COVID-19 имеет неоднородную клиническую картину: от бессимптомной до тяжелой болезни с недостаточностью полиорганной системы и даже смертью. Широко распространенное повреждение эндотелия и активация коагуляции, приводящая к повышению фибриногена, D-димера, фактора VIII и низкого уровня антитромбина III, в значительной степени ассоциированы у пациентов с тяжелой формой COVID-19
Петли ковида
Патогенез COVID-19 был описан как динамическое взаимодействие между четыремя замкнутыми петлями порочной обратной связи: вирусной петлей, гипервоспалительной петлей, неканонической осевой петлей ренин-ангиотензиновой системы и петлей гиперкоагуляции.
Ворота для коронавируса
Инициирование цикла запускается, когда SARS-CoV-2 получает доступ к клеткам через рецептор ангиотензинпревращающего фермента-2 (ACE2). После связывания ACE2 подавляется, что приводит к избытку ангиотензина II (AT-II), который вызывает системное воспаление, эндотелиальную дисфункцию и прокоагулянтное состояние. При повреждении эндотелиальных клеток высвобождается ингибитор 1 активатора плазминогена и активируется тканевой фактор (TF) (aТF) в эндотелиальных клетках, моноцитах и нейтрофилах. Активация aTF вызывает системное тромботическое и гипервоспалительное состояние с высвобождением внутриклеточных прокоагулянтных микровезикул. Этот циклический процесс дополнительно способствует продолжающемуся повреждению эндотелия за счет снижения выработки простациклина и оксида азота, тем самым вызывая не ингибируемую активацию тромбоцитов.
Дополнительные способствующие факторы включают активацию Т-клеток, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, высвобождение прокоагулянтов (например, фактора фон Виллебранда и фактора VIII) и активацию внеклеточных ловушек нейтрофилов. Прогрессирующее повреждение эндотелия, активация тромбоцитов и высвобождение фактора свертывания крови усиливают секрецию воспалительных цитокинов, что приводит к цитокиновому шторму. Cпецифические для COVID-19, ассоциации, включающие интерлейкин-6 (IL-6), IL-8, IL-10, IL-1β и фактор некроза опухоли α, наиболее часто описываются в литературе.
Гиперкоагуляция и коагулопатия
Состояние гиперкоагуляции, вызванное тяжелым острым респираторным синдромом коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), поражает всех пациентов независимо от возраста. Частота венозной тромбоэмболии у педиатрических пациентов с заболеваниями, связанными с SARS-CoV-2, точно не установлена. Хотя при отсутствии факторов риска тромбоз глубоких вен у детей встречается редко, у педиатрических пациентов с острым COVID-19 и мультисистемным воспалительным синдромом описаны коагулопатия и развитие тромбозов.
Венозная тромбоэмболия у детей имеет бимодальное распределение, при котором риск увеличивается у новорожденных и младенцев, снижается у детей младшего возраста и затем снова увеличивается у подростков. Коагулопатия, связанная с SARS-CoV-2, хотя и не полностью изучена, по-видимому, включает сложный набор взаимосвязанных сетей, охватывающих все 3 элемента триады Вирхова (активация коагуляции, эндотелиальное повреждение и цитокиновый шторм).
Изменения клинических и лабораторных характеристик, таких как отек конечностей, ухудшение респираторного обследования, снижение количества тромбоцитов или повышение D-димера, могут указывать на ухудшение тяжести заболевания, что потребует дальнейшего мониторинга, оценки и возможных модификаций медицинского лечения.
Использование пероральных антикоагулянтов прямого действия обычно не рекомендуется в этой ситуации из-за отсутствия данных, подтверждающих их использование у педиатрических пациентов с COVID-19. Аспирин обычно используется при болезни Кавасаки (KD) для ослабления васкулита, тем самым предотвращая тромбоэмболию, что делает его логичным выбором для использования в MIS-C. Из-за наличия активации тромбоцитов, тромбоцитоза, измененной динамики кровотока в пораженных коронарных артериях и характеристик, отражающих повреждение эндотелия, наблюдаемых при KD, рекомендации Американского колледжа ревматологии рекомендуют начинать лечение низкими дозами аспирина (3-5 мг / кг / день) ; максимум 81 мг / день) у всех пациентов с MISC с признаками KD, CAA и тромбоцитозом.
Добавить комментарий