Для пациента и его родственников
Что такое пролактин, на какие функции организма он оказывает влияние ? Какие симптомы пролактинемиии и чем она опасна?
Пролактин - плейотропный гормон, который секретируется в кровоток и действует на разные ткани, принимая участие в большом спектре физиологических функций, таких как иммунная, репродуктивная и метаболическая. Гипепролактинемия может привести к увеличению веса, жировой массы, нечувствительности к лептину, резистентности к инсулину, остеопорозу и даже раку молочной железы (Inder WJ, Castle D, 2011). Хорошо известными последствиями этого побочного эффекта являются аменорея, галакторея, сексуальные нарушения и бесплодие, однако, на другие последствия гиперпролактинемии, включая долгосрочные мало обращают внимание.
Для врача
Какой механизм возникновения гиперпролактинемии? Какие фармакологические стратегии предложены для лечения гиперпролактинемии?
Гиперпролактинемия считается распространенным побочным эффектом антипсихотиков, связанным с блокадой дофаминовых рецепторов в тубероинфундибулярном дофаминергическом пути, и встречается примерно у 70% пациентов, принимающих антипсихотики (Montgomery J,.et.al., 2004). Перед началом лечения гиперпролактинемии рекомендуется сделать прицельный снимок гипофиза ( исключение пролактиномы ) и посмотретить фракции пролактина ( микропролактин и макропролактин). Несколько фармакологических стратегий, которые могут снизить уровень пролактина, вызванный антипсихотиками, такие как добавление к терапии арипипразола (этот препарат в дозе 5 мг , считается наиболее эффективным для купирования пролактинемии) , а в идеале , и замена нейролептика, вызвавшего гиперпролактинемию на этот препарат, переключение на другой антипсихотик, в частности, блонансерин и брекспипразол), добавление агонистов дофамина (например, каберголин, бромокриптин, однако, эти препараты могут спровоцировать рецидив психического расстройства), добавление метформина (?) или добавление отвара пиона-солодки и других традиционных методов лечения травами (Yang P, et.al., 2017) и дополнительное назначение витамина B6 в высоких дозах.
Для исследователя
Стоит ли лечить нерезко выраженную гиперпролактинемию? Какие препараты наиболее эффективны для лечения гиперпролактинемии? Какой механизм действия на пролактинемию витамина В6?
Исходный уровень пролактина - ключевой фактор, влияющий на его снижение после лечения. Предполагается, что лечение гипепролактинемии, индуцированной антиписхотиками, менее 50 нг/мл многие эндокринологи и психиатры считают ненужным (Lu Z., et.al., 2022). Переключение терапии с антипсихотика , вызвавшего ее на арипипразол, при наличии уровня пролактина более 50 нг/мл, но не более 100 нг/мл может быть недостаточным для получения хорошего эффекта. Однако, арипипразол в дозе более 10 мг связан с более высокой частотой возникновения побочных эффектов по сравнению с плацебо (Lu Z., et.al. 2022). С 70-х годов прошлого века несколько авторов показали, что высокие дозы витамина B6 (от 200 до 1200 мг/день) могут эффективно лечить синдром галактореи-аменореи с гиперпролактинемией или без нее (включая лекарственно-индуцированную гиперпролактинемию) (Vescovi PP, et.al., 1985). Предполагается, что витамин B6 работает, способствуя выработке дофамина, а затем активирует дофаминовые рецепторы для снижения секреции гипофизарного пролактина, причем, побочные эффекты высоких доз витамина B6 меньше, чем первоначально ожидалось (Calderon-Ospina C., et.al., 2011).
Литература
Calderon-Ospina CA, Nava-Mesa MO, Paez-Hurtado AM. Update on Safety Profiles of Vitamins B1, B6, and B12: A Narrative Review. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:1275–88.Inder WJ, Castle D. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Aust N. Z J Psychiatry. 2011;45:830–7.
Lu Z., et.al. Pharmacological treatment strategies for antipsychotic-induced hyperprolactinemia: a systematic review and network meta-analysis. Transl Psychiatry. 2022; 12: 267
Montgomery J, Winterbottom E, Jessani M, Kohegyi E, Fulmer J, Seamonds B, et al. Prevalence of hyperprolactinemia in schizophrenia: association with typical and atypical antipsychotic treatment. J Clin Psychiatry. 2004;65:1491–8.
Vescovi PP, Gerra G, Rastelli G, Ceresini G, Moccia G. Pyridoxine (Vit. B6) decreases opioids-induced hyperprolactinemia. Horm Metab Res. 1985;17:46–7
Yang P, Li L, Yang D, Wang C, Peng H, Huang H, et al. Effect of Peony-Glycyrrhiza Decoction on Amisulpride-Induced Hyperprolactinemia in Women with Schizophrenia: A Preliminary Study. Evid Based Complement Altern Med. 2017;7901670.
Comments
Меня, как эндокринолога, часто удивляет и напрягает стремление психиатров отправлять пациентов с гиперпролактинемией, вызванной антипсихотиками к эндокринологу. А рекомендации бесконечно контролировать этот показатель вообще выглядят странно. Если это побочное действие препарата, то эндокринолог что может сделать? Тем более , если препарат помогает, является базовым в терапии. Можно понять, когда имеется аменорея - галакторея -
можно попробовать лечить . Но у абсолютного количества пациентов таких жалоб нет. Прибавка в весе на антипсихотиках и антидепрессантах вовсе не связана с гиперпролактинемией. У кормящих женщин, где уровни пролактина в сотню раз выше базальных, нет прибавки в весе, связанной с этим показателем. Толстеют и ни разу не кормившие. А в инструкции к каберголину показаний к лечению - медикаментозной гиперпролактинемии - нет.
Всегда затрудняюсь с такими пациентами: терапия назначенная психиатром им подходит, они чувствуют себя лучше, клинических проявлений гиперпролактинемии нет, показаний к лечению нет, но их упорно заставляют ежемесячно мониторить уровень пролактина и бесконечно посещать эндокринолога.
В последние годы выяснилась метаболическая роль пролактина (PRL). Известно, что избыток PRL способствует увеличению веса, ожирению, метаболическому синдрому и нарушению глюкоинсулинемического и липидного профилей, вероятно, из-за подавления физиологического дофаминергического тонуса. Было продемонстрировано, что рецепторы пролактина и дофаминовые рецепторы 2-го типа экспрессируются как на β-клетках поджелудочной железы человека, так и на адипоцитах, что подтверждает ключевую роль пролактина и дофамина в периферической метаболической регуляции. Было продемонстрировано, что медикаментозное лечение агонистами дофамина бромокриптином и каберголином снижает распространенность метаболического синдрома и ожирения и значительно улучшает глюкоинсулинемический и липидный профили. Доказано, что у мужчин с гиперпролактинемией и сопутствующим гипогонадизмом коррекция гиперпролактинемии и заместительная терапия тестостероном восстанавливают метаболические нарушения. В свою очередь, было также продемонстрировано, что низкие уровни пролактина оказывают отрицательное влияние на увеличение веса, метаболизм глюкозы и липидов, что приводит к увеличению распространенности метаболического синдрома. Поэтому значения PRL от 25 до 100 мг/л, при отсутствии других распознаваемых патологических причин, были предложены в качестве физиологического ответа на запрос об увеличении метаболической активности, и в настоящее время так называемый HomeoFIT-PRL классифицируют как стимулятор метаболического гомеостаза (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9552666/)
На пролактинемию у пациентов с психозом влияют пол, возраст, явный или субклинический гипотиреоз, психотропные препараты, такие как антипсихотики, антидепрессанты или буспирон, подтип психоза и даже стресс . В связи с информативной значимостью пролактинемии для психоневрологии и ее осложнениями, полагаю, что квалифицированный психиатр должен ее периодически мониторировать и вовремя корректировать ( если эндокринологи не знают как это делать, то , вероятно, это придется делать психиатру: своевременная смена антипсихотика, коррекция уровня пролактина)
Уровень пролактина более 250 нг/мл является весьма показательным для пролактином, в то время как лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия обычно не превышает 100 нг/мл. Консенсус по рискам и выявлению гиперпролактинемии, связанной с антипсихотиками, предполагает, что уровень пролактина более 50 нг/мл или с клиническими симптомами требует адаптации антипсихотиков (снижения доз, смены антипсихотика, добавления веществ, известных как снижающие уровень пролактина, таких как арипипразол). В случае тяжелой гиперпролактинемии (более 100 нг/мл) вмешательство рекомендуется всегда, даже при отсутствии клинической симптоматики, из-за средне- и долгосрочного риска остеопороза, сердечно-сосудистых осложнений и возможного увеличения рака молочной железы или эндометрия (Vilar L, Vilar CF, Lyra R, da Conceição Freitas M. Pitfalls in the Diagnostic Evaluation of Hyperprolactinemia. Neuroendocrinology. 2019. March 20; Montejo ÁL, Arango C, Bernardo M, Carrasco JL, Crespo-Facorro B, Cruz JJ, et al. Multidisciplinary consensus on the therapeutic recommendations for iatrogenic hyperprolactinemia secondary to antipsychotics. Frontiers in Neuroendocrinology. 2017. April 1;45:25–34)
Добавить комментарий