Отдельная специальность
Почему врачи нашей клиники считают гериатрическую психиатрию отдельной специальностью?
"Гериатрическая психиатрия" - это раздел психиатрии , предназначенный для оказания психиатрической помощи пожилым людям, которые традиционно определяются как пациенты старше 65 лет. В нашей клинике, принимая на работу психиатров работа которых планируется в области гериатрической психиатрии . мы первоначально определяем уровень подготовки врача по психопатологическим синдромам позднего возраста, в первую очередь, таким как делирий, деменция, депрессия и другие расстройства , расстройства тревожного спектра, психозы, злоупотребление алкоголем и расстройства личности, а также хорошее знание других проблем пациентов пожилого возраста.
Какое обучение проходят специалисты в области гериатрической психоневрологии?
В большинстве развитых стран гериатрические психиатры имеют как минимум дополнительный год обучения сверх 4-х лет обучения в резидентуре по психиатрии для взрослых и дополнительную оценку квалификации по психиатрии и неврологии в гериатрической психиатрии.
Какие врачи способны отличить делирий от деменции?
Опытные врачи общей практики часто проводят дифференциальную диагностику сложной деменции, например, таких лобно-височная деменция и деменция при разных дегенеративных заболеваниях нервной системы. Умеренное когнитивное нарушение (MCI) может быть продромальным периодом или ранними проявлениями прогрессирующей деменции.
Чем отличается работа психиатра и врача общей практики в области гериатрии?
Ключевое различие между психиатрами общей практики и врачами общей практики заключается в уровне комфорта и опыте работы с пожилыми людьми с множеством сопутствующих заболеваний и принимающих несколько лекарств.
Какие основные элементы модели "С" в гериатрической психиатрии?
В некотором смысле гериатрическую психиатрию можно рассматривать как "психиатрию выживших", которая ставит акцент на самых старых людях и берет за основу "слабость" в качестве ключевого признака вместе с показателями качества жизни, связанными со здоровьем. Психопатологические синдромы оказывают влияние на повседневную деятельность и независимость пожилых людей и поэтому эти синдромы следует считать вообще гериатрическими. (Blazer DG., 2000).
Почему в своей работе мы придерживаемся западной модели элементов "С"?
Сферу гериатрической психиатрии можно определить с помощью пяти ключевых элементов «С», а именно: "сложность", "хроническое течение", "сочетание разных расстройств", "непрерывность" и "контекст" (complexity, chronicity, comorbidity, continuity, and context) (Sadavoy J. 2009). Сложность означает взаимодействие жизненного опыта, стресса, личности и психологических факторов старения, а также основных физиологических и нейропатологических процессов, которые играют роль в развитии психоневрологических расстройств у пожилых людей. Многие заболевания, которые начинаются в пожилом возрасте, часто носят "хронический" характер; "непрерывность" подразумевает накопление всех проблем со здоровьем , которые возникают на протяжении всего жизненного цикла;."контекст" предполагает, что каждый факт и болезнь не могут быть отделены от ситуации, в которой они возникли
"Пограничная территория"
Почему психиатр , консультирующий детей и людей пожилого возраста должен хорошо знать неврологию?
Дети и люди пожилого возраста с психическими расстройствами находятся как-бы на на пересечении психиатрии и неврологии, например, эффективное лечение задержки психического развития у ребенка или деменции у старика требует знаний и той и другой специальности. Отметим, что первоначально эти пациенты попадают в поле зрения чаще невролога, чем психиатра. В этом плане полезно в процессе обучения психоневрологии иметь навыки диагностики и лечения временных нарушений мозгового кровообращения и инсультов.
Необходимость постоянного контакта психоневролога с врачами разных специальностей
Почему психиатр должен как можно чаще консультировать людей пожилого и старческого возраста совместно с врачами других специальностей?
Среди людей пожилого и , особенно, старческого возраста, распространены болезни внутренних органов и нервной системы, причем, эти состояния крайне редко встречаются изолированно; большое количество болезней у одного старика - типичное явление. В этом случае, отдельное лечение каждого заболевания, консультации только у одного специалиста, как правило, приводит к побочным эффектам терапии и ее неэффективности. Кроме того, геронтологическая психоневрология требует знаний основ кардиологии, гастроэнтерологи, онкологии, нефрологии и даже ортопедии и общей хирургии. В идеале , психоневролог , работающий с пожилыми людьми должен регулярно консультировать этих пациентов в гериатрических центрах совместно с терапевтами и врачами разных специальностей
Лечение больных пожилого и старческого возраста
В чем заключается специфика фармакологического лечения в гериатрии?
Врачам , работающим с людьми пожилого возраста, необходимо иметь хорошее представление о гериатрической фармакологии и придерживаться ряда принципов: "начинай с небольших доз, ограничивай количество препаратов и лечи весь организм.
Психоневрологические расстройства пожилого возраста
Какие психические расстройств наиболее типичны для пожилого возраста?
Гериатрический психиатр, консультируя пациентов с расстройствами тревожного и депрессивного спектров, деменцией, синдромами психоза ( бред и галлюцинации), заострением черт личности и пищевого поведения, всегда должен помнить, что в основе этих состояний всегда лежат соматические ( чаще сердечно-сосудистые) и неврологические ( чаще дегенеративные) заболевания. Именно лечение этой патологии нередко приводит к ослаблению выраженности и симптомов психических расстройств
Сочетание психоневрологических и сердечно- сосудистых расстройств в пожилом возрасте
С какими соматическими заболеваниями чаще всего ассоциируются психоневрологические расстройства?
Психические расстройства у пожилых людей, в основном депрессия и деменция, часто сочетаются с сердечно-сосудистыми заболеваниями ( атеросклероз, гипертония,ишемическая болезнь сердца, сосудистая энцефалопатия и другие нарушения мозгового кровообращения) и диабетом, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены этими же гериатрическими психоневрологическими расстройствами.
Депрессия
Почему у пожилых людей часто просматривается депрессия и чем это опасно?
Депрессия у пожилых людей является объектом особого интереса в гериатрической психиатрии. Тем не менее, диагностика гериатрической депрессии часто недооценивается, несмотря на ее важность как фактора риска снижения когнитивных способностей и слабоумия, а также как прогностического индикатора более мрачного исхода при диабете, инсульте и заболеваниях сердца.
Какие основные симптомы гериатрической депрессии?
Гериатрическая депрессия может проявляться более выраженными симптомами ангедонии, апатии и дизэкзекутивности, чем те, которые обнаруживаются при депрессии с ранним началом. . Некоторые распространенные типы депрессии у пожилых людей, такие как меланхолическая и психомоторная заторможенность, вызваны снижением поглощения дофамина в лимбической системе вместе с уменьшением норадренергического и дофаминергического связывания в таламусе и голубом пятне, как это наблюдается у пациентов с болезнью Паркинсона (Malhi GS, Berk M., 2007).
Что понимается под термином "дизэкзекутивный синдром"?
Поздняя депрессия может проявляться либо как "дизэкзекутивный синдром" (отражает нарушение единства сознания, характеризующееся тем, что пожилых люди не способны рассматривать две вещи вместе, даже если они напрямую соотнесены друг с другом), либо как синдром псевдодеменции, либо может быть продромом деменции. Старение всегда обсловливает повышенную восприимчивость к депрессии, например при дифференциальном старении лобных долей.
Делирий
Как часто делирий встречается у пожилых людей?
Делирий встречается у 10–60% пожилых людей в отделениях интенсивной терапии и около 0,5% среди пожилых людей без деменции, проживающих самостоятельно(Andrew, M.et.al., 2006). Делирий также распространен в условиях длительного ухода или в домах престарелых.
Какие основные причины возникновения делирия в пожилом возрасте?
Основными факторами риска делирия являются пожилой возраст и уже имеющиеся когнитивные нарушения, такие как деменция. Список причин возглавляют лекарственные препараты (антихолинергические препараты, бензодиазепины и наркотические анальгетики) и инфекции (моче-выводящих путей и верхних дыхательных путей). При оценке состояния пожилого человека с острой спутанностью сознания или делирием сначала стоит посмотреть на список лекарств, особенно при назначении новых препаратов или увеличении дозировки старых. Делирий всегда следует считать обратимым, пока не будет доказано обратное. Ключ к лечению делирия - выявление основной его причины и ее устранение.
Каким образом можно распознать делирий у пожилого человека?
Распознавание и диагностика делирия улучшилась с использованием кратких опросников у постели больного, таких как "метод оценки спутанности сознания" (CAM) (Inouye, S. et.al., 1990), который предназначен для выявления острого с указанием конкретной даты начала невнимательности, дезорганизованного мышления, измененного уровня сознания, дезориентации во времени и пространстве, нарушений памяти, расстройств восприятия и психомоторного возбуждения, реже, заторможенности, так называемого «тихого делирия». Ключевой особенностью делирия является внимание, в частности, трудности с его фокусировкой и поддержанием. Даже такое простое задание, как перечисление дней недели в обратном порядке, начиная с текущего дня, или вычитание по три из ста, может оказаться для пациента с делирием достаточно трудным.
Деменция
Почему в гериатрической психиатрии важно дифференцировать психические расстройства от когнитивного снижения в процессе нормального старения?
Определение нормального психического статуса, включая состояние когнитивной сферы, в процессе старения как чего-то отличного от когнитивного снижения в целом является ключевой особенностью гериатрической психиатрии.
На каких регионах мозга и системах его медиаторов больше всего отражается процесс старения?
Очень сложно определить, что такое "здоровое" когнитивное старение. Мозг стареет неравномерно, а его области и контуры, по-видимому, более чувствительны к течению времени, чем другие (в основном, это - префронтальные области и подкорковая система дофамина).
Что происходит с мозгом человека в процессе его старения?
По мере того, как человек стареет его мозг становится меньше, причем, вес мозга снижается по крайней мере на 10% в возрасте от 25 до 75 лет.
Какие специалисты лечат деменцию?
Гериатрические психоневрологи - единственные специалисты в медицине, которые способны качественно лечить пациентов с деменцией и оказать помощь их семьям на каждой стадии развития этого заболевания.
Психологические исследования
Что показывает нейропсихологическое исследование людей пожилого возраста?
Среди видов деятельности, управляемых фронтальной корой, исполнительная функция (включая планирование, беглость и когнитивную гибкость) является одной из первых, которая показывает относительное ухудшение с возрастом с соответствующим влиянием на решение функциональных задач.
Какие особенности рабочей памяти в пожилом возрасте?
Рабочая память ухудшается с возрастом, хотя, по-видимому, нет никакой разницы в вербальных тестах у самых старых и молодых здоровых людей. У пожилых людей наблюдается выраженное ухудшение подавления нерелевантной информации в рабочей памяти. Это, вероятно, связано с тем, что по мере старения дорсолатеральная префронтальная кора отличается иной активацией, чем у молодых людей, что приводит к снижению скорости обработки и когнитивной гибкости.
В чем заключаются особенности функционирования префронтальной коры в пожилом возрасте?
Префронтальные области обоих полушарий активируются симметрично у пожилых людей по сравнению с асимметричной активностью, которую можно отметить у молодых людей при решении ряда когнитивных задач (Park D., et.al., 2001). Некоторые авторы наблюдали ухудшение памяти, концептуальных функций и арифметических навыков у тех пожилых людей, которые имели когнитивные изменения.
Лабораторные и инструментальные исследования
Почему в процессе лечения лиц пожилого возраста необходим постоянный мониторинг результатов объективных исследований?
Полагаю, что невозможно вылечить детей и стариков не имея возможности вести качественный мониторинг результатов лабораторных и инструментальных исследований. Начинать лечение таких пациентов нельзя без получения данных предварительных , в первую очередь, объективных исследований, детального анализа истории жизни и болезни , особенностей личности и социального статуса. Так, например, считаю обязательным помимо стандартных исследований, иметь данные фармакологической генетики и знать концентрации тех препаратов в крови, которые получают эти пациенты. Нередко родственникам пациента необходимо мнение второго психиатра , а в идеале, специалиста по нейропсихиатрии ( специальность сертифицированная во многих странах мира). Работа психиатра здесь включает, наблюдение за динамикой симптомов психического расстройства , например, деменции или депрессии, аккуратное титрование дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы ( правильный и осторожный подбор доз этих препаратов может помочь избежать приема антипсихотиков и седативных средств) и блокаторов рецепторов глутамата (эти препараты могут активировать больного, иногда провоцируя психомоторное возбуждение). Важной часть работы психоневролога здесь является качественный инструктажа родственников пациента и людей, осуществляющих уход за ним, своевременная коррекция поведения больного и быстрое купирование первых признаков психоза.
Что показывает магнитно-резонансная томография мозга пожилого человека?
Исследования, проведенные с помощью магнитно-резонансной томографии показывают более выраженное возрастное уменьшение объема в лобных долях, чем в других областях мозга, возможно, связанное с изменениями височных долей (Raz N, et.al., 1997). Аналогично, исследования старения также показали, что объемы серого и белого вещества не изменяются с одинаковой скоростью на протяжении жизни. Объем серого вещества уменьшается в течение зрелого возраста и в старости с более или менее линейной скоростью. Напротив, объемы белого вещества немного увеличиваются до пятого десятилетия жизни, после чего происходит их резкое снижение ( Guttman C, et.al., 1998).Это также справедливо для основных секторов височной доли, включая гиппокамп и миндалевидное тело. Таким образом, уменьшение серого вещества наиболее сильно связано с возрастом в лобных долях, за которыми следуют теменная и височная доли.
Что показывает диффузионное-тензорное изображение мозга при старении?
Диффузионное -тензорное изображение (DTI) - высокочувствительный, но довольно не специфический маркер патологии центральной нервной системы и, в частности, микроструктурной архитектуры белого вещества, которое обычно считается маркером ее целостности.
Какие процессы в стареющем мозге можно выявить анализируя фракционную анизотропию?
Фракционная анизотропия (FA), по-видимому, является наиболее чувствительным параметром визуализации для определения возрастного повреждения белого вещества, причем, повреждение аксонов особенно хорошо отражает снижении когнитивных функций с возрастом. DTI-FA показал более низкие значения анизотропии в передней области (подкорковое белое вещество и колено), но не в задней области (подкорковый белое вещество и валик) у пожилых здоровых людей по сравнению с молодыми, что отражает потерю целостности передних (фронтальных) волокон белого вещества в пожилом возрасте. Эти волокна формируют важные внутри- и трактами между полушариями - компоненты сетей нейронов, обеспечивающих когнитивную, моторную и сенсорную интеграцию и тем самым, обусловливая правильное поведение. Иными словами, определенные популяции волокон в префронтальной области наиболее уязвимы к возрастной дегенерации.Потеря целостности передних сегментов систем волокон с возрастом представляет собой процесс разъединения, который лежать в основе синдромов лобной доли, часто обнаруживаемых у пожилых людей (Salat D, et.al., 2005).
Специализированные учреждения и психологи
Почему врачу, работающему в области гериатрической психиатрии необходимо знать психотерапию и особенности работы психологов?
Психиатру, по возможности, следует консультировать и лечить гериатрических пациентов с когнитивными нарушениями в специализированных медицинских учреждениях, работая в тесном контакте с клиническими и социальными психологами, например, в клинике памяти. Он также должен знать психотерапию, принимать участие в выездных консилиумах врачей на дом к больному, посещать стационары и отделения неотложной помощи.
В чем заключается разница работы психиатра с пожилыми людьми в больницах общего профиля и психиатрических клиниках ?
Исследования в области гериатрии показывают, что существует значительное совпадение между пациентами, находящимися на лечении в гериатрических клиниках, пансионатах и психиатрических больницах, оказывающих помощь людям старческого возраста, но направленность лечения здесь различается. Можно отметить сравнительно редкое использование при лечении расстройств когнитивного спектра ингибиторов ацетил-холинэстеразы. Замечено, что в гериатрии самооценка врача в отношении своей компетентности не коррелирует с объективной оценкой уровня его знаний, что легко заметить анализируя назначения больным (Katowa-Mukwato P, Banda S., 2016). Интеграция гериатрической медицины и психиатрии при лечении пожилых людей, а также совместное обучения с врачами других специальностей сегодня считается инновационным подходом. Совместная работа врачей разных специальностей в целом имеет положительное влияние на психическое здоровье стариков и уход за ними.
Лечение
Почему лечения психических расстройств в гериатрии более дорогое, чем лечение более молодых людей и требует особого подхода к диагностике, эффективности, безопасности лечения?
Психические расстройства пожилых людей, какими бы сложными и хроническими они ни были, требуют соответствующих обследований и специфических услуг для качественного лечения. Необходим более широкий подход к диагностике и лечению различных синдромов в гериатрической психиатрии, который должен охватывать когнитивные нарушения, неадекватное поведение, структурную и функциональную визуализацию мозга, функциональные, социальные и сопутствующие соматические и неврологические болезни. В современных психиатрических клиниках только отделение гериатрической психиатрии применяют комплексный подход к диагностике и лечению (включая полное медицинское обследование, структурированную оценку когнитивных нарушений, направление на консультации к смежным специалистам, последующее наблюдение с учетом старения, мониторинг психофармакологических побочных эффектов и уровней препарата в крови (комплексное обследование обычно требует больше времени, чем затраченное на процедуры).
Почему лечение пожилых людей с психическими расстройствами в психиатрических больницах занимает много времени?
По сравнению с другими возрастными группами, пациенты с психическими расстройствами старше 64 лет почти в два раза чаще проходят лечение в психиатрических больницах, причем, особое внимание здесь уделяется риску самоубийства и неспособности заботиться о себе (Sharfstein S, et.al., 2009). Пожилым пациентам с серьезными психическими расстройствами часто требуется длительное пребывание в больнице. Падение во время госпитализации, психозы, но не когнитивные нарушения связаны с увеличением продолжительности пребывания в психиатрической больнице. Экономическая эффективность хорошо спланированного короткого пребывания пожилых людей в психиатрической больнице является наилучшим сценарием, к которому следует стремиться.
Какая средняя продолжительность пребывания в психиатрической больницы пожилых пациентов?
Исследования, проведенные в Корее показали, что продолжительность пребывания пожилых пациентов с психическими расстройствами составляет приблизительно 128 дней, что может быть аналогичной цифрой в других развивающихся странах (Chung W,, et.al., 2010). Такая продолжительность пребывания может быть скорее признаком отсутствия конкретных протоколов лечения и правильного проектирования организованной сети в учреждениях, которые предоставляют уход по мере необходимости в данной ситуации, таких как дневные стационары, амбулаторные отделения, отделения интенсивной терапии в больницах и, в конечном счете, дома престарелых с обученным персоналом. Такая продолжительность пребывания может быть скорее признаком отсутствия конкретных протоколов лечения и надлежащего проектирования многоуровневой организованной сети в учреждениях, которые предоставляют уход по мере необходимости в данной ситуации, таких как дневные стационары, амбулаторные отделения, отделения интенсивной терапии в больницах и, в конечном счете, дома престарелых с обученным персоналом.
Можно ли считать психическое расстройство в пожилом возрасте стигмой?
Конфигурация семьи и общества сильно различается от культуры к культуре, причем, такие проблемы, как возраст и психическое заболевание, являются стигмами во многих культурах, иногда четко выраженными, иногда скрытыми.
Литература
Katowa-Mukwato P, Banda S. Self-perceived versus objectively measured competence in performing clinical practical procedures by final year medical students. Int J Med Educ. 2016;7:122–129.
Welch С, et.al. Geriatric medicine and old age psychiatry joint training pre-feasibility pilot study: an innovative approach to collaborative postgraduate training. BMC Med Educ. 2019; 19: 283.
Andrew, M. K., Freter, S. H., & Rockwood, K. (2006). Prevalence and outcomes of delirium in community and non-acute care settings in people without dementia: a report from the Canadian Study of Health and Aging. BMC medicine, 4, 1-5.
Inouye, S. K., van Dyck, C. H., Alessi, C. A., Balkin, S., Siegal, A. P., & Horwitz, R. I. (1990). Clarifying confusion: the confusion assessment method: a new method for detection of delirium. Annals of internal medicine, 113(12), 941-948.
Katowa-Mukwato P, Banda S. Self-perceived versus objectively measured competence in performing clinical practical procedures by final year medical students. Int J Med Educ. 2016.7:122–129.
Welch С, et.al. Geriatric medicine and old age psychiatry joint training pre-feasibility pilot study: an innovative approach to collaborative postgraduate training. BMC Med Educ. 2019; 19: 283.
Blazer DG. Psychiatry and the oldest old. Am J Psychiatry 2000;157:1915–1924.
Chung W, Oh S‐M, Suh T, Lee YM, Oh BH, Yoon C‐W. Determinants of length of stay for psychiatric inpatients: Analysis of a national database covering the entire Korean elderly population. Health Policy 2010;94:120–128
Guttman CRG, Jolesz FA, Kikinis R, et al White matter changes with normal aging. Neurology 1998;50:972–978.
Malhi GS, Berk M. Does dopamine dysfunction drive depression? Acta Psychiatr Scand 2007;115(Suppl 433):116–124.
Park DC, Polk TA, Mikels JA, Taylor SF, Marshuetz C. Cerebral aging: Integration of brain and behavioral models of cognitive function. Dialogues Clin Neurosci 2001;3:151–165.
Raz N, Gunning FM, Head D, et al Selective aging of the human cerebral cortex observed in vivo: Differential vulnerability of the prefrontal gray matter. Cereb Cortex 1997;7:268–282.
Sadavoy J. An integrated model for defining the scope of psychogeriatrics: The five Cs. Int Psychogeriatr 2009;21:805–812
Salat DH, Tuch DS, Greve DN, et al Age‐related alterations in white matter microstructure measured by diffusion tensor imaging. Neurobiol Aging 2005;26:1215–1227
Sharfstein SS. Goals of inpatient treatment for psychiatric disorders. Annu Rev Med 2009;60:393–403
Добавить комментарий