Лечение ожирения и диабета 2 типа

    Существуют убедительные доказательства того, что лечение ожирения может задержать развитие от преддиабета до диабета 2 типа  и является полезным при лечении диабета 2 типа.  Было показано, что у пациентов с диабетом 2 типа с избыточным весом или ожирением умеренная и продолжительная потеря веса улучшает гликемический контроль и снижает потребность в лекарствах, снижающих уровень глюкозы. 

      Сижение гликемии, вызванное потерей веса, чаще всего происходит на ранних стадиях диабета типа 2 типа , когда резистентность к инсулину, связанная с ожирением, вызывает обратимую дисфункцию β-клеток, но секреторная способность инсулина остается относительно сохранной.  На мой взгляд, при каждом обычном посещении пациента эндокринолога индекс массы тела (ИМТ)  следует рассчитывать как вес, деленный на рост квадрата  (кг / м ² ). ИМТ должен быть классифицирован для определения наличия избыточного веса или ожирения, обсужден с пациентом и задокументирован в истории болезни пациента.

   Известно, что лечение одирения может включать диету, физическую активность, поведенческую психотерапию ( коррекция поведения , бихевиоральные техники) , фармакологическую терапию и метаболическую хирургию. Такие способылечения ожирения  должны быть высокой интенсивности (≥16 сеансов за 6 месяцев) и фокусироваться на диете, физической активности для достижения дефицита энергии в 500 - 750 ккал / день. Диеты должны быть подобран ыиндивидуально , так как те диеты , которые обеспечивают одинаковое ограничение калорий, но различаются по содержанию белка, углеводов и жиров, одинаково эффективны в достижении потери веса. 

     Для тех пациентов, которые достигают краткосрочной потери веса, должны быть предписаны долгосрочные (≥1 года) комплексные программы поддержания веса. Такие программы должны обеспечивать как минимум ежемесячный контакт с врачом и поощрять постоянный мониторинг веса тела (еженедельно или чаще) и / или другие стратегии самоконтроля, такие как отслеживание потребления продуктов питания.; продолжающееся потребление низкокалорийной диеты; и участие в высоких ( интенсивных ) уровнях физической активности (200 - 300 мин / неделя). Для достижения потери веса> 5% краткосрочные (3-месячные) программы лечения ,  в которых используются очень низкокалорийные диеты (≤800 ккал / день) и полное замещение пищи, могут быть также назначены.

   Среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением и недостаточно контролируют уровни  гликемии, артериального давления и липидов и / или другие связанные с ожирением соматические заболевания , изменения образа жизни, которые приводят к умеренной и устойчивой потере веса, вызывают и клинически значимое снижение уровня глюкозы в крови, А1С и триглицеридов.  Большая потеря веса приводит к большим эффектам, включая снижение артериального давления, улучшение показателей холестерина ЛПНП и ЛПВП и снижение потребности в лекарствах , предназначенных для  контроля уровня глюкозы в крови, артериального давления и липидов, и может привести к нормализации  гликемических показателей при отмене антигипергликемического препарата у некоторых пациентов.

Изменение образа жизни

   Значительная потеря веса может быть достигнута с помощью программ изменения образа жизни, которые достигают дефицита энергии в 500 - 750 ккал / день, и в большинстве случаев составляют примерно 1200 - 1500 ккал / день для женщин и 1500 - 1800 ккал / день для мужчин, с поправкой на базовый уровень индивидуума и вес его тела. Потеря веса на 3-5% - это минимум, необходимый для клинической пользы программы. 

   Выбор диеты должен основываться на состоянии здоровья пациента и его предпочтениях. Препараты для похудения эффективны в качестве дополнения к диете, физической активности и консультированию для отдельных пациентов с диабетом 2 типа и ИМТ ≥27 кг / м ² . Потенциальные выгоды должны быть сопоставлены с потенциальными рисками лекарств. Если реакция пациента на лекарства для похудения составляет <5% от потери веса через 3 месяца или если в любое время возникают значительные проблемы с безопасностью или переносимостью терапии , то лечение следует прекратить и рассмотреть альтернативные лекарства или подходы к лечению. Необходимо помочь пациентам более последовательно придерживаться низкокалорийных диет и форсировать изменения в образе жизни.

Фармакотерапия

   Препараты, связанные по своему эффекту с различной степенью потери веса, включают метформин, ингибиторы α-глюкозидазы, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 и миметики амилина.  В отличие от этих апрепаратов , стимуляторы секреции инсулина, тиазолидиндионы и инсулин часто вызывают увеличение веса.

    Лекарственные средства, связанные с увеличением веса, включают антипсихотические средства (например, клозапин, оланзапин, рисперидон и т. д.) ,  антидепрессанты (например, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы моноаминоксидазы), глюкокортикоиды, инъекционные прогестины, антиконвульсанты и, возможно, антиадгезивы, в том числе гапабинит, капсутинсбактанты,  антигистаминные и антихолинергические средства. Фентермин показан как кратковременное (≤12 недель) лечение ожирения при сахарном диабете 2 типа.  Эти препараты противопоказаны женщинам, которые беременны или активно пытаются забеременеть.

Метаболическая хирургия

    Метаболическая хирургия должна быть рекомендована в качестве варианта лечения диабета 2 типа у соответствующих пациентов :  с ИМТ ≥40 кг / м ² (ИМТ ≥37,5 кг / м ² ) и у взрослых с ИМТ 35,0–39,9 кг / м ^2. (32.5-37.4 кг / м ² ) , которые не достигают стойкой потери веса и улучшение течения сопутствующих заболеваний ( в том числе гипергликемии)  разумными нехирургическими методами.  Метаболическая хирургия должна практиковаться  в центрах большого объема с многопрофильными бригадами, которые понимают свои цели и имеют опыт ведения диабета и практику в области желудочно-кишечной хирургии.  Долгосрочная поддержка образа жизни и рутинный мониторинг состояния микроэлементов и питания должны предоставляться пациентам после операции в соответствии с руководящими принципами послеоперационного ведения метаболической хирургии.

   Пациенты , которым предстоит метаболичес кая хирургия должны пройти курс психотерапии ( до операции и после ) Несколько операций на желудочно-кишечном тракте (GI), включая частичные гастрэктомии и бариатрические процедуры , способствуют быстрой  и длительной потере веса и улучшению течения диабета 2 типа у многих пациентов. Учитывая масштабы и быстроту эффекта операции на желудочно-кишечном тракте на гипергликемию и экспериментальные доказательства того, что перестройки анатомии желудочно-кишечного тракта, сходные с таковыми в некоторых метаболических процесаах , непосредственно влияют на гомеостаз глюкозы, оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте были предложены в качестве методов лечения диабета 2 типа, и в  этом контексте их еще называют «метаболическая хирургия». Таким образом, метаболическая хирургия обеспечивает хороший гликемический контроль и снижение сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с диабетом 2 типа и ожирением.