Помимо когнитивных нарушений при деменции, к ее симптомам следует отнести и нейропсихиатрические синдромы (NPS) деменции: агрессию, психомоторное возбуждение , депрессию, тревогу, бред, галлюцинации, апатию и расторможенность влечений. Они встречаются у пациентов с деменцией почти повсеместно в зависимости от ее стадии , этиологии и патогенеза.
Нейропсихиатрические синдромы и симптомы деменции связаны с плохими результатами лечения пациентов и тяжелым бременем для лиц, осуществляющих уход, включая заболеваемость и смертность больных, более частое и разнообразное использование медицинской помощи и более раннее размещение в домах престарелых, а также стресс у лиц, осуществляющих уход, депрессию и ранний отказ от творчества и, вообще работы.
Психотропные препараты часто используют с целью терапии психопатологических синдромов и симптомов деменции. Однако, в немногих случаях доказанной фармакологической эффективности, польза от приема психотропных средств может быть нивелирована значительным риском возникновения побочных эффектов от такой терапии.
Немедикаментогзные подходы к лечению деменции имеют тенденцию к пониманию поведения больного, как вытекающего из неудовлетворенных потребностей, "перегрузки окружающей средой" и неправильного взаимодействия пациента с лицом, осуществляющим уход, а также других факторов окружающей среды. Не фармакологические методы лечения деменции по сути стоит считать первой линии терапии, которая также демонстрируют доказательства эффективности и имеет при этом ограниченный потенциал в плане побочных эффектов. Однако, использование последних в качестве предпочтительных методов лечения остается недостаточным в реальных клинических условиях. Большинство специалистов по лечению деменции имеют некоторую подготовку по использованию психотропных препаратов, но немногие получают инструкции , не зафиксированных в протоколах и стандартах терапии деменции по немедикаментозным подходам и знают об их эффективности.
30% затрат на уход за пациентами с деменцией, проживающих в домашних условиях, напрямую связаны с лечением нейропсихиатрических симптомов и синдромов. NPS, по-видимому, является следствием сочетания множества, но иногда изменяемых, взаимодействующих факторов, внутренних и внешних по отношению к больным деменцией, тесно связанных с основным заболеванием головного мозга, вызывающим когнитивные нарушения , а также частично являются результатом повышенной уязвимости к окружающей среде, поскольку когнитивные способности пациентов при этом явно снижаются. Клинически значимые NPS, если их не лечить, связаны с более быстрым прогрессированием заболевания, чем при отсутствии таких симптомов. Следовательно, эффективное лечение может иметь потенциал для изменения течения заболевания, снижения затрат и улучшения качества жизни пациентов и лиц, обеспечивающих уход.
Таким образом, лечение деменции может быть классифицировано как фармакологическое или немедикаментозное , которое группа зарубежных экспертов обычно обозначает термином «поведенческими и экологическими изменениями».
Как и в случае с делирием, ключ к лечению NPS - это тщательная оценка основных причин возникновения психопатологических симптомов. Не диагностированные соматические заболевания являются здесь важными и , к сожалению, часто встречающимися факторами. Больные с деменцией могут страдать от боли и невыявленных заболеваний ( например, таких как инфекция мочевыводящих путей или анемия) значительно больше, чем пациенты без когнитивных нарушений. Выявление соматических и неврологических проблем , таких как заболевания мочевыводящих путей и других инфекций, запоры, обезвоживание и боль имеет в этих случаях важное значение. Здесь врачу может помочь анализ крови, включая глюкозу крови и электролиты и анализ мочи. Необходимо исключить на основани тщательного исследования анамнеза рекурретную депрессию или расстройства тревожного спектра. Другие важные исследования пациента включают оценку степени ограничения функциональных способностей, тяжесть когнитивных нарушений, плохую гигиену сна, сенсорные изменения и пр. Даже такие психологические факторы, как чувство неадекватности и беспомощности, а также боязнь «быть обузой» для семьи, могут играть роль в развитии и обострении нейропсихиатрических симптомов.
У людей, осуществляющих уход, может отсутствовать понимание связи между деменцией и психопатологических симптомов , и они считают, что пациент «поступает так с ними преднамеренно». Стиль общения, ожидания, переоценка и / или недооценка возможностей пациента, а также собственный стресс и депрессия могут непреднамеренно усугубить поведение больного с деменцией. Наконец, важно понимать культурный контекст семьи. Взгляды на жизнь и семью будут по-разному влиять на поведение близких лиц и самого пациента. В некоторых семьях обсуждение психических расстройств у пациента может быть затруднено и рассматривается как «проветривание грязного белья» для «посторонних».
Безопасность дома очень важна для больного с депрессией : следует подумать о том, может ли пациент легко покинуть дом; имеет ли он доступ к опасным предметам (ножи, оружие), способен ли он безопасно перемещаться из одной комнаты в другую, есть ли поручни или другое оборудование и приспособления (например, использование ярлыков, адекватное освещение комнат ), которые компенсируют для пациента функциональные трудности, связанные с деменцией.
Для пациентов с основным психическим расстройством (предшествующим деменции, такой как шизофрения или биполярное расстройство), психотропный режим для лечения расстройства должен быть оптимизирован с тщательным мониторингом и отменой лекарств, которые неэффективны или плохо переносятся. Должны быть приняты также надлежащие меры для гигиены сна. Сенсорные нарушения со стороны слуха или зрения по возможности должны быть устранены.
Поведенческие и экологические стратегии, развернутые на этом этапе, могут быть классифицированы как обобщенные или целевые. "Обобщенные стратегии" не привязаны к конкретному поведению больного с деменцией и предполагают "обогащение окружающей среды", улучшение навыков и безопасности лиц, осуществляющих уход за пациентом. Целевые стратегии должны быть направлены на устранение определенного нейропсихиатрического синдрома , например , агрессивного поведения во время купания больного.
Существует множество потенциально эффективных стратегий, зависящих от поведения, особенностей личности, лица, осуществляющего уход за больным с деменцией , и экологических соображений. Некоторые ключевые области обобщенных стратегий здесь представляют собой «низко висящие плоды»: 1) обеспечение образования для лица, ухаживающего за пациентом; 2) укрепление эффективной коммуникации между лицом, осуществляющим уход, и пациентом; 3) оказание помощи человеку , осуществляющему уход, в создании значимой деятельности для пациента; и 4) помощь лицу, осуществляющему уход, в упрощении задач и разработке структурированных процедур для пациента. Дополнительное решение проблем должно включать в себя относительно обеспечения безопасности и "упрощения" / улучшения окружающей среды.
Учитывая противоречивую доказательную базу для эффективности большинства психотропных средств, используемых для лечения деменции, некоторые врачи не решаются рекомендовать лечение первой линии психотропными препаратами при любых обстоятельствах. Другие врачи полгают, что прошлые испытания страдали из-за отсутствия однородности фенотипа NPS (например, испытания антипсихотиков для «возбуждения»), и что лекарства могут показывать большую эффективность при лучшем внимании к ним. Учитывая ограничения в доказательной базе терапии антипсихотиками , общее мнение врачей заключается в том, что психотропные средства следует использовать только после того, как будут предприняты значительные усилия для смягчения психических расстройств с использованием поведенческих и экологических изменений и медицинских вмешательств, если это необходимо, с тремя исключениями. В каждом из этих случаев использование должно следовать за опасностью значительного и неизбежного риска): 1) тяжелая депрессия с суицидальными идеями или без них; 2) психоз, причиняющий вред больному и его окружению или имеющий большой потенциал вреда; и 3) агрессия, создающая риск для пациента или других людей.
Не вызывает сомнения необходимость тщательного последующего наблюдения за побочными эффектами, которые могут быть вызваны психотропными веществами, причем их использование должно быть ограничено во времени, так как поведение и симптомы могут со временем устраняться при медикаментозном лечении или без него.
Добавить комментарий