Острый ишемический инсульт является четвертой по значимости причиной смерти и основной причиной инвалидности среди взрослых. Острый ишемический инсульт чаще всего возникает при закупорке кровеносного сосуда, что приводит к необратимому повреждению головного мозга и последующему очаговому неврологическому дефициту.
Ишемический инсульт, или нарушение кровотока в головном мозге, составляет около 85% всех инсультов.
Медикаментозное лечение острого ишемического инсульта включает внутривенный тромболизис альтеплазой (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена - rtPA). Внутривенная альтеплаза способствует тромболизису путем гидролиза плазминогена с образованием протеолитического фермента плазмина. Плазмин воздействует на сгусток крови с ограниченными системными тромболитическими эффектами. Альтеплаза должна вводиться в течение короткого промежутка времени пациентам для оптимизации ее терапевтической эффективности. Последние исследования показали, что у некоторых пациентов это "временное окно" может быть увеличено с 3 до 4,5 часов. Альтеплаза и другие активаторы плазминогена, такие как стрептокиназа и урокиназа, способствуют тромболизису путем гидролиза аргинин-валинной пептидной связи в плазминогене с образованием активного протеолитического фермента плазмина.
Избыток плазмина в конечном итоге истощает α2-антиплазмин, что приводит к «системному литическому состоянию», которое характеризуется выраженным системным фибриногенолизом и деградацией других прокоагулянтных белков плазмы. В отличие от стрептокиназы и урокиназы, альтеплаза является относительно фибрин-селективным активатором плазминогена. После связывания с фибрином альтеплаза приобретает высокое сродство к плазминогену. Связывание альтеплазы и плазминогена с фибриновым сгустком обусловлено конформационным изменением либо альтеплазы, либо плазминогена. Это связывание увеличивает доступность плазминогена локально, что приводит к более эффективной активации плазминогена на поверхности фибрина, чем это происходит в кровотоке. Исследования in vitro предполагают, что усиленная активация плазминогена одноцепочечной или двухцепочечной tPA в присутствии фибрина связана с повышенной аффинностью связанной с фибрином альтеплазы к плазминогену и с повышенной каталитической эффективностью. Инактивация α2-антиплазмином плазмина, генерируемого на поверхности фибрина внутри тромба, происходит в 100 раз медленнее, чем инактивация циркулирующего плазмина, поскольку сайты связывания α2-антиплазмина с плазмином заняты фибрином.
У пациентов, получавших альтеплазу, вероятность выздоровления с дефицитом или отсутствием дефицита через 3 месяца была на 30% выше. Абсолютная процентная разница в благоприятных клинических исходах у пациентов, принимавших альтеплазу, составила 11–13% по сравнению с плацебо.
Другие неотложные и поддерживающие вмешательства при лечении острого ишемического инсультат включают поддержание нормогликемии, эутермии и лечения тяжелой гипертонии. Неотложная антикоагулянтная терапия острого ишемического инсульта не показала преимуществ, превышающих риск кровоизлияния в острых ситуациях. Неотложное использование антиагрегантов при остром ишемическом инсульте имеет ограниченные преимущества и должно быть начато незамедлительно только в том случае, если не вводили альтеплазу, или через 24 часа, если вводили альтеплазу.
Большинство пациентов с острым ишемическим инсультом не получают тромболитическую терапию из-за позднего прибытия в отделения неотложной помощи, и в настоящее время для них существует ограниченное арсенал терапевтических вмешательств.
Поддержание адекватной оксигенации тканей важно в периоды острой церебральной ишемии для того , чтобы предотвратить гипоксию и потенциальное усиление неврологического повреждения. Дополнительный кислород следует вводить, если есть признаки гипоксии по определению газовой крови или десатурации, обнаруженной пульсовой оксиметрией. Выборочная эндотрахеальная интубация может иметь место , если есть пониженный уровень сознания, чтобы исключить риск аспирации. В то же время, роль дополнительной оксигенации нормобарическими и гипербарическими средствами в определении адекватной оксигенации с помощью пульсовой оксиметрии еще предстоит уточнить клиническими испытаниями.
В условиях острого ишемического инсульта у многих пациентов отмечается повышенное кровяное давление в течение первых 24–48 часов. Хотя тяжелая гипертония является противопоказанием для тромболитической терапии, нет точных данных для определения уровней артериальной гипертонии, которые требуют неотложной помощи. По общему мнению, антигипертензивные препараты следует исключить , если только диастолическое артериальное давление не превышает 120 мм рт. ст. Если показано терапия , направленная на снижение артериального давления , то ее следует проводить осторожно, чтобы минимизировать вероятность относительной гипотонии. Предпочтительными являются такие парентеральные агенты, как лабеталол, которые легко титруются и оказывают минимальное сосудорасширяющее действие на сосуды головного мозга. В некоторых случаях для адекватного контроля артериального давления может потребоваться внутривенная (в / в) инфузия никардипина или лабеталола, что позволяет проводить титровать дозу этих медикаментов. Пациентов также можно лечить пероральными препаратами, такими как лабеталол или лизиноприл, для более продолжительного снижения артериального давления, если дисфагия не вызывает у врача беспокойства. Следует избегать сублингвального использования антагониста кальциевых каналов, такого как нифедипин, из-за быстрого всасывания и вторичного резкого снижения аретриального давления.
Среди пациентов, которые являются кандидатами для лечения тромболитическими агентами, тщательное регулирование артериального давления является критическим до и во время введения альтеплазы (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена - rtPA) в течение последующих 24 часов. Чрезмерно высокое артериальное давление связано с внутримозговым кровоизлиянием после тромболитического введения. Тромболитическая терапия не назначается пациентам с систолическим артериальным давлением выше 185 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением выше 110 мм рт. ст. Несмотря на то, что нет общепризнанного определения «неагрессивного» снижения артериального давления, общий подход заключается в использовании максимум двух-трех попыток с парентеральными препаратами, с вариантами, включающими лабеталол, эналаприлат или никардипин.
Гипогликемия может вызвать очаговые неврологические признаки, имитирующие инсульт, и может привести к травме головного мозга. Кроме того, несколько клинических исследований связывают гипергликемию с плохими результатами выхода из инсульта. Следовательно, важно быстрое измерение и нормализация концентрации глюкозы в сыворотке. Подкожный инсулин вводят для поддержания уровня глюкозы менее 180 мг / дл.
Повышенная температура тела в условиях острого ишемического инсульта была связана с плохим неврологическим исходом, возможно, из-за повышенных метаболических потребностей, повышенного выделения нейротрансмиттеров и увеличения продукции свободных радикалов. Поддержание нормотермии может улучшить прогноз лечения пациентов с тяжелыми коиническими симптомами , используя жаропонижающие препараты и охлаждающие устройства. Жаропонижающее лечение показано при температуре выше 37,5 ° C.
Было показано, что антиагрегантная терапия аспирином (ацетилсалициловой кислотой) снижает риск раннего рецидивирующего инсульта, когда он начинается в течение 48 часов после начала ишемического инсульта, но она фактически не лечит инсульт, который уже произошел. Более новые антиагреганты, одни и в комбинации с аспирином, показали многообещающие результаты для дальнейшей профилактики раннего рецидива, и клинические испытания продолжаются. Неотложная терапевтическая антикоагуляция с нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярным гепарином (НМГ), назначаемым пациентам, не продемонстрировала клинических преимуществ при остром ишемическом инсульте по сравнению с антиагрегантами.
Добавить комментарий