Нейропсихиатрические ( психоневрологические ) расстройства часто встречаются в клинической практике врачей неврологов и несколько реже - врачей психиатров. Термин "психоневролог" , доставшийся нам в наследство от второй мировой войны , сегодня в России наиболее часто можно заметить в области оказания помощи детям. Кафедры и отделения нередко сохраняют свой "психоневрологический профиль" именно в педиатрии , однако, также было бы справедливо сохранить его и в геронтологии , ведь лечением деменции занимаются , как неврологи, так и психиатры. В последнее время исследователи и организаторы здравоохранения либо оценивали «потребности в психическом здоровье» у пациентов с неврологическими расстройствами , либо искали «органические» проблемы у пациентов психиатрических клиник.
Ряд исследований и, проведенных в Европе оценили заболеваемость психическими расстройствами у пациентов с неврологией на уровне 40-55%. Данные об оценке неврологических или "органических состояний" у пациентов психиатра недостоверны , но они оцениваются примерно в 10%. Иными словами, создается ошибочное впечатление , что психиатрам вообще почти не нужна неврология, не говоря уже об интерпретации результатов нейрофизиологических или нейровизуализационных методов исследований или даже знаний по анатомии мозга.
В исследовании, проведенном в Лондоне было обнаружено, что у пациентов , обратившихся к неврологу обнаружено преобладание нейропсихиатрических состояний в 55% случаев. Аналогичные данные были зарегистрированы в Шотландии (47%), и, кроме того, была описана 30% распространенность психических расстройств , «не объясненных органической причиной» у неврологических пациентов.
Исследование из Скандинавии сообщило о распространенности психических расстройств у неврологических пациентов на уровне 55,1%. Тем не менее, замечено , что ставки обращений к службам психического здоровья пациентов "неврологического профиля" составляли всего 4,6%.
Обращают на себя внимание оценки распространенности представлений о нейропсихиатрии в специфических неврологических клиниках, которые колеблются от 20 до 75% в зависимости от характера и тяжести состояния, метода оценки и изучаемого контингента населения.
Попытаемся выделит критерии для направления пациента на консультацию к нейропсихиатру ( психоневрологу). На наш взгляд, они следующие:
- Пациент представялет сложный в плане дифференциальной диагностики клинический случай
- Пациент явно требует проведения специальных исследований, например, получения диффузионного тензорного изображения , результов функциональной магнитно - резонансной томографии или вызванных потенциалов мозга.
- Пациент нуждается в консилиуме , как минимум двух специалистов ( требуется комплексная экспертная оценка): психиатр ( нарколог, психотерапевт, сексолог ) и невролог ( эпилептолог, вегетолог и пр.)
- Пациенту требуется специальное и комплексное лечение, как медикаментозное ( психотропные и нейротропные препараты) , так и немедикаментозное ( физиотерапия, психотерапия )
- Пациенту необходима консультация нейропсихолога, нейрохирурга , нейрогенетика , комплексная нейропсихиатрическая клиническая экспертиза, которая лежит за пределами компетенций психиатра или невролога.
Географическое расстояние от специализированной нейропсихиатрической службы является самым серьезным препятствием для адекватного доступа к медицинской помощи. Нейропсихиатрических учреждений в России практически нет , а названия некоторых научно - исследовательских учреждений, например, "Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева" явно носит исторический характер и не отражает настоящую сферу деятельности , которая казалось бы должна быть ориентирована на лечение психоневрологических расстройств в подлинном смысле этого слова. В Великобритании был сделан вывод о том, что существует консенсус в отношении того, что уровень реферальности менее 20 на 100 000 населения в год, возможно, означает неудовлетворенную потребность в предоставлении нейропсихиатрических услуг. Мы подозреваем, что предоставление услуг в области нейропсихиатрии и доступ к уходу за пациентами этого профиля , вероятно, будут зависеть от сложных факторов сверх «географической дистанции» от центра нейропсихиатрии. На наш взгляд, необходимо разослать врачам психиатрам и неврологам анкету, разработанную на базе спроса на услуги в области нейропсихиатрии. Вопросы такой анкеты должны быть очень широкими и открытыми для того , чтобы установить текущее положение дел, а не доказывать или опровергать априори какие - либо гипотезы, например, о необходимости раздельного обучения психиатров и неврологов ( мы не сомневаемся в необходимости открытия на базе некоторых медицинских университетов факультетов нейропсихиатрии , где изучались бы , например, современные вопросы неврологии, психиатрии, нейропсихологии , нейрохирургии , нейрофизиологии , нейровизуализации и нейрореабилитации. В контексте организации нейропсихиатрической помощи, представялет интерес ее связь с участковыми врачами или врачами первичной помощи. По данным исследователй из Лондона , при опросе врачей первичной медико - санитарной помощи 83% пациентов нуждаются в услугах нейропсихиатра. Создается впечатление, что пациент для того, чтобы добраться до психоневролога ( нейропсихиатра) первоначально должен "пройти" два барьера : участкового врача ( врача первичной медико - санитарной помощи ) и врача "одной специальности" ( невролога или психиатра) , иначе на преим к психоневрологу ( нейропсихиатру ) просто не попадешь ( речь , конечно, не идет о частных специализированных нейропсихиатрических клиниках). В то же время, некоторые заболевания , например, последствия черепно - мозговых травм, делирий или деменции явно должны лечиться психоневрологами. Можно плолагать, что одна из моделей нейропсихиатрическиой помощи должна базироваться на «третичном уровне», принимая пациентов из психиатрии, неврологии, гериатрии и общей медицины. Отсутствие согласованности предоставления услуг в области нейропсихиатрии в относительно небольшом географическом районе даже большого города Европы довольно поразительно. Нейропсихиатрия - это сложная медицинская дисциплина, в которой требуется высококвалифицированная помощь, которую можно реализовать при выполнении ряда условий ( специальные: планировка клиники , оборудование , обучение , алгоритмы взаимодействия персонала и даже стандарты качества оказания помощи ). В Ирландии стационарная нейропсихиатрическая служба тесно связана с нейронаукой и получает пациентов от неврологии и нейрохирургии. Несмотря на то, психоневрологические службы обычно находятся рядом с крупными научными центрами ( нейронауки) , психоневрологических услуги могут успешно оказываться в больших , например, областных больницах общего профиля. Несмотря на упоминание о зарубежной информационно-пропагандистской модели в соответствии с реабилитацией, связанной с инсультами, нет никаких доказательств того, что нейропсихиатрия адаптировалась к такой модели обслуживания. В настоящее время , большинство моделей обслуживания пациентов нейропсихиатрами относятся к модели консультаций "по связям", когда один врач направляет своего пациента к врачу "другой специальности". Нейропсихиатрическая клиника должна тесно сотрудничать с с центром нейробиологии, но также широко взаимодействовать с общественными организациями пациентов. К сожалению, частота обращения пациентов в некоторых регионах России к психоневрологу сегодня оставляет желать лучшего и , возможно, составляет всего 5 человек на 100 000 населения ( по зарубежным оценка должно быть не менее 20 на 100 000, чтобы компенсировать местную потребность в услугах нейропсихиатров. Изменчивость при предоставлении амбулаторной нейропсихиатрической помощи , например, при восстановлении после черепно - мозговой травмы , вероятно, окажется наиболее заметной. Напомним читателю Блога, что географическое расстояние от центров нейропсихиатрии отрицательно влияет на востребованность услуг психоневрологов. Мы полагаем, что факторы, которые представляют собой барьеры для пациента в плане его обращения к психоневрологу , включают вопросы организации медицинской помощи, ее страхования , договорные механизмы, потоки финансирования, осведомленность о возможностях нейропсихиатрии среди пациентов , их родственников и врачей разных специальностей, нельзя исключать и национальные стратегические факторы, влияющие на предоставление услуг в области нейропсихиатрии. Зарубежом врачи психиатры на местах более осведомлены о нейропсихиатрии как о дисциплине, ее границах, потоках финансирования и местных потребностях, когда они работают в районах, находящихся в непосредственной близости от третичного или национального поставщика услуг.
Добавить комментарий