1.
Почему началу терапии деменции должна предшествовать ее качественная диагностика?
Когнитивные изменения, которые являются частью нормального процесса старения, и их следует отличать от синдрома деменции. Это бывает сложно на ранних стадиях деменции. Возрастные изменения чаще встречаются у тех, кому за восемьдесят и девяносто лет. В то же время, склонность к развитию периодических и отчасти обратимых когнитивных нарушений, например, таких как делирий, увеличивается с возрастом, даже при наличии когнитивных нарушений. Диагностика и терапия деменции обычно растянуты во времени, причем, диагностику лучше всего проводить как часть первоначальной оценки, хотя для ее завершения может потребоваться несколько консультаций врача, особенно, если речь идет о подборе терапии. Сбор информации, касающейся анамнеза жизни и болезни при этом является основным инструментом для выявления, оценки характера и прогрессирования когнитивного снижения. Естественно, информацию в большей степени предоставляют родственники пациента, лица, осуществляющие за больным уход отбирая информацию следует помнить о культурных аспектах жизни семьи, ценностях, родном языке, уровне грамотности, а также процессах принятия решений.
Какие наиболее частые ошибки при лечении больного с деменцией?
Одна из типичных ошибок врача при лечении деменции слишком большое количество одновременно используемых психотропных препаратов (полипрагмазия), назначение последних без учета их сочетания с кардиологическими и неврологическими препаратами уже получаемыми пациентами, без учета фармакологической генетики (ферменты цитохромоксидазы Р450). Наиболее частыми причинами назначения антипсихотиков врачами - психиатрами обычно является чрезмерная двигательная активность больного, нарушения сна, тревога и возбуждение, а не прямые показания к назначению этих препаратов: бред, галлюцинации или выраженная агрессия.
Какие факторы влияют на эффективность терапии деменции?
Можно выделить несколько факторов, влияющих на терапию деменции: (1) связанные с пациентом (возраст, пол, сопутствующие заболевания), (2) связанные с заболеванием (тяжесть, функциональные нарушения, способность к самообслуживанию), (3) экологические (проживание в одиночестве, периоды полного выздоровления, время ухода), (4) связанные с лицами, осуществляющими уход, забота, конфликты, ответственность, порядочность, навыки ухода и пр. (5) связанные с врачами, назначающими лекарства, их квалификации и опыта лечения деменции. Все эти факторы следует учесть при назначении препаратов для лечения деменции
Какое современное лечение предложено для терапии деменции?
Для лечения симптомов деменции используется ряд лекарств, причем, фармакологическое лечение имеет лишь ограниченную степень эффективности, а в некоторых случаях (например, антипсихотические средства) может сопровождаться значительными побочными эффектами. В связи с вышесказанным, не вызывает сомнения необходимость в разработке альтернативных методов лечения деменции. Полагаю, что деменцию лучше лечить в домашних условиях, любое перемещение больного деменцией в пространстве усиливает ее проявления. Обзор приема лекарств очень важен для оценки состояния пациента. Стоит выяснить, усиливается ли депрессия после приема определенного, допустим, нового, лекарства. Важно знать: принимает ли человек лекарства с антихолинергическим эффектом, которые могут ухудшить течение деменции.
Какие препараты рекомендуются для лечения деменции?
В литературе можно выделить три основные рекомендации, касающиеся фармакотерапии деменции: (1) при болезни Альцгеймера ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) рекомендуются для улучшения когнитивных функций и повседневной функции на основе доказательств умеренной степени ; (2) ингибиторы холинэстеразы условно рекомендуются при сосудистой деменции и деменции при болезни Паркинсона, с настоятельной рекомендацией при деменции с тельцами Леви; (3) при умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера настоятельно рекомендуется антагонист рецепторов NMDA (мемантин), демонстрирующий значительные когнитивные и функциональные улучшения. Оба класса препаратов показали благоприятные профили безопасности с управляемыми побочными эффектами. Частота прекращения лечения из-за побочных эффектов составила 9,9% в группе антагонистов рецепторов NMDA и 6,3% в группе плацебо, но серьезных проблем с переносимостью не наблюдалось. Основные побочные эффекты включали головокружение, спутанность сознания, головную боль и желудочно-кишечные симптомы, большинство из которых были легкими или умеренными. Для лечения деменции также используется симптоматическое лечение, в частности. для сосудистой деменции: пирацетам, нимодипин, анирацетам, флунаризин, винпоцетин, гипербарический кислород, оксирацетам.
Стоит ли лечить деменцию гормонами?
Исследования, посвященные заместительной гормональной терапии и изменению когнитивных функций, дают противоречивые результаты. В 1986 году в одном из ранних исследований заместительной гормональной терапии женщины с деменцией, принимавшие эстрадиол, продемонстрировали значительное улучшение внимания, ориентации в пространстве, настроении и в социальном взаимодействии. В 1991 году было начато исследование памяти у женщин по инициативе в организаторов здравоохранения (WHIMS). В нем было исследовано более 4500 женщин, находящихся в постменопаузе и изучено влияние эстрогена и прогестина заместительной гормональной терапии на заболеваемость деменцией и возникновение легких когнитивных нарушений. Это исследование показало, что заместительная гормональная терапия не улучшает когнитивные функции, а напротив. увеличивает риск деменции у женщин, находящихся в постменопаузе в возрасте старше 65 лет. Женщинам было в среднем 72 года и у них прошло примерно 15 лет после менопаузы, когда они начали гормональную терапию. Кроме того, гормональные препараты были синтетическими, а не биологически идентичными. Два последующих контролируемых исследования изучали некоторые проблемы с WHIMS, обследовав женщин, находящихся в периоде ближе к началу менопаузы и изучив синтетические и биологически идентичные гормоны. В исследование KEEPS было включено 662 женщины со средним возрастом 52,6 года. Это исследование показало, что ни один тип гормонов не оказывал влияния на когнитивные функции, хотя у женщин, имеющих ген APOE4, биологически идентичные гормоны коррелировали с более низкими уровнями бета-амилоидных бляшек (то есть отличительной чертой болезни Альцгеймера) в мозге по сравнению с синтетическими гормонами или плацебо. На основании имеющихся доказательств сегодня можно сказать, что заместительная гормональная терапия , используемая в течение нескольких лет менопаузы представляет собой небольшой риск и не приносит большой пользы для когнитивных нарушений. Как и с любым лекарством, есть некоторые риски, связанные с приемом заместительной гормональной терапией. Это обусловлено небольшими рисками сердечного приступа, инсульта, тромбоза глубоких вен и рака молочной железы. В Североамериканском обществе менопаузы говорится: «При условии, что женщине было сообщено об увеличении рисков, связанных с продолжающейся гормональной терапией, не достигшей 60-летнего возраста и имеющей клинический контроль, использование гормональной терапии с наименьшей эффективной дозой приемлемо при некоторых обстоятельствах". Кроме того, рекомендуется использовать биологически идентичные, а не синтетические гормоны..
2.
Какая история применения ривастигмина и мемантина при лечении деменции?
Фармакотерапия деменции стала интенсивно развиваться, особенно после введения амилоидной гипотезы в 1984 году. Первый ингибитор холинэстеразы, донепезил, был разработан в 1993 году, за ним последовали ривастигмин и галантамин в 2000 и 2001 годах соответственно. В 2003 году был представлен антагонист рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) мемантин, который используется и по сей день.
Какие перспективы лечения болезни Альцгеймера?
В 2024 году, с ожидаемым введением терапии антителами к амилоиду, ожидаются значительные достижения в лечении болезни Альцгеймера.
3.
Как методы физиотерапии используются для лечения болезни Альцгеймера
Два метода неинвазивной стимуляции головного мозга: транскраниальная магнитная стимуляция (ТМS) и транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) имеют очевидное положительное влияние на когнитивную сферу и ослабляют выраженность симптомов депрессии. Менее известно об эффективности этих подходов при лечении общих нейродегенеративных заболеваниях. Представляет интерес оценка влияния TMS и tDCS на когнитивные и «нейропсихиатрические» симптомы при основных деменциях, включая болезнь Альцгеймера (AD), сосудистую деменцию (VaD), слабоумие с телами Lewy (DLB), болезнь Паркинсона с деменцией (PDD), и лобно-височная деменция (FTD), а также потенциальные состояния пред-деменции легкого когнитивного расстройства (MCI) и болезни Паркинсона (PD).
Какой механизм действия транс-краниальной магнитной стимуляции?
TMS модулирует пластичность активности коры мозга, при ее применении кратковременный электрический ток (100 микросекунд) подается через специальную катушку, что приводит к изменяющемуся во времени магнитному полю через скальп (1,5—2 Тесла), который индуцирует электрическое поле, а затем изменяет активность нейронов. Дозировка обычно определяется интенсивностью стимуляции и часто откалибрована до порогового значения потенциала (MEP), специфичного для человека. Наиболее распространенным побочным эффектом TMS является преходящая головная боль (с распространенностью приблизительно 40%), как правило, зависящая от индивидуальной переносимости, места воздействия, интенсивности и частоте стимуляции. TMS не может использоваться у людей с металлическим предметами, расположенным вблизи катушки, и имеет низкий уровень риска (<1% в нормальных популяциях), возникновения судорожного приступа. Протоколы стимуляции включают «одноимпульсную» стимуляцию, «спаренный импульс» TMS и повторяющуюся TMS (rTMS); в последнем случае могут быть использованы низкочастотные (≤1 Гц), высокочастотные серии или различные «всплески стимуляции», например, стимуляция тета-всплеска (вспышек) (TBS). Нейроны коры мозга, находящиеся на 1,5—3 см ниже скальпа могут активироваться в зависимости от интенсивности стимуляции. Увеличение интенсивности и частоты стимуляции увеличивает и разрушение коры; однако серии стимуляций модулируют возбудимость коры, а последующие эффекты зависят от параметров стимуляции. Как правило, более высокие частоты (например, 20 Гц) увеличивают, а более низкие частоты (приблизительно 1 Гц) подавляют возбудимость коры, хотя низкочастотная стимуляция не всегда может вызывать ингибирующие эффекты. Непрерывный TBS приводит к торможению, в то время как прерывистый TBS приводит к возбуждению, по крайней мере, в случае моторной коры. Протокол стимуляции зависит от выбора продолжительности последействия. Одноимпульсные и короткие протоколы rTMS приводят к последствиям, продолжающимся несколько секунд; длинные или множественные серии rTMS приводят к последствиям от нескольких минут до 1 часа; а протоколы TBS могут приводить к последствиям до 8 часов. Более продолжительные эффекта могут возникать при ТМS, когда они повторяются ежедневно, поскольку эффекты после стимуляции могут наблюдаться даже до 1 месяца после курса лечения. Исследователями было показано, что TMS уменьшает выраженность нейропсихиатрических симптомов и улучшает состояние когнитивной сферы. У пожилых людей старше 50 лет с проблемами памяти исследование показало, что rTMS приводит к улучшению ассоциативной памяти, а другое исследование «с открытой меткой» показало, что rTMS в течение 3-недельного периода значительно уменьшило тяжесть депрессивных симптомов у пожилых людей. Высокочастотная ТМS, направленная к левой дорсолатеральной префронтальной коре (DLPFC) эффективна при лечении депрессии с эффектами, сравнимыми с фармакологическим лечением. Важно отметить, что терапевтический эффект ТМS может быть аддитивным, поскольку предполагает, что повторные сеансы в течение 6-недельного периода приводят к кумулятивным улучшениям настроения. TMS может также модулировать и улучшать двигательное обучение, зрение, память и внимание у здоровых людей. В совокупности эти результаты показывают, что ТМS может быть потенциальным методом лечения когнитивных и нейропсихиатрических симптомов, связанных с деменцией. Другим н еинвазивным методом лечения является tDCS, при котором слабый электрический ток подается через два электрода, расположенные на коже головы с помощью портативного стимулятора. Анодный и катодный электроды, обычно размерами от 25 см 2 до 35 см 2, вставляют в специальные полости, смоченные физиологическим раствором или проводящим гелем, и помещают на кожу головы в соответствии с Международной системой 10-20. Плотность тока, рассчитанная на основе интенсивности мощности, разделенной на площадь электрода, используется в качестве маркера дозы и влияет на последствия, продолжительность эффетка. Плотность тока 0,05 мА/см 2 стандартна, хотя она может находиться в диапазоне от 0,02 мА/см 2 до 0,08 мА/см 2.
Какой механизм действия стимуляцией постоянным током при лечении деменции?
Предполагается, что tDCS модулирует спонтанную активность нейронов с помощью специфичного для полярности способа, в результате чего ток tDCS оказывает модулирующее действие на возбудимость коры путем либо увеличения, либо уменьшения внутренней активности нейронов (вспышек активности). В частности, анодная стимуляция обычно увеличивает мембранный потенциал на несколько милливольт, тогда как катодная стимуляция, напротив, приводит к противоположному эффекту, уменьшая мембранный потенциал. Однако эти эффекты не всегда воспроизводятся во всех исследованиях. Нет сообщений о серьезных неблагоприятных последствиях с tDCS; общие побочные эффекты включают легкое покалывание, усталость и легкий зуд под электродами. Клинические исследования показывают, что tDCS может быть полезным терапевтическим инструментом при лечении деменции. Напомним, что этот метод может быть эффективным при лечении депрессии; в одном исследовании больные депрессией, которые получали активные tDCS, показали улучшение настроения по сравнению со стимуляцией плацебо. Наблюдались также кратковременные улучшения внимания и рабочей памяти. Улучшения после tDCS были также продемонстрированы у молодых здоровых людей с точки зрения координации визуально-моторной координации и производительности рабочей памяти. Подобно TMS, преимущества tDCS могут быть аддитивными. В одном исследовании участники, получившие активные tDCS в течение 5 последовательных дней, показали большую производительность при выполнении заданий моторного навыка по сравнению с ложной стимуляцией, причем эти эффекты сохранялись в течение 3-месячного периода времени наблюдения. При болезни Альцгеймера (AD) имеет место общая тенденция к улучшению в широком диапазоне когнитивных функций после лечения методами ТМS и tDCS. Типичные сайты стимуляции включали DLPFC, височные области, височно-париетальные области или комбинацию нескольких областей. Частота стимуляции является важным фактором эффекта стимуляции мозга в целом и поэтому влияет на любые потенциальные когнитивные нарушения, которые могут возникать при деменции. В одном из исследований было продемонстрировано, что оценки мини-ментального состояния (MMSE), инструментальной активности дневной шкалы (IADL) и шкалы гериатрической депрессии (GDS) улучшаются у пациентов с AD после высокочастотных rTMS, но не после низкочастотных или фиктивных стимуляций. Преимущества TMS или tDCS также могут быть весьма специфичными для решения конкретной задачи, так как, например, пациенты с болезнью Альцгеймера демонстрировали улучшения при решении задачи именования действий по сравнению с фиктивной TMS, но не в задаче определения назначения объектов. Активные tDCS приводят к улучшению памяти визуального распознавания, но не к изменению показателей селективного внимания или производительности рабочей памяти. Аналогичным образом, в другом исследовании была показана эффективность визуального распознавания по сравнению с фиктивными tDCS; однако когнитивные (шкала оценки заболеваний MMSE & Alzheimer's — когнитивная под-шкала ADAS-Cog) оценки при этом не менялись. Имеются некоторые доказательства, указывающие на то, что положительные эффекты ТМS можно было бы поддерживать при болезни Альцгеймера (AD), при этом в одном исследовании сообщалось, что улучшение слухового восприятия предложений наблюдалось через две недели после стимуляции, хотя это преимущество не поддерживалось в отношении других когнитивных измерений, включая MMSE оценки. Предварительные результаты в другом исследовании, проведенном в AD с помощью tDCS, показали, что 4 недели активной стимуляции привели к изменению показателей MMSE, заданию именования действий и улучшению заданий имени существительного в течение 12-недельного периода наблюдения, хотя параметры стимуляции не сообщались в этом исследовании, что затрудняло его воспроизведение. Тяжесть деменции влияет на ответ ТМS, у пациентов с умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера у пациентов с умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера отмечалось улучшение когнитивной сферы при назначении стимулов, а для пациентов с умеренной AD наблюдались только улучшения действия. Напротив, в другом исследовании у пациентов с мягкими когнитивными нарушениями влияние ТМS на ряд нейропсихологических тестов, включая исполнительную функцию, внимание, рабочую память, психомоторную скорость и координацию зрительной и моторной сфер, было незначительным, поэтому непонятно важен ли уровень когнитивных нарушений (или их отсутствие) для ответа на лечение ТМS.
Какую роль играет навигация в физиотерапии деменции?
Место стимуляции имеет большое влияние на терапевтическую эффективность ТМS или tDCS. Например, низкочастотная rTMS, в правый DLPFC, приводит к улучшению показателей невербального распознавания, по сравнению с левым DLPFC или фиктивной стимуляцией. Для tDCS полярность тока — важный фактор эффективности лечения; в одном исследовании сообщалось, что в то время как улучшения распознавания слов у больных с болезнью Альцгеймера наблюдалось после двусторонней анодной стимуляции, никаких улучшений не наблюдалось после катодной стимуляции.
Можно ли проводить транс-краниальную магнитную стимуляцию совместно с когнитивными тренингами?
Представляют интерес исследования проведения ТМS совместно с когнитивными тренингами. Такой подход имеет нейробиологическую основу, поскольку было предложено влиять на обучение в нейропластическом режиме с последующими изменениями функции синапсов. У пациентов с AD, Bentwich et.al исследовали способность решать когнитивные задачи, при которых была необходимость «локализации» в определенных областях мозга (область Брока, область Вернике, левая и правая DLPFC и левая, и правая теменная соматосенсорная ассоциативная корка), включая синтаксис, грамматику, именования и пространственную память. Эти области мозга были выбраны в качестве мишеней для rTMS, в то время как когнитивные задачи выполнялись во время процедуры такого воздействия. Улучшения после стимуляции были показаны в первичной оценке результата (ADAS-Cog), но не на вторичной оценке результата (MMSE). В аналогичном исследовании Rabey et al. Оценивали влияние комбинированной rTMS и когнитивного тренинга на оценки ADAS-Cog у пациентов с болезнью Альцгеймера. По сравнению с фиктивной стимуляцией положительные результаты наблюдались на протяжении двух контрольных точек времени (6 недель и приблизительно 4 месяца). Однако, как и исследование, проведенное Bentwich et.al, неясно, привело ли только лечение rTMS или когнитивное обучение к положительным эффектам, или были эти эффекты суммированы.
Какие сложности возникают при комбинации фармакотерапии и физиотерапии при лечении деменции?
Напомним читателю, что пациент с деменцией часто принимает ряд психотропных препаратов, и хорошо известно, что, во-первых, широкий спектр лекарств может взаимодействовать с эффектами ТМS, а во-вторых, ТМS может влиять на трансмиттеры и модуляторы центральной нервной системы. Таким образом, использование психотропных лекарств в сочетании с неинвазивной стимуляцией может потенциально привести к неожиданным последствиям путем либо усиления, либо подавления любых эффектов лечения, возникающих в результате ТМS или tDCS. Например, в случае tDCS было показано, что введение антагониста рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA)-декстрометорфана подавляет эффекты анодного и катодного tDCS, которые могут иметь последствия для одновременного использования мемантина, антагониста NMDA-рецептора, использующегося как симптоматическое лечение деменции. Примеры других психотропных препаратов, которые иногда назначаются при деменции и потенциально могут взаимодействовать с tDCS, включают Карбамазепин, Циталопрам, Амфетамин, Леводопу и Лоразепам. На эффекты стимуляции и, в частности, на ток ТМS, могут влиять и другие факторы, в том числе распределение спинномозговой жидкости, которая оказывает усиливающий эффект из-за повышенной проводимости этой жидкости по сравнению с другой мозговой тканью. Поэтому увеличение желудочка, которое является общим симптомом дегенеративных заболеваний, может влиять на определение интенсивности стимуляции, необходимой для получения необходимого эффекта лечения. Структурные поражения головного мозга могут влиять на ток tDCS, а TMS сильно зависит от расстояния между скальпом и поверхностью коры. Атрофия серого вещества может влиять на эффект ТМS, так как плотность коркового тока зависит от степени атрофии. Это особенно актуально для деменции, поскольку обширная атрофия, особенно при болезни Альцгеймера, также может повлиять на эффективность лечения. Существуют методы, которые могут потенциально преодолеть эту трудность, включая, например, калибровку расстояния катушки ТМS у каждого пациента в соответствии со степенью атрофии. В случае tDCS вычислительные методы могут потенциально моделировать ток в атрофированных мозгах и тем самым способствовать оптимизации электродных монтажей или конструкции электрода для лечения деменций. Также возможно, что эти методы могут в конечном счете использоваться для моделирования реакции на стимуляцию на индивидуальном уровне пациента.
Какая сравнительная эффективность лечения деменции стимуляцией постоянным током и повторяющейся транс-краниальной магнитной стимуляцией?
Дополнительным преимуществом TMS является то, что манипуляция параметрами синхронизации может приводить к различным кортикальным эффектам, которые потенциально могут быть использованы для повышения эффективности лечения. Тем не менее, TMS является более дорогостоящим методом, чем tDCS, требует определенной технической экспертизы для доставки, а магнитная катушка должна быть фиксирована еще во время стимуляции, что может быть сложным делом у ослабленных в когнитивном плане и часто физически хрупких группах пациентов. Использование устройств для удержания катушек и/или систем роботизированных рычагов может помочь преодолеть эту проблему. В настоящее время преимуществом TMS по сравнению с tDCS является более точный фокус стимуляции. Напротив, есть преимущества в использовании tDCS, поскольку стимуляторы tDCS обычно недороги, с батарейным питанием и транспортабельны. По сравнению с TMS, tDCS также может иметь преимущества в плане безопасности, поскольку в результате этой процедуры никаких серьезных побочных эффектов не было. Более того, поскольку размещение электродов tDCS соответствует стандартной международной системе 10-20, можно обучить неспециалистов и/или лиц, осуществляющих уход за пациентами, либо в домашней, либо в клинической ситуации. Однако, поскольку все больше исследований проводится при деменции, вполне вероятно, что выбор техники будет в конечном счете зависеть от уровня ее эффективности при лечении конкретных симптомов деменции.
Литература
Kim Y., et.al. Clinical Practice Guidelines for Dementia: Recommendations for Cholinesterase Inhibitors and Memantine. Dement Neurocogn Disord. 2025 Jan; 24(1): 1–23.
Добавить комментарий