Лечение нервной анорексии , нервной булимии магнитным полем - блог доктора Минутко

               Расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия (AN), нервная булимия (BN) и расстройство пищевого поведения (BED), характеризуются патологическим пищевым поведением ( питанием)  и нарушениями образа своего  тела. Эти расстройства связаны с высоким уровнем смертности и заболеваемости, а также со значительно ухудшенным качеством жизни (Arcelus et al., 2011 ).  Расстройства пищевого поведения  часто ассоциируются юношеским возрастом, причем расстройство обычно диагностируется впервые, когда девушки -  15-19 лет (Hoek , van Hoeken, 2003 ; Hudson et al., 2007). В последнее время можно отметить  повышенный интерес к нейробиологии расстройств пищевого поведения. 

               Лечение нервной булими и нервной анорексии в прошлом включали глубокую инвазивную стимуляцию структур мозга (DBS), в которой хирургически имплантированные электроды доставляли электрические импульсы в определенные области коры  мозга, например  ядро ​​accumbens ( Wu et al., 2013 ). Однако, эти операции оказались достаточно эффективными лишь в небольшом числе  случаев. У  DBS есть ряд проблем, которые делают его не очень привлекательным в качестве варианта лечения: DBS подвергает человека риску хирургического вмешательства; а потенциальные побочные эффекты более серьезны; их сложно регулировать или отменять лечение. По этим причинам существует большой интерес к лечению нервной анорексии тем методом , который модулирует активность мозга, но не подвергает пациента таким серьезным побочным эффектам, как в случае DBS.

              В последнее время наблюдается повышенный интерес к использованию, так называемой, неинвазивной стимуляции головного мозга для лечения расстройств пищевого поведения. Эти методы, главным образом транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS), используют магнитные или электрические поля для передачи энергии через скальп и, таким образом, для модуляции нейронной активности. Представляет интерес обоснование использования TMS / tDCS при расстройствах пищевого поведения  ED , однако,  многие этические и вопросы безопасности должны быть прояснены до того, как станет возможным широкое применение этих методов.

           Транскраниальная магнитная стимуляция использует импульсные магнитные поля, которые проникают через скальп  и генерируют электрические эффекты в нейронах коры. Два варианта TMS, скорее всего, будут  перспективны при лечении нервной анорексии и нервной булимии (ED): повторяющиеся TMS (rTMS) использует серии импульсов с интервалом в 1 Гц и, как правило, оказывают ингибирующее воздействие на целевую область мозга (Rossi et al., 2009 ); связанная с этим техника ТТА-всплеска ТМS  генерирует импульсы в  быстром режиме и в кластерах, что влияет на мозговую ткань,  возбуждая ее или вызывая ингибирующий эффект в зависимости от используемых параметров (Huang et al., 2005). tDCS использует небольшие электрические токи, которые проникают через скальп  и модулируют электрические поля на поверхности коры. Эти поля изменяют возбудимость нейронов вблизи электродов, при этом клетки, близкие к положительному электроду (аноду), становятся более возбудимыми, а те, которые находятся вблизи отрицательного электрода (катода), уменьшают свою активность. В совокупности эти методы часто называют неинвазивной стимуляцией головного мозга, однако,  термин «неинвазивный» может быть неточным и вводить в заблуждение пациентов  (Davis , van Koningsbruggen, 2013 ).

             

                Визуализация мозга  позволила лучше понять нейронные механизмы различных форм расстройств пищевого поведения ,  (Kaye et al., 2009 ; Schäfer et al., 2010 ). Например, в исследованиях МРТ было обнаружено, что у лиц с AN часто возникают нарушения в лобной и подкорковой областях, участвующих в обработке эффекта вознаграждения  (Celone et al., 2011 ). Париетальная ( теменная) кора также принимает участие  в формировании нормального представления о своем теле (Boghi et al., 2011). Открытие различий в мозговых процессах между здоровыми людьми и людьми с расстройствами пищевого поведения  мотивирует использование TMS и tDCS для нацеливания на те области ( структуры) коры головного мозга, которые могут быть недостаточно активными или , напротив,  или чрезмерно активными при нервной анорексии и нервной булимии. Например, в одном исследовании rTMS над левой дорсолатеральной префронтальной корой (DLPFC) у пациентов с расстройством пищевого поведения  приводило к уменьшению "ощущения жира", "полноты" и ослабляло выраженность чувства тревоги, но мало влияло на настроение, напряжение или желание заниматься физическими упражнениями (тренироваться ) (Van den Eynde et al., 2013 ). В другом исследовании две пациентки  с нервной анорексией (AN) получили rTMS на левый DLPFC и на короткое время демонстрировали снижение выраженности симптомов, хотя их вес и индекс массы тела ухудшились после наблюдения за ними в дальнейшем (McClelland et al., 2013 ).

              Несмомненно , исследования изображений мозга позволили лучше понять нейронные основы расстройств пищевого поведения , но наши знания все еще довольно ограничены о причинахи механизмах развития как нервной анорексии , так и нервной булимии , и это поднимает этический вопрос о том, как оправдать ориентацию стимуляции на конкретный регион для разных форм расстройств пищевого поведения , когда мало конкретных доказательств того, какие регионы принимают участие в патологических процессах  (Illes et al., 2006 ).

            Транскраниальная магнитная стимуляция и tDCS являются относительно безопасными вмешательствами при применении этих методов  у здоровых людей и в пределах известных пределов безопасности.  Побочные эффекты включают головную боль, слабо выраженные  "слуховые эффекты" и ощущения со стороны кожи. В более серьезных случаях могут возникать изменения  возбудимости коры, приводящие к судорожному приступу или изменениям настроения. В установленных пределах 2 мА для tDCS или 1000 импульсов для TMS эти серьезные побочные эффекты редки (Bikson et al., 2009 ; Rossi et al., 2009 ; Davis et al., 2013 ). Однако существует значительный пробел в наших знаниях о том, как TMS и tDCS оказывают влияние на мозг при определенном уровне стимуляции, или, говоря иначе, нет принципиального метода точной  дозировкие при TMS / tDCS.

            В настоящее время лучшим методом для предварительнго выбора  соответствующей дозы стимуляции  является создание "компьютерной модели" мозга   и вычисление количества передачи электрической или магнитной энергии через различные типы тканей к целевой структуре (  области)  мозга. Эти модели также могут помочь в позиционировании ( рапсоложении ) электродов или катушек( койлов) для лучшего определения цели стимуляции. Например, моделирование электрического поля во время tDCS было использовано для определения оптимального монтажа электрода при  лечении боли во время фибромиалгии (Mendonca et al., 2011 ),  соответствующие подходы были использованы и для оценки того, как правильно устанавливать дозу в TMS при изменении расстояния  от скальпа до коры (Stokes et al., 2005). Эти подходы ( компьютерное моделирование)  являются дорогостоящими и трудоемкими, поскольку они требуют исследований МРТ для сканирования мозга  и моделирования  для создания модели мозга и поэтому редко используются в исследованиях tDCS, поскольку часто достаточно использовать анатомический ориентир для позиционирования (например, Koessler et al., 2009 ). Недавно были разработаны некоторые пакеты программ , которые автоматизируют эти процессы (например, Truong et al., 2014 ).

         Как отмечалось выше, нарушения пищевого поведения обычно являются расстройством юношеского возраста  (Hoek and van Hoeken, 2003 ; Hudson et al., 2007 ).  Протоколы стимуляции, которые являются эффективными у взрослых, могут не быть безопасными  у молодых людей (Davis, 2014 ).  В частности, меньший размер головы и более эффективный поток тока через череп означают, что конкретная доза стимуляции будет оказывать большее влияние на мозг ребенка, чем на мозг взрослого человека (Kessler et al. , 2013 ).

          Как и проблемы стимулирования дозы у молодых людей, отложения жировой ткани  добавляют проблемы к изоляционным качествам различных типов тканей, а это означает, что более низкие уровни содержания жира приведут к более высокой передаче энергии на поверхность мозга.  Избыточный жир из-за ожирения приводит к тому, что  электрическое поле, индуцированное tDCS, менее легко предсказать (Truong et al., 2013 ); однако, эквивалентное исследование для более низкого, чем нормальное содержание кожного жира, не проводилось. Также стоит отметить, что деминерализованная кость обладает большей электрической диэлектрической проницаемостью, чем нормальная кость, что говорит о том, что передача стимуляции более эффективна у людей с менее богатой минералами диетой (Ivancich et al., 1992). Еще одной проблемой, которая усложняет использование стандартизированных моделей головы, является изменение состояния складок коры у девушек, страдающих нервной анорексией и нервной булимией. . Люди с нервной булимией (BN) показывают характерные закономерности увеличения и деформации корковых областей, особенно вокруг префронтальной коры и затылочного полюса (Marsh et al.,2017 ). Эти морфологические различия означают, что TMS более или менее эффективна в этих областях (Stokes et al., 2005 ) или что поле, индуцированное tDCS, распределяется по-разному (Miranda et al., 2006 ). Взятые вместе, эти различия между мозгом здоровых людей и людей с расстройствами пищевого поведения  подразумевают, что клиницисты и исследователи должны проявлять осторожность при определении дозы любого вмешательства на основе TMS / tDCS.

              Следует отметить, что эффективность стимуляции мозга часто зависит от его состояния (Silvanto et al., 2008 ). В частности, мозг быстро реагирует на состояние питания человека (Streitburger et al., 2012 ). Исследования, анализирующие морфологию мозга при нервной анорексии и нервной булимии, требуют тщательного контроля над питанием больной  (Frank и др., 2013).  При клинических применениях TMS / tDCS следует также учитывать зависимость стимуляции головного мозга от препаратов , а также питания  (Davis et al.,2013 ).

               Стоит остановиться и на этических проблемах, связанных со стимуляцией мозга при нервной анорексии (AN) (Coman et al., 2014 ). Они сосредоточены на следующих принципах: (эквивалентных эффективности лечения), невмешательстве (избегании побочных эффектов), уважении к автономии (информированное согласие и способность к согласию) и справедливости (справедливый доступ к лечению). Доступ к лечению в настоящее время не является актуальной проблемой, поскольку необходимое оборудование ограничивается специализированными лабораториями и клиниками; однако, когда  если методы станут более распространенными, может возникнуть необходимость в четких руководящих принципах для определения приоритетности лечения для тех, кто больных, которые больше всего выиграют от таких экспериментов. Тем не менее, связанная с этим проблема - это баланс между защитой прав личности и разработкой и тестированием лечения на благо большой популяции населения; хотя нет четкого ответа на эту дилемму, мы можем, по крайней мере, информировать людей , чтобы они понимали разные уровни рисков и преимуществ при лечении тем или иным методом расстройств пищевого поведения.

             Достаточная квалификация должна быть главной заботой любого врача при назначении того или иног лечения.  Обязанность врача  критически оценивать опубликованные отчеты TMS / tDCS при лечении ED, чтобы судить о безопасности техники в отношении конкретного пациента. Пробелы в наших знаниях о последствиях и побочных эффектах стимуляции означают, что способность больного давать полностью информированное согласие на лечение ограничена собственно знаниями врача.

               Лечение расстройств пищевого поведения транскраниальной стимуляцией ставит ряд этических вопросов и проблем безопасности, требующих изучения. Эти проблемы достаточно актуальны, учитывая рост осведомленности и доступность стимуляции мозга для больных. Например, можно построить электронную схему для доставки tDCS за очень небольшую стоимость, что привело к движению в так называемых «DIY-tDCS» (Fitz and Reiner, 2013 ).

               Прежде всего, важно понять, как установить соответствующую дозу стимуляции для данного пациента, выбрать цель ( структуру)  мозга и получить желаемый эффект. Это справедливо для всех стимулов мозга, но особенно в случае людей с расстройствами пищевого поведения , которые могут иметь качественные различия в анатомии мозга , по сравнению со здоровыми людьми. Вполне вероятно, что индивидуальные  модели мозга, основанные на данных МРТ, окажутся наиболее эффективным средством дозирования.  Врачи  при разработке терапевтических протоколов не должны слепо "переводить" протоколы, предназначенные для использования у здоровых взрослых, непосредственно для применения у больных, которые моложе или имеют те или иные особенности мозга, обусловленные теми или иными расстройствами пищевого поведения. Если моделирование на основе МРТ недоступно, мы рекомендуем снизить дозу интенсивности стимуляции для лечения больных с расстройствами пищевого поведения.

           

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв

CAPTCHA на основе изображений
Введите код с картинки