Лечение хронической боли в пояснице

Для пациента и его родственников

Каким образом двигательные зоны коры головного мозга связаны с хронической болью в пояснице? Какие диагностические тесты используются для оценки состояния многораздельных мышц поясницы? Какие изменения поверхностных и глубоких мышц поясницы можно увидеть с помощью ультразвукового исследования? 

Изменения центральной обработки в первичной двигательной коре мозга способствуют устойчивому нарушению контроля и функциональной стабильности поясничного отдела позвоночника у пациентов с хронической болью в пояснице (Ebenbichler G., et.al., 2001). Электромиографические исследования продемонстрировали измененные сроки рекрутирования глубоких пучков поясничных мышц у пациентов с хроничесакой болью в этом регионе. (Russo M, et.al., 2018). Кроме того, хроническая боль в пояснице может привести к изменениям в поведении пациента, которые приводят к дальнейшему снижению активности, дегенерации и атрофии мышц поясницы. Диагностические тесты и исследования для оценки состояния мышц поясницы включают магнитно-резонасную томографию или ультразвуковую визуализацию, электромиографию и физический осмотр, такие как тест на нестабильность в положении лежа и тест на подъем многораздельных мышц.Однако, поверхностной электромиографии недостаточно для регистрации активности более глубоких слоев многораздельной мышцы, поэтому необходимо использовать глубокие игольчатые электроды или тонкие провода. Ультразвуковая визуализация может показать изменения толщины мыц после активации у пациентов с болью в пояснице, но неясно, можно ли надежно использовать эти результаты для прогнозирования результатов лечения.

Для врача

Какой механизм болей в пояснице?  В чем особенности терапевтического эффекта при лечении хронической боли в пояснице с помощью транскраниальной магнитной стимуляции?

Артрогенное ингибирование поясничных мышц приводит к нарушению контроля за движением, особенно глубоких пучков волокон, которые обеспечивают функциональную сегментарную стабильность. Транскраниальная магнитная стимуляция продемонстрировала изменения в короткоинтервальном интракортикальном торможении и облегчении области моторной коры М1, контролирующей поясничную мышцу у пациентов с пациентов с хронической болью в пояснице (Massé-Alarie H. et.al., 2016). Восстановление функции поясничных мышц, а не симптоматическое лечение должно быть приоритетом для предотвращения рецидива и прогрессирования хронической боли в пояснице (Hodges PW, Danneels L., 2019). Терапия здесь включают целевые упражнения кинезиотерапии для активации глубоких мышц пояницы, но изолированная активация глубокой  мышцы часто затруднена из-за ее непроизвольного контроля, а также продолжающегося неврального торможения. Например, хотя мышцы поясницы может играть роль в облегчении разгибания позвоночника, это, безусловно, не единственная мышца, участвующая в этом действии, поэтому базовые упражнения на разгибание позвоночника не обязательно могут улучшить глубокий двигательный контроль этих мышц. Несмотря на эти трудности в выполнении, упражнения, которые специально активируют глубокую поясничную мышцу, связаны с более успешными результатами лечения, чем упражнения, которые табилизируют основные мышцы спины в целом, включая мышцы поясницы, выпрямляющие мышцы позвоночника и поперечные мышцы живота. Упражнения биологической обратной связи под контролем ультразвука могут помочь пациентам практиковать произвольное сокращение мышц поясницы.  В случае успеха терапии целенаправленные упражнения для мышц поясницы могут восстановить нейронную активацию, уменьшить боли в спине и снизить частоту рецидивов. 

Для исследователя

Что из себя представляет двухимпульсная транскраниальная магнитная стимуляция?  Почему чрезкожная нейромышечная электростимуляция может быть неэффективной при лечении  хронических болей в пояснице? Почему электростимуляция обычно ориентирована на область второго поясничного позвонка при лечении болей в пояснице? 

Парадигмы двухимпульсной транскраниальной магнитной стимуляции (комбинация кондиционирующих и тестовых импульсов) полезны в исследованиях моторного контроля для исследования возбудимости контуров моторной коры М1, окружающих кортикоспинальные клетки, и регулирования их возбудимости. Парадигма короткоинтервального интракортикального торможения исследует возбудимость контуров гамма - аминомаслянной кислоты А, а короткоинтервальное интракортикальное облегчение исследует глутаматергические контуры (Ziemann U, et.al., 2014). Хронические боли в спине можно лечить с помощью прямой электрическая стимуляция мышц поясницы. Чрескожная нейромышечная электростимуляция уже успешно использовалась для активации сокращения четырехглавых мышц у пациентов с остеоартритом коленного сустава и последующим артрогенным ингибированием четырехглавой мышцы (Imoto AM, et.al., 2011). Однако? чрескожная электрическая стимуляция не позволяет целенаправленно сокращать мышцы поясницы и не проникает достаточно глубоко, чтобы вызвать сокращение глубоких пучков. Поэтому прямая электрическая стимуляция поясничных медиальных ветвей может использоваться для преодоления артрогенного ингибирования мышцы поясницы и вызывать изолированные сокращения всех ее пучков, иннервируемых этой медиальной ветвью. Как правило, это терапия таргетирована на медиальную ветвь L2 на поперечном отростке L3, поскольку мышечные пучки, которые иннервирует медиальная ветвь L2, охватывают смежные уровни, простирающиеся до каудального отдела позвоночника (Lonnemann M, et.al., 2008). Успешное восстановление двигательного контроля и функциональной стабильности поясничного отдела позвоночника может затем позволить изменить образ жизни и активизировать участие в лечении, включая кинезиотерапию и упражнения, для предотвращения рецидива или рецидива.

Литература 

Ebenbichler GR, Oddsson LI, Kollmitzer J, Erim Z. Sensory-motor control of the lower back: implications for rehabilitation. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1889–1898.

Hodges PW, Danneels L. Changes in structure and function of the back muscles in low back pain: different time points, observations, and mechanisms. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(6):464–476. 

Imoto AM, Peccin S, Almeida GJM, Saconato H, Atallah ÁN. Effectiveness of electrical stimulation on rehabilitation after ligament and meniscal injuries: a systematic review. Sao Paulo Med J. 2011;129(6):414–423.

Lonnemann ME, Paris SV, Gorniak GC. A morphological comparison of the human lumbar multifidus by chemical dissection. J Man Manip Ther. 2008;16(4):E84–E92

Massé-Alarie H, Beaulieu LD, Preuss R, Schneider C. Corticomotor control of lumbar multifidus muscles is impaired in chronic low back pain: concurrent evidence from ultrasound imaging and double-pulse transcranial magnetic stimulation. Exp Brain Res. 2016;234(4):1033–1045.

Russo M, Deckers K, Eldabe S, et al. Muscle control and non-specific chronic low back pain. Neuromodulation. 2018;21(1):1–9.

Ziemann U, Reis J, Schwenkreis P, et al. TMS and drugs revisited 2014. Clin Neurophysiol. 2014;125:S15.