Пациенты с деменцией часто принимают ряд психотропных препаратов, и хорошо известно, что во-первых, широкий спектр лекарств может взаимодействовать с эффектами ТМS, а во-вторых, ТМS может влиять на нейротрансмиттеры и нейромодуляторы . Таким образом, использование психотропных лекарств в сочетании с неинвазивной стимуляцией может потенциально привести к неожиданным последствиям путем либо усиления, либо подавления любых преимуществ лечения, возникающих в результате ТМS или tDCS. Например, в случае tDCS было показано, что введение антагониста рецептора N- метил-D-аспартата (NMDA)-декстрометорфана подавляет эффекты аноданого и катодного tDCS , которые могут иметь последствия для одновременного использования c мемантином, антагониста NMDA-рецептора, который используется как симптоматическое лечение при деменции. Примеры других психотропных препаратов, которые иногда назначаются при деменции и потенциально могут взаимодействовать с tDCS, включают карбамазепин, циталопрам, амфетамин, леводопу и лоразепам.
С точки зрения стимуляции ответ на лечение у пациентов с деменцией также может быть зависим от изменений морфологии мозга. Структурные поражения головного мозга могут влиять на ток при tDCS , а TMS сильно зависит от расстояния между скальпом и поверхностью коры. Атрофия серого вещества может влиять на эффект ТМS, так как плотность проходящего тока зависит от степени атрофии коры. Это особенно актуально для больных с деменцией, поскольку обширная атрофия коры, особенно при болезни Альцгеймера, также может влиять на ответ лечения. Существуют способы, которые могут потенциально преодолеть проблему атрофии, включая, например, калибровку расстояния от катушки ТМС у каждого отдельного пациента в соответствии со степенью атрофии у него коры. В случае tDCS математического вычисления позволят потенциально моделировать ток в атрофированной коре мозга и тем самым способствовать оптимизации монтажа электродовов или конструкции электрода при лечении деменций. Также возможно, что эти методы могут в конечном счете использоваться для моделирования реакции на стимуляцию у определенного пациента.
На эффекты стимуляции и, в частности, на ток ТМS, могут влиять и другие факторы, в том числе распределение спинномозговой жидкости (CSF), которая оказывает усиливающий эффект из-за повышенной проводимости CSF по сравнению с другой тканью мозга. Поэтому увеличение желудочков, которое является общей чертой нейродегенеративных заболеваний, может влиять на определение выбора той или иной интенсивности стимуляции, необходимой для получения эффекта лечения.
Исследования по лечению деменции должны четко определять специфический симптом, на который нацелена ТМS или tDCS, который, вероятно, будет зависеть от типа деменции. Например, больные с АД, вероятно, будут иметь прежде всего амнестический дефицит (особенно на ранних стадиях), тогда как другие деменции, такие как DLB или PDD, могут проявлять различные симптомы, включая когнитивные флюктуации, а также нарушения внимания или визуальной перцепции. Более того, когда целевой симптом четко определен, необходима соответствующая клиническая доза ( параметры) для оценки ответа на лечение TMS / tDCS. Это может быть особенно сложно для нейропсихиатрических симптомов, при которых шкалы отдельных симптомов часто не имеют надежности и достоверности и не чувствительны к изменению симптомов с течением времени.
Определение наиболее подходящего места воздействия TMS или tDCS усложняет любой дизайн исследований, хотя этиологические модели конкретного симптома могут помочь здесь при выборе места воздействия. Например, такие модели связаны с низкой активностью DLPFC при депрессии , и поэтому неинвазивная стимуляция этой области может быть наиболее подходящим местом для лечения депрессии. Тем не менее, влияние TMS и tDCS не может быть ограничено одной конкретной областью и, вероятно, необходимо модулировать активность и в других регионах мозга. Поэтому модели, предлагающие локализованные кортикальные эффекты под катушкой ТМS или электродами tDCS, потенциально упрощены и необходимы дополнительные исследования, чтобы понять общие эффекты стимуляции на нейронные сети.
Возможно, одна из самых больших проблем терапии деменции заключается в широком спектре параметров стимуляции TMS и tDCS, которые могут быть (и действительно были) аппробированы в широкой популяции больных деменцией . Таким образом, необходима дальнейшая работа для определения оптимальных параметров стимуляции для лечения деменции. Это включает в себя определение плотности тока (в случае tDCS) и частоту стимуляции, количество сеансов лечения и частоту их возникновения, а также продолжительность и интервал между сеансами стимуляции, поскольку эти факторы могут существенно влиять на эффективность стимуляции. В частности, максимизация последействий будет особенно важна, если неинвазивные методы лечения будут использоваться при лечении деменции и помогут свести к минимуму количество сеансов лечения, необходимых для улучшения динамики значимых симптомов. Например, в случае TMS использование протоколов TBS может максимизировать любые последующие эффекты , хотя полезность и безопасность последнего метода терапии деменции еще не выяснены.
С точки зрения генетики Brunoni et.al продемонстрировали, что полиморфизм транспортера серотонина 5-HTTLPR предсказывал ответ на лечение tDCS при депрессии, где определенные длинные гомозиготы проявляли большее улучшение по сравнению с короткими носителями аллелей по методу доза-ответ . Это также имеет отношение к TMS, поскольку, как было показано, на пластичность влияет генотип (BDNF). Очевидные полиморфные мишени при деменции могут включать аполипопротеин E (APOE) и связанный с микроканальцами белок τ (MAPT), учитывая их известную связь с расстройствами, связанными с AD и α-синуклеином . В частности, при болезни Паркинсона , нарушения функции и активности в передних сегментах исполнительных сетей нейронов могут зависеть от функциональных полиморфизмов дофамина, регулирующем фермент Catechol- O-метилтрансферазы (COMT) . Гипотетически, стратификация на основе аллельного определения вариантов COMT у этих пациентов и пациентов с PDD может определять чувствительность к лечению методами стимуляции. Наконец, можно рассмотреть физиологические предикторы или биомаркеры; в исследовании rTMS это мозговой кровоток пациентов с рефрактерным к лечению основным депрессивным расстройством оценивали до лечения и после лечения. Лица, которые показали ответ на лечение, демонстрировали и больший базовый уровень кровотока в покое в месте воздействия ( сайте rTMS ) по сравнению с пациентами, которые не давали ответ на лечение.
Следует учитывать относительные преимущества и недостатки обоих методов. Однако TMS и tDCS нельзя сравнивать напрямую из-за различий в их механизмах действия. Оба метода вызывают различные физиологические эффекты, так как ТМS может непосредственно вызывать потенциалы действия, что не отмечается при tDCS. Кроме того, TMS может также влиять на области, которые отдалены, но функционально связаны с областью стимуляции. Важно отметить, что в качестве метода tDCS представляет собой нейромодуляции, а не метод внешней стимуляции и поэтому зависит от ранее существовавшего состояния нейронов. Это может иметь последствия для динамики течения деменций, где эндогенные состояния нейронов потенциально отличаются от мозга здоровых людей ; поэтому перевод эффектов tDCS от здорового контроля к популяциям пациентов следует делать с осторожностью.
Добавить комментарий