В чем заключается лечение делирия?
Для пациента и его родственников
В процессе лечения делирия важно устранить триггеры делирия и те нарушения в организме , которые он вызвал. Лечение делирия традиционно представлено двумя разными подходами: «нефармакологическим» и «фармакологическим». Однако это ошибочное разделение, поскольку немедикаментозный метод на самом деле представляет собой многогранный подход, который может включать использование лекарств для лечения некоторых симптомов делирия, например, таких как сильное возбуждение. Фармакологический подход основан на медикаментозном лечении других психических расстройств, например, таких как депрессия, биполярное аффективное расстройство или алкогольная зависимость и основан на назначении лекарства для лечения делирия как совокупности симптомов, а не на лечении отдельных его проявлений. Фармакологический подход не поддерживается рекомендациями или доказательствами; то есть нет единого мнения о том, что делирий следует лечить одним или несколькими препаратами. Антипсихотики являются наиболее изученным, но далеко не всегда адекватным назначаемым классом препаратов для лечения делирия.
Для врача
Поскольку делирием страдают как минимум 1 из 7 госпитализированных в обычную больницу пациентов и около половины пациентов отделений интенсивной терапии, лечение делирия составляет основную часть рабочей нагрузки больницы. Многофакторное лечение делирия в основном включает помощь, которая не включает фармакологическую терапию, за исключением той, которая используется для лечения предполагаемых основных причин (например, антибиотики при инфекциях). Антипсихотики или другие психотропные препараты не рекомендуются в качестве обычной части специфического лечения делирия, но могут рассматриваться при наличии трудноизлечимого тяжелого состояния больного, при котором другие подходы оказались безуспешными. При этом, антипсихотики и бензодиазепины широко используются для лечения делирия в паллиативной помощи. Ингибиторы холинэстеразы также предлагались для лечения делирия, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти препараты неэффективны (Tampi R., et.al., 2016). Мелатонин и агонист рецепторов мелатонина - рамелтеон также оценивались в качестве средства лечения делирия (в частности, нарушения цикла сон-бодрствование), но на сегодняшний день не получено убедительных доказательств, подтверждающих использование этих препаратов в клинической практике, тем более, что известен его негативный эффект на печень, функции которой часто нарушены при делирии.
Для исследователя
Многофакторный подход к лечению уже давно пропагандируется в руководствах и учебниках, но, что поразительно, были опубликованы только три рандомизированных контролируемых исследования, проверяющих его эффективность, причем, ни одно из этих исследований не показало общий значимый эффект лечения (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019). Одно исследование с участием 174 пожилых пациентов общего профиля включало комплексное, специально разработанное лечение, включающее детальную гериатрическую оценку, физиотерапию, помощь в ориентации, правильное питание и использование атипичных антипсихотиков при наличии симптомов психоза и ингибиторов холинэстеразы у пациентов со значительными когнитивными нарушениями (Pitkala K., et.al., 2006). Как и в случае с другими аспектами лечения делирия, отсутствуют доказательства оптимального проведения лечения. Образовательные программы могут привести к улучшению процесса ухода за больным в делирием; систематический обзор 42 исследований, включающих образовательные вмешательства, показал, что 90% этих исследований продемонстрировали положительный эффект по одному или нескольким мерам, некоторые из которых были связаны с проведением лечения делирия (Lee SY et al., 2020). Во многих исследованиях лекарственные препараты рассматривались в качестве самостоятельного лечения делирия. Синдром делирия, а не отдельные его проявления, такие как возбуждение или психоз, был основным критерием включения в эти исследования; то есть делирий считался отдельным заболеванием в рандомизированных контролируемых исследованиях медикаментозного лечения. Обоснование заключается в том, что при делирии предполагается наличие определенных нейрохимических нарушений, таких как чрезмерная дофаминергическая передача или снижение холинергической передачи, и, таким образом, синдром поддается лечению препаратами, воздействующими на эти нарушения (эта теоретическая основа сомнительна, учитывая вероятное участие множества нейробиологических механизмов в патогенезе делирия). Небольшое исследование по оценке агониста α2-адренергических рецепторов клонидина показало, что вмешательство было безопасным, но исследование было недостаточно мощным и не выявило влияния на делирий ( Hov KR et al., 2019). Исследование дексмедетомидина в качестве неотложной терапии (при неэффективности галоперидола) при возбуждении, вторичном по отношению к бреду, у тяжелобольных пациентов, не находящихся на искусственной вентиляции легких показало, что дексмедетомидин имел лучшую эффективность, безопасность и соотношение цены и качества, чем галоперидол (Carrasco G. et al., 2016)
Литература
Carrasco G. et al. Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Crit Care Med 44, 1295–1306 (2016)
Hov KR et al. The Oslo Study of Clonidine in Elderly Patients with Delirium; LUCID: a randomised placebo-controlled trial. International journal of geriatric psychiatry 34, 974–98 (2019)
Lee SY et al. Developing delirium best practice: a systematic review of education interventions for healthcare professionals working in inpatient settings. Eur Geriatr Med 11, 1–32 (2020)
Pitkala KH, Laurila JV, Strandberg TE & Tilvis RS Multicomponent geriatric intervention for elderly inpatients with delirium: a randomized, controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 61, 176–181 (2006)
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Risk Reduction and Management of Delirium. Edinburgh: SIGN; 2019
Tampi RR, Tampi DJ & Ghori AK Acetylcholinesterase Inhibitors for Delirium in Older Adults. Am J Alzheimers Dis Other Demen 31, 305–310 (2016)
Добавить комментарий