1.
Почему фармакотерапии ожирения имеет ограниченное значение при лечении ожирения?
Несмотря на интенсивные усилия фармацевтических компаний, подавляющее большинство препаратов против ожирения, разработанных до сих пор, имеют довольно ограниченный профиль эффективности и/или безопасности. За последние пятьдесят лет различные препараты достигли продвинутых стадий клинической разработки, но либо никогда не выпускались на рынок, либо были первоначально одобрены, но впоследствии отозваны из-за проблем безопасности. Лечение ожирения стоит начинать с психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная). Она должна включать базовое образование на основе имеющихся у врача ресурсов, ограничений по времени, психологической и социальной поддержки. Для лечения ожирения должны привлекаться эндокринолог, диетолог, специалист по лечебной физкультуре и нутрициолог. Модифицируемые факторы микросреды, такие как сигналы питательных веществ, физическая (мышечная) активность, сон, стресс, циркадный ритм и ятрогенные причины (часто назначаемые препараты, способствующие набору веса) , влияют на нейрогормональные пути, спослобствующие потреблению пищи и чувство голода/насыщения. Поскольку ожирение является хроническим заболеванием, пациенты часто возвращаются к набору веса после бариатрической операции. Большинство лекарств от ожирения действуют через пути центральной нервной системы, которые могут нарушать или влиять на психическую сферу, когнитивные способности и настроение, врачу следует быть осторожным и отменять лечение при ухудшении когнитивных функций (концентрации внимания, ухудшение памяти) появлении расстройств тревожного и депрессивного спектров.
Как классифицируются бариатрические операции?
Хирургические методы снижения веса появились в 50-х годах , но не получили широкого распространения до 90-х годов прошлого века, когда показатели ожирения и связанных с ним заболеваний достигли достаточно высокого уровня, чтобы считаться эпидемией. Бариатрические операции делятся на три категории: рестриктивная хирургия (значительно уменьшающая размер желудка), мальабсорбтивная хирургия (когда мальабсорбция питательных веществ способствует потере веса) и комбинированная хирургия (которая включает как рестриктивные, так и мальабсорбтивные элементы). Стандартные процедуры, выполняемые сегодня, включают регулируемое бандажирование желудка (AGB), вертикальную рукавную резекцию желудка (VSG) и желудочное шунтирование по Ру (RYGB) (Arterburn, D. , et.al., 2020). AGB и VSG являются рестриктивными желудочными операциями, которые в первую очередь ограничивают прием пищи. Резекционная природа VSG также характеризуется повышенным опорожнением желудка и гормональными изменениями, что приводит к устойчивой, долгосрочной потере веса. RYGB, напротив, представляет собой как ограничение размера желудка, оставляя только небольшой карман, так и резкую перестройку кишечника с воздействием на кишечные пептиды и опорожнение желудка. Бандажирование желудка широко использовалось, но в последние пять лет вышло из употребления из-за неблагоприятных побочных эффектов, таких как неспособность поддерживать долгосрочную потерю веса, соскальзывание бандажа и перфорация (Campos, G., et.al., 2020). VSG, выполняемая путем удаления дна и большей кривизны желудка лапароскопически, является технически более простой операцией, чем RYGB.
Какие операции в области бариатрической хирургии наиболее часто проводятся в последние годы?
На сегодняшний день в области бариатрической хирургии доминируют шесть бариатрических операций: еюноилеальное шунтирование (JIB), желудочное шунтирование по Ру (RYGB), вертикальная бандажированная гастропластика, билиопанкреатическое шунтирование, регулируемое бандажирование желудка и рукавная гастрэктомия (SG).
Почему решение вопроса о начале фармакотерапии ожирения должно быть коллегиальным?
Общей целью лечения является помощь пациентам в принятии более здоровых привычек питания, повышении физической активности и сокращении времени, проводимого в сидячем положении, при этом изменения вносятся поэтапно, а лечение (индивидуальное, групповое и/или семейное) усиливается при необходимости. Назначение препаратов для лечения ожирения, на мой взгляд, должно быть коллегиальным и мониторинге как соблюдения лечения, так и возможных побочных эффектов.
Чем опасны топирамат и бупропион при лечении ожирения?
Учитывая более высокий риск суицидальности и депрессии среди подростокв с ожирением, следует иметь ввиду, что определенные препараты, которые могут повысить риск самоубийства или депрессии (например, топирамат), вызвать зависимость (бупропион).
2.
Когда стоит применять фармакотерапию и бариатрическую терапию для лечения ожирения?
Когда одни лишь изменения образа жизни не помогают, то дополнительная фармакотерапия с приемлемым профилем эффективности и безопасности может потенциально стать полезным вариантом лечения. Фармакотерапия и метаболическая и бариатрическая хирургия подростков с ожирением попадают в область вмешательства третичной помощи на 3-м и 4-м этапах соответственно. В этом поэтапном подходе фармакологическое и/или хирургическое дополнительно интегрируются с изменением образа жизни в поэтапной прогрессии. В настоящее время в США существует шесть одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) препаратов для лечения ожирения у взрослых (орлистат, фентермин, фентермин/топирамат с пролонгированным высвобождением, лоркасерин, бупропион с пролонгированным высвобождением/налтрексон и лираглутид). В России некоторые из этих препаратов запрещены, поскольку способны вызвать зависимость. Рекомендуется продолжать прием лекарств, если наблюдается снижение индекса массы тела на ≥5% от исходного уровня через 12 недель при оптимальной дозе или если остановка или замедление набора веса считается разумным результатом, особенно с учетом того, что рост наблюдается в подростковом возрасте (Srivastava G., et.al., 2019).
Какие лекарства предложены для лечения ожирения?
Лекарства от ожирения одобрены FDA для взрослых в возрасте 18 лет и старше (за исключением орлистата (≥12 лет) и фентермина (>16 лет)) для ИМТ ≥27 кг/м 2 с наличием по крайней мере одного сопутствующего заболевания, связанного с ожирением, такого как гиперлипидемия, апноэ во сне, сахарный диабет 2 типа или гипертония или ИМТ ≥30 кг/м 2 независимо от сопутствующих заболеваний Лекарства от ожирения одобрены FDA для взрослых в возрасте 18 лет и старше (за исключением орлистата (≥12 лет) и фентермина (>16 лет)) для индекса массы тела ≥27 кг/м 2 с наличием по крайней мере одного сопутствующего заболевания, связанного с ожирением, такого как гиперлипидемия, апноэ во сне, сахарный диабет 2 типа или гипертония или индекс массы тела ≥30 кг/м 2 независимо от сопутствующих заболеваний (Srivastava G, Apovian CM., 2017).
Каким группам пациентов противопоказана фармакотерапия ожирения?
Исключения для фармакотерапии ожирения (например, беременность) и осторожное использование (например, у детей с дефицитом роста, другими эндокринопатиями, расстройствами пищевого поведения, синдромами, влияющими на здоровье костей) могут потребовать специальных навыков и сложного принятия решений, консультации многопрофильной команды по весу и других специалистов, например, психологов.
Почему фармакотерапия предпочтительнее, чем хирургическое лечение ожирения?
Фармакотерапия считается менее рискованной и менее инвазивной формой терапии, чем хирургическая операция, при котором пациент ( а тем более, ребенок) может подвергаться рискам анестезии и потенциально другим осложнениям. Установленные критерии фармакотерапии ожирения у взрослых используют порог индекса массы тела >27 кг/м 2 с по крайней мере одним сопутствующим заболеванием, связанным с ожирением , таким как наличие диабета, апноэ во сне, гипертонии или гиперлипидемии или индекс массы тела >30 кг/м 2 (с сопутствующими заболеваниями или без них). Для метаболического/хирургического лечения критерии для взрослых : индекс массы тела > 35–39,9 кг/м 2 при наличии серьезных сопутствующих заболеваний или ≥40 с сопутствующими заболеваниями или без них) (Pratt J., et.al. 2017).
3.
Какой механизм действия препаратов, предложенных для лечения ожирения?
Фармакотерапия ожирения в сочетании с "терапией образа жизни" оказывает влияние на голод, влечение к приему пищи, аппетит и гедонистическое пищевое поведение, а также вызывает потерю веса через периферическую и центральную нервную систему, включая пути мотивации вознаграждения и исполнительную функцию принятия решений, которые контролируют потребление пищи и насыщение через эфферентные и афферентные сигнальные каскады. Однако длительное использование, ограниченная продолжительность эффекта и профиль безопасности могут вызывать опасения, особенно, у детей и подростков, для которых фармакотерапия, вероятно, становится постоянной. Определение общего соотношения риска и пользы может быть трудной задачей для врача, особенно когда не существует консенсуса или структурированного руководства по фармакотерапии детского ожирения. Ниже представлены основные препараты, предложенные для терапии ожирения. Орлистат я( не является препаратом первой линии и не рекомендуется в качестве монотерапии) вляется ингибитором панкреатической и желудочной липаз (желудочно-кишечные побочные эффекты часто отмечаются на фоне терапии этим препаратом). При использовании орлистата рекомендуется принимать поливитамины из-за повышенного риска дефицита жирорастворимых витаминов и минералов. Метформин способствует активации пути протеинкиназы. Этот препарат обычно считается препаратом первой линии у пациентов с резистентностью к инсулину, преддиабетом или метаболическим синдромом, учитывая минимальные проблемы безопасности и переносимости. Однако, метаанализы показали лишь небольшое снижение избыточного веса. Метформин эффективен при снижении веса, связанном с приемом антипсихотиков. Метформин также широко используется для лечения синдрома поликистозных яичников с диагнозом ожирения или без него у детей и подростков, при этом наблюдается улучшение липидного профиля, гирсутизма и снижение веса (Legro, R., et.al., 2013). Лираглутид (в дозе 3 мг) был одобрен для лечения ожирения в 2020 году, а семаглутид - 2021). Оба препарата являются агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (GLP-1). Агонисты GLP-1, такие как эксенатид и лираглутид, были связаны с панкреатитом в отчетах пострегистрационного наблюдения. Агонисты GLP-1 также были связаны с острой почечной недостаточностью и ухудшением течения хронической почечной недостаточности, иногда требующей гемодиализа, и поэтому не рекомендуются при тяжелой почечной недостаточности или терминальной стадии почечной недостаточности и должны использоваться с осторожностью у пациентов с трансплантацией почки. Более новые формулы пролонгированного высвобождения, такие как дулаглутид, имеют лучший профиль безопасности, в частности, при почечной недостаточности. В испытаниях с участием подростков соблюдение режима инъекций было превосходным (≥94%), а эксенатид в целом хорошо переносился (наиболее частым нежелательным явлением была легкая тошнота у 36%, за которой следовали рвота, головная боль, боль в животе и диарея) (Nathan, B. et.al., 2016). Терапия агонистами GLP-1 имеет потенциал для снижения веса и стабилизации веса у пациентов с синдромным и гипоталамическим ожирением с гиперфагией. У пациентов с гипоталамическим ожирением в результате опухоли или травмы терапия эксенатидом может помочь стабилизировать вес и увеличить сытость. Терапия агонистами GLP-1 часто рассматривается как следующая в очереди для пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и ожирением в сочетании с метформином и интенсивной модификацией образа жизни (Apovian, C. et.al., 2015). Лоркасерин - агонист 5-HT рецептора 2C и действует на анорексигенные проопиомеланокортиновые нейроны в гипоталамусе. Как налтрексон, так и бупропион также блокируют аутоингибицию проопиомеланокортиновых нейронов в гипоталамусе, опосредованную опиоидными рецепторами (налтрексон) и селективным ингибированием обратного захвата дофамина и норадреналина (бупропион). Лоркасерин не следует назначать одновременно с серотонинергическими препаратами из-за риска возникновения серотонинового синдрома. Распространенными побочными эффектами лоркасерина, зарегистрированными в клинических испытаниях, являются головная боль, головокружение, усталость, тошнота, сухость во рту и запор. Налтрексон показал пользу у пациентов с ожирением с зависимым поведением, путями вознаграждения и гедонистическим влечением. Распространенными побочными эффектами налтрексона являются транзиторная тошнота в период повышения дозы, запоры, головные боли, рвота, головокружение и сухость во рту. Как налтресон, так и бупропион содержат предупреждение в черной рамке относительно повышенного суицидального риска и идей у молодых людей и не одобрен для педиатрических пациентов. Следует отметить, что монотерапия бупропионом не была одобрена FDA для лечения депрессии или других состояний у подростков. Сетмеланотид - агонист рецептора меланокортина-4, является перспективным средством для лечения редких генетических нарушений ожирения, которые следует учитывать у детей с гиперфагией, ранним рецидивом ожирения и тяжелым ожирением в молодом возрасте. Механизм действия топирамата, возможно, заключается в модуляции различных нейротрансмиттеров, включая ингибирование потенциалзависимых натриевых каналов, рецепторов глутамата и карбоангидразы, а также потенцирование активности γ-аминобутирата; применение препарата не по назначению предполгает лечение ожирения, а также компульсивного переедания у взрослых
Выводы
Основным методом лечения ожирения считается психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная), направленная н аизменение образа жизни , поведения и контроля мышления
Лечения ожирения представляет собой междисциплинарную проблему, к решению которой помимо психотерапевта должны также привлекаться эндокринолог, диетолог, специалист по лечебной физкультуре и нутрициолог.
Модифицируемые факторы микросреды, такие как сигналы питательных веществ, физическая активность, сон, стресс, циркадный ритм и ятрогенные причины (препараты, способствующие набору веса) , влияют на нейрогормональные пути, способствующие потреблению пищи и изменяющие чувство голода/насыщения.
Препараты против ожирения имеют ограниченный профиль эффективности и/или безопасности.
Фармакотерапия ожирения в сочетании с "терапией образа жизни" оказывает влияние на чуувство голода, влечение к приему пищи, аппетит, способствуя снижению веса через периферическую и центральную нервную систему
Для фармакотерапии ожирения предложены: орлистат, топирамат , налтрексон, семаглутид и лираглутид
В современной бариатрической хирургии доминируют шесть операций: еюноилеальное шунтирование , желудочное шунтирование по Ру , вертикальная бандажированная гастропластика, билиопанкреатическое шунтирование, регулируемое бандажирование желудка и рукавная гастрэктомия.
Литература
Apovian, C. M., Aronne, L. J., Bessesen, D. H., McDonnell, M. E., Murad, M. H., Pagotto, U., ... & Still, C. D. (2015). Pharmacological management of obesity: an endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 100(2), 342-362.
Arterburn, D. E., Telem, D. A., Kushner, R. F., & Courcoulas, A. P. (2020). Benefits and risks of bariatric surgery in adults: a review. Jama, 324(9), 879-887.
Buchwald, H. (2014). The evolution of metabolic/bariatric surgery. Obesity surgery, 24, 1126-1135.
Campos, G. M., Khoraki, J., Browning, M. G., Pessoa, B. M., Mazzini, G. S., & Wolfe, L. (2020). Changes in utilization of bariatric surgery in the United States from 1993 to 2016. Annals of surgery, 271(2), 201-209.
Legro, R. S., Arslanian, S. A., Ehrmann, D. A., Hoeger, K. M., Murad, M. H., Pasquali, R., & Welt, C. K. (2013). Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 98(12), 4565-4592.
Nathan, B. M., Rudser, K. D., Abuzzahab, M. J., Fox, C. K., Coombes, B. J., Bomberg, E. M., & Kelly, A. S. (2016). Predictors of weight‐loss response with glucagon‐like peptide‐1 receptor agonist treatment among adolescents with severe obesity. Clinical obesity, 6(1), 73-78.
Pratt JSA, Browne A, Browne N, Bruzoni M, Cohen M, Desai A, et al. ASMBS Pediatric Metabolic and Bariatric Surgery Guidelines. Surgery for Obesity and Related Disease 2018
Srivastava G, Apovian CM. Current pharmacotherapy for obesity. Nat Rev Endocrinol 2017
Srivastava G., et.al. Clinical Considerations Regarding the Use of Obesity Pharmacotherapy in Adolescents with Obesity. Obesity (Silver Spring). 2019 Feb; 27(2): 190–204
Добавить комментарий