1.
Что из себя представялет N-метил-D-аспартат?
N-метил-D-аспартат (NMDA) - естественное производное аминокислоты, является важным возбуждающим нейротрансмиттером и гомологом L-глутамата в центральной нервной системе. млекопитающих. NMDA является агонистом его рецепторов (NMDAR). Несмотря на то, что глутамат является основным нейротрансмиттером, действующим на NMDAR, NMDA может в некоторой степени заменять глутамат. Однако NMDA уникальным образом связывается только с регулируемыми заболеванием NMDAR и не влияет на другие типы рецепторов глутамата. NMDA играет роль в регуляции оси роста "гипоталамус-гипофиз". Оптимальный уровень NMDA способствует секреции соматостатина в нейрональных клетках гипоталамуса и повышает внутриклеточный уровень ионов кальция (Verpelli, C., et.al., 2019). Чрезмерная активность NMDA приводит к агонизму и может вызвать судороги. NMDAR, подтип возбуждающих глутаматных рецепторов, функционирует в синапсах — соединениях между нейронами — для регулирования нейронной коммуникации путем получения сигналов нейротрансмиттера. Усиленная активация NMDAR во время судорог может вызвать ионный дисбаланс через клеточную мембрану. Это активирует нейротоксические сигнальные пути, что приводит к повреждению нейронов, апоптозу, неврологической дисфункции и, в конечном итоге, к когнитивным нарушениям. Аутоиммунная дисфункция приводит к выработке антител против NMDAR, нацеливая его на атаку. Эти антитела вызывают обратимую интернализацию NMDAR, что приводит к его гипофункции и внеклеточной перегрузке глутаматом и влияет на лимбическую систему, запуская широко распространенный иммунный ответ в мозге.
Какая смертность от аутоиммунного NMDA - энцефалита и в чем его причина?
Энцефалит рецепторов N-метил-D-аспартата является одной из наиболее распространенных форм аутоиммунного энцефалита, связанной с атакой иммунной системы на рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDAR) в мозге. Он проявляется различными симптомами, которые можно разделить на различные стадии. Ранние симптомы часто имитируют грипп, включая лихорадку и головную боль. Затем у пациентов могут развиться симптомы психоза, такие как галлюцинации и психомоторное возбуждение. Другие симптомы включают когнитивные нарушения, трудности с речью, судороги, двигательные расстройства, нарушение сознания и вегетативную дисфункцию. NMDARE чаще всего поражает детей и подростков, особенно женщин. Острая фаза тяжелая, уровень смертности составляет около 5%, и примерно у 15% пациентов могут наблюдаться рецидивы (Sakamoto, S.,et.al., 2019). Аутоиммунные энцефалиты часто сопровождаются симптоматической эпилепсией и кататонией, которая характеризуется рядом психомоторных и волевых расстройств. Его клинические проявления включают стереотипию, позу, ригидность, мимикрию движений, мутизм, неповиновение, автоматизмы и импульсивное поведение, среди прочего
2.
К какой группе препаратов относится мемантин?
Мемантин - антагонист рецепторов NMDA, который работает за счет снижения действия возбуждающего нейротрансмиттера глутамата в мозге.
Как лечат аутоиммунный NMDA - энцефалит?
В клинической практике, когда кататония очевидна у пациентов с NMDAR энцефалитом, первоначальное лечение обычно включает введение стимулирующей дозы лоразепама, которая постепенно увеличивается в зависимости от реакции пациента. Если пациент не реагирует адекватно на лоразепам или когда электросудорожная терапия недоступна или противопоказана, мемантин часто вводится в качестве дополнительного лечения, особенно при подозрении на злокачественную кататонию. Отметим, что другие лекарства, такие как бромокриптин, амантадин и L-допа, также использовались для лечения кататонии у пациентов с NMDAR энцефалитом. Несмотря на то, что эти препараты недостаточны для полного снятия симптомов кататонии, они могут помочь замедлить прогрессирование кататонии и контролировать психомоторное возбуждение (Espinola‐Nadurille, M., et.al., 2019).
3.
Если ли смысл лечить аутоиммунный NMDA энцефалит мемантином?
Мемантин может уменьшать симптомы психоза, блокируя чрезмерное связывание антител рецептора NMDA (NMDAR), при этом потенциально ухудшая другие симптомы за счет снижения внеклеточной доступности NMDAR, тем самым нарушая нейронную связь. Иными словами, в некоторых случаях он может оказывать вспомогательный терапевтический эффект, в других он также может увеличивать риск клинического ухудшения. Некторые авторы полагают, что мемантин в сочетании с нейропротекторными средствами и иммунотерапией может облегчить симптомы острой фазы тяжелого NMDAR энцефалита (Wei, Y. et.al., 2014). Мемантин был эффективен при лечении одного случая NMDARE во время иммуносупрессивной терапии, гормональной терапии или плазмафереза. Анализ стратегий лечения аутоиммунного энцефалита предполагает, что мемантин можно рассматривать, когда лечение первой и второй линии не облегчает кататонические симптомы, но необходима тщательная оценка сроков и дозировки. Обычно начальная доза мемантина составляет 5 мг два раза в день с возможностью увеличения до 10 мг два раза в день для минимизации риска обострения симптомов или побочных эффектов. Продолжительность лечения мемантином может варьироваться от 2 недель до 1 года в зависимости от реакции пациента. Поскольку лечение первой и второй линии помогает восстановить функцию NMDAR, избыточный глутамат, вырабатываемый во время острой фазы, может чрезмерно стимулировать рецептор, усугубляя кататонические симптомы. В этом контексте мемантин может служить для модуляции этой чрезмерной глутаматергической активности, блокируя чрезмерную активацию NMDAR на уровне ионных каналов, тем самым помогая купировать кататонические эпизоды. Несмотря на то, что действие мемантина в рецепторном канале помогает управлять эксайтотоксичностью глутамата, оно напрямую не мешает связыванию антител с внеклеточным доменом NMDAR. Вместо этого он в первую очередь регулирует функцию ионного канала рецептора, предотвращая чрезмерную стимуляцию глутаматом и восстанавливая более сбалансированную нейронную коммуникацию. Однако в случаях, когда гипофункция NMDAR более выражена из-за интернализации рецептора, вызванной антителами, дальнейшее введение мемантина может потенциально снизить уже ограниченную активность рецептора, что может ухудшить некоторые симптомы.
Выводы
Если пациент c кататонией, вызванной NMDA - энцефалитом не реагирует адекватно на лоразепам или когда электросудорожная терапия недоступна или противопоказана, то мемантин, бромокриптин, амантадин и L-допа могут использоваться для дополнительной терапии этого нейропсихиатрического расстройства
Терапия мемантином аутоиммунного NMDA - энцефалита носит противоречивый характер и его следуетиспользовать только в определенной фазе заболевания , в частности, и при купировании кататонии как впсомогательное средство
Литература
Espinola‐Nadurille, M., Flores‐Rivera, J., Rivas‐Alonso, V., Vargas‐Cañas, S., Fricchione, G. L., Bayliss, L., ... & Ramirez‐Bermudez, J. (2019). Catatonia in patients with anti‐NMDA receptor encephalitis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 73(9), 574-580.
Sakamoto, S., Kawai, H., Okahisa, Y., Tsutsui, K., Kanbayashi, T., Tanaka, K., ... & Yamada, N. (2019). Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis in psychiatry. Acta Medica Okayama, 73(3), 189-195.
Walther, S., Stegmayer, K., Wilson, J. E., & Heckers, S. (2019). Structure and neural mechanisms of catatonia. The Lancet Psychiatry, 6(7), 610-619.
Wei, Y. C., Liao, M. F., Wu, Y. R., Liu, C. H., & Lin, J. J. (2014). Memantine therapy in a patient with severe anti-N-methyl-d-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis. Journal of Neuroimmunology, 275(1), 47.
Verpelli, C., Pagano, J., & Sala, C. (2019). The up and down of the N-methyl-D-aspartate receptor that causes autism. Biological Psychiatry, 85(7), 530-531.
Добавить комментарий