство внутренний среды , комфортное для оптимального качества жизни и здоровья). Речь идет о нервной, иммунной и эндокринной системах организма ( "первый кргу") , далее о сердечно-сосудистой , гастроэнтерологической системах и крови пациента ( "второй круг") , и в конце обратить внимание на состояние кожных покровов, мочеполовой системы, сексуальной сфере и др органов и систем организма ( "третий круг"). Такой алгоритм позволяет "не пропустить" причины психического расстройства и соматические механизмы его развития.
Каколй значение имеет подробный и целенаправленный распрос пациента о проявлениях его психического расстройства?
Консультант должен иметь представление о важных неврологических и психопатологических симптомов и синдромов психоневрологического расстрйоства пациента. Для него важно уточнить: характер сна и сновидений ( общее время сна, особенности засыпания и пробуждений , взаимосвязь характера сна с аффективной сферы и переживаниями пациента ) ; состояние органов чувств , симптомы поражения определенных структур мозга ,( например, о патологии лимбической системы могут говорить следующие признаки: наличие микро - и макро - и метаморфопсии, симптомы де жа вю , экспрессивные выссказывания или чрезмерные эмоции , деперсонализация и дереализация , аутоскопия, паранормальные "экстрасенсорные" переживания ) , головные боли, светобоязнь, судорожные синдромы, тошнота и головокружение, помрачение сознания, изменения рефлексов и проблемы с речью , состояние вегетативной нервной системы ( потливость , слабость, сердцебиение, колебания артериального давления , субфебрилитет, сухость во рту и др.) , сердечно - сосудистая, гастроинтестинальная , респираторная , мочеполовая системы органов. Психоневролог должен уделить собое внимание детальная оценки психического статуса пациента (ориентировка во времени, месте и собственной личности, внимание, память, мышление, поведение, особенности восприятия, речь и характер высказываний больного, состояние его аффективной сферы ( тревога, тоска, апатия, раздражительность, эйфория и пр.).
Лекарственный анамнез
Почему консультант всегда должен обращать внимание на прием пациентов лекарств и веществ , вызывающих зависимость?
На консультативном приеме важно уделить особое внимание "лекарственному анамнезу" ( какие препараты принимал раньше и в настоящее время), включая получение информации о приеме алкоголя и веществ, вызывающих зависимость.
Результаты клинических, психологических, лабораторных и инструментальных исследований
Почему для постановки диагноза следует в первую очередь опираться на результаты объективных методо висследований?
Любые факты , информация о результатах субъективных и особенно объективных исследований пациента крайне значима для психиатров нашей клиники, поскольку именно они , на мой взгляд, помогают поставить диагноз психоневрологического и соматических расстройств. Особую ценность для диагностики имеют данные лабораторных ( генетические , биохимические и др), нейрофизиологических исследований, методов структурной и функциональной визуализации мозга , консультативные заключения врачей других специальностей. Объективный осмотр пациент , особенно его неврологического статуса и чуть менее внимательно соматического , позволяет не только правильно поставить диагноз психического расстройства, выявить его причины , но также и способствует формированию полноценного сотрудничества с пациентом.
Бригадная форма работы
Какое значение имеет бригадная форма работы с пациентом для его выздоровления?
Полагаю, что с самого начала работы с пациентов следует привлечь к работе пациентов клинических и социальных психологов. Предпочтительно проводить первый прием пациента в присутствии членов профессиональной бригады ( врач, клинический психолог, социальный психолог) , которая впоследствии будут вести пациента ( диагностика, терапия, реабилитация), естественно, представив каждого члена бригады перед началом консультативного приема, и получив согласие пациента на присутствие этих специалистов на консультации.
Опасность
Почему врач всегда должен помнить об опасности пациента для себя и окружающих?
Не стоит проводить консультацию наедине с пациентом, если есть субъективные, а тем более объективные данные о его опасном поведении в прошлом или настоящем ( агрессия, психотические бредовые или галлюцинаторные переживания , алкогольное или наркотическое опьянение и др.).
Необходимость госпитализации пациента
Повышенное внимание следует уделять симптомам психического расстройства, требующего неотложной госпитализации в стационар психиатрической клиники: признакам психоза ( бред и галлюцинации) , опасность для себя ( суицидальные мысли и суицидальное поведение) или для окружающих ( немотивированная агрессивное поведение ), симптомам рецидива зависимости от психоактивных веществ. Исходя из вышесказанного, при подозрению на наличие психоза или суицидальных мыслей стоит чаще задавать пациенту прямые вопросы, касающиеся галлюцинаций ( зрительных, слуховых, ложных и др.) , бреда ( отношения, особого значения, преследования, воздействия и др. ) или суицидальных намерений. На наличие симптомов психоза может указывать поведение больного , его настороженность, растерянность, недоверчивость, чувство тревоги или страха , который он испытывает. Прямые вопросы , расскрывающие подобные переживания в данном случае желательны. При расспросе пациента важно проследить хронологию развития симптомов психического расстройства, понять особенности их течения, частоту и продолжительность лечения в психиатрических больницах и частных клиниках.
Заключение
Какое заключение должен выдать психоневролог пациенту по итогам консультации?
По итогам консультации пациент должен получить на руки от врача письменное заключение, в котором кратко представлены его жалобы и анамнез , поставлен и обоснован предварительный диагноз , намечен план обследования и лечения, определены сроки и даты того или иного исследования , повторного посещения психиатра , для обсуждения динамики течения расстройств, результатов исследований необходимых для мониторинга безопасностии эффективности лечения.
Стоит ли назначать пациенту после первой консультации психотропные препараты?
По возможности, следует избегать на первом приеме назначения психотропных препаратов без предварительного лабораторного и инструментального обследования пациента, исключая, конечно, необходимость оказания неотложной терапевтической помощи.
Можно ли прерывать консультацию для каких-либо исследований и после получения результатов, вновь продолжить прием пациента?
В условиях частной клиники , лучше временно прервать консультацию и провести пациенту необходимые для него по показаниям нейрофизиологические , ультразвуковые , психологические и др исследования , чтобы затем совместно с пациентом и с теми специалистами , которые проводили данные исследования , сразу же обсудить их результаты. Коллегиальный осмотр пациента более предпочтителен.
Добавить комментарий