Лечение алкоголизма

          Для лечения алкоголизма было предложено большое количество , как медикаментозных, так и немедикаментозных средств лечения , причем , эффективность одним была доказана , но большинства - нет. 

           В процессе лечения алкоголизма важно обращать внимание на ко-морбидные ( то есть сочетающиеся) психические , неврологические и соматические заболевания.

           В идеале больным алкоголизмом не стоит назначать с первых дней терапии психотропные препараты, по крайней мере , до тех пор пока сохраняются симптомы алкогольной интоксикации. Большинство наркологов рекомендует начинать психофармакологическую терапию не ранее 2-3 недель абстиненции , поскольку многие психопатологические симптомы, например, проявления депрессии , " уходят" в течение 2-3 недель самостоятельно.

          При лечении алкогольной зависимости применяются: , как агонисты дофамина ( бромокриптин ) , так и его антагонисты ( D1, D2) ; избирательные блокаторы обратного захвата серотонина ( SSRI) , антагонисты 5-НТ3 ( ондансетрон) , парциальные агонисты 5-НТ1А ( буспирон) ; антагонисты опиоидов ( налтрексон , налмефен); препараты , влияющие на гамма - аминомаслянную кислоту ( GABA ) - топирамат и баклофен , а также медикаменты , влияющие на глутамат ( NMDA) - акампросат.

          На протяжении почти 50 лет для лечения алкоголизма применяется дисульфирам - ингибитор альдегиддегидрогеназы, действие которого основано на том, что при приеме алкоголя , в крови нарастает концентрация ацетальдегида , сопровождающаяся тяжелыми побочными эффектами : тошнотой и рвотой , покраснением лица, сердцебиением , головной болью и снижением артериального давления. Дисульфирам также ингибирует дофамин- гидроксилазу, что приводит к увеличению дофамина и редукции норадреналина в структурах мозга , однако, до сих пор остается неясным , какую роль играет последний феномен в эффективности данного препарата. Противопоказаниями для лечения дисульфирамом являются: психозы , поражение печени и сердечно - сосудистые заболевания , а также эпилепсия. В процессе терапиидисульфирамом необходимо наблюдение за пациентом , что дает, как правило, положительные результаты  данной терапии алкоголизма.

       Акампросат является дериватом таурина, его фармакологический эффект остается неясным , но известно, что он является функциональным антагонистом рецепторов глутамата ( NMDA) , возможно , это действие реализуется через AMPA рецепторы.  Использование акампросата почти в два раза увеличивает период воздержание от приема алкоголя по сравнению с плацебо , по некторым данным 20-40% , также удлиняется период до "первого приема алкоголя" ( срыв). По некоторым данным акампросат вероятно редуцирует эпизоды пьянства в случае рецидива алкоголизма. Препарат проячвляет  нерезко выраженные побочные эффекты, согласно результатам ряда  исследований акампросат обладает способностью ослаблять выраженность влечения к алкоголю ( "anti-craving" ) . Остаются неясными предикаторы эффективности лечения алкогольной зависимости акампросатом.

        Антагонисты опиоидов налтрексон и налмефен используются для терапии алкоголизма в связи с не - селективным мю , каппа и сиглма антагонизмом ( налтрексон). Предполагают, что налтрексон ослабляет выраженность влечения к алкоголю , редуцирует риск возникновения рецидива алкоголизма. Противопоказаниями к приему налтрексона являются тяжелые заболевания печени и острые гепатиты. Налмефен также является антагонистом мю рецепторов и парциальным каппа - агонистом. Отмечен позивтиный эффект налмефена при лечении алкогольной зависимости на фоне активного психосоциального лечения, что сопровождается снижением потребления алкоголя , однако , данный препарат не проявляет свойств детоксикатора.

         Противосудорожный препарат - топирамат,  по данным ряда авторов, сокращает количество дней алкоголизации , тем самым способствуя формированию абстиненции при алкоголизме. Некторые исследователи рекомендуют назначение топирамата в случае , если пациент не может прекратить самостоятельно алкоголизацию ( фокусированный на абстиненции план лечения).

       Баклофен - агонист GABAB рецепторов также повышает уровень абстиненции , собенно , у тех больных алкоголизмом , которые имеют установку на лечение. Отмечена эффективность баклофена у больных алкоголизмом , проявляющих повышенный уровень тревожности. В общем баклофен хорошо переносится , проявляет седативный эффект , особенно , на фоне приема алкоголя. В настоящее время проводятся исследования баклофена , посвященные поиску оптимальной дозы ( титрование ) для терапии алкогольной зависимости.

     Как отмечалось выше, алкогольная зависимость часто сочетается с различными ко - морбидными заболеваниями . Наиболее часто здесь фиксируются симптомы депрессии , которые с одной стороны , предшествуют началу алкоголизации , с другой - сопровождают ее , а с третьей - имеют место во время воздержания от приема спиртных напитков. Особенно ярко персистирующие симптомы депрессии проявляются во время похмельного синдрома. Применение антидепрессантов , как избирательных блокаторов обратного захвата серотонина ( SSRI) , так и трициклических антидепрессантов , не показало большой эффективности при лечении депрессии , сопровождающей алкогольную зависимость. Антидепрессанты также не оказывают большого влияния на потребление алкоголя. Применение избирательных блокаторов обратного захвата серотонина ( SSRI) у пациентов недепрессивного типа ( II )  алкогольной зависимости ( в основном мужчины, моложе 25 лет, с выраженными проявлениями зависимости , яркой наследственной предрасположеностью т.е. с генетическим риском , импульсивным и агрессивным поведением ) не показало своей эффективности, а даже, напротив, приводило ук усилению импульсивного и агрессивного поведения. В отношении эффективности при лечении алкоголизма и алкогольной депрессии антидепрессантов двойного действия ( новые антидепрессанты) результаты исследований были противоречивыми.

      Представляет интерес лечения алкоголизма у больных с выраженными проявлениями расстройств тревожного спектра. Предполагается, что наряду с депрессией , тревога может быть одной из причин злоупотребления алкоголем. Панические атаки и генерализованное тревожное расстройство ( GAD) усиливают проявления алкогольной зависимости. Лечение ко - морбидных расстройств тревожного спектра при алкоголизме не так хорошо исследовано, как лечение депрессии при алкогольной зависимости. Однако, ясно, что бензодиазепины нельзя применять для терапии тревоги при алкоголизме , в связи с их опасным аддиктивным потенциалом. Парциальный агонист 5-НТ1А рецепторов - буспирон редуцирует как потребление алкоголя , так и выраженность ко-морбидных алкоголизму расстройств тревожного спектра. По некторым данным , антидепрессанты в этом случае способны ослабить проявления панических атак у больных алкоголизмом.

        Исследования показывают , что риск возникновения алкоголизма у больных шизофренией в четыре раза выше, чем в обычно популяции населения, здесь также отмечается частое потребление разных психоактивных веществ и зависимость от никотина. Несомненно психоактивные вещества у больных шизофренией заметно повышают вероятность рецидива этого психического расстройства, даже на фоне приема антипсихотиков и наличия комплайенса между врачом - психиатром и его пациентом. Из всех антипсихотиков у пациентов с двойным диагнозом ( шизофрения и алкогольная зависимость или зависимость отдругих психоактивных веществ) наиболее оптимально применение клозапина.  Высокий уровень пролактина , вторичная блокада D2 рецепторов антипсихотиками ассоциируется и с высоким уровнем потребления алкоголя среди больных шизофренией.

        При биполярном аффективном расстройстве , особенно , у мужчин , страдающих алкоголизмом , риск возникновения биполярного аффективного расстройства возрастает почти в 12 раз. Исследования показывают эффективность при таком сочетании ( биполярное аффективное расстройство и алкоголизм) налтрексона и варльпроатов, однако, в отношении последних результаты исследований не отличаются однозначностью.