Терминология
Что понимается под термином "агорафобия"?
Агорафобия ( боязнь площадей , открытых пространств и пр.) — это сильный страх или тревога, спровоцированные реальным или ожидаемым воздействием широкого спектра ситуаций и часто связанные с паническим расстройством. Агорафобия определяется как тревога по поводу нахождения в местах или ситуациях, из которых побег может быть затруднен или сложен, или в которых помощь может быть недоступна в случае возникновения панической атаки (Kessler R., et.al., 2012).
Какие патологические состояния обозначаются термином "паническая атака"?
"Паническая атака" - период страха или тревоги, который имеет быстрое начало и достигает пика в течение 10 минут. Основные симптомы, в основном, вегетативные, затрагивают разные системы организма, проявляясь как учащенное сердцебиение, боль в груди, потливость, дрожь, головокружение, приливы, метеоризм, обмороки и одышка. Другие симптомы панической атаки включают в себя пугающие мысли, такие как страх потерять сознания, сойти с ума или умереть, а также чувство изменения окружающего мира или де-реализация (ощущение, что мир нереален).
Эпидемиология
Как часто встречается паническое расстройство?
Распространенность панического расстройства, в течение жизни составляет от 1% до 4%. (Kessler R., et.al., 2012).
Как часто паническое расстройство сочетается с агорафобией?
Около четверти людей с паническим расстройством также страдают агорафобией.
На какой возрасте обычно приходится пик панического расстройства?
Распространенность в течение жизни панических атак как отмечалось выше колеблется от 0,5 до 4%, при этом пик заболевания приходится на 25 лет.
Клиника
Какая клиническая симптоматика панического расстройства?
Паническое расстройство характеризуется повторяющимися и неожиданными паническими атаками, связанными с несколькими сопутствующими психическими , неврологическими и соматическими расстройствами , такими как тревога, депрессия и сердечно-сосудистые заболевания , а также с возникновением социальных проблем ( профессиональных и семейных ).
С какими психическими расстройствами часто сочетается паническое расстройство с агорафобией?
Паническое расстройство, с агорафобией или без нее, очень часто сочетается с другими психическими расстройствами, такими как наркотическая зависимость, большая депрессия, биполярное расстройство I типа, социальная и специфическая фобии и генерализованное тревожное расстройство. По оценкам специалистов , последнее расстройство сочетается у 68% людей с паническим расстройством, в то время как у 24–88% людей с паническим расстройством наблюдается большая депрессия (Starcevic V., et.al., 2009).
Какое течение панического расстройства и насколько эффективно его лечение антидепрессантами?
Паническое расстройство характеризуется хроническим течением с высокой частотой рецидивов после ремиссии и большой продолжительностью приступов. В исследованиях с периодами наблюдения 3–8 лет сообщалось о кумулятивных частотах рецидивов 50–89%. Несмотря на то, что антидепрессанты считаются эффективной терапией панического расстройства, 20–40% пациентов не достигают полной ремиссии (Freire R., et.al., 2017).
Диагностика
Какие клинические критерии "панических атак"?
Для диагностики панического расстройства должны быть соблюдены дополнительные условия, касающиеся частоты атак, в частности, необходимости того, чтобы некоторые атаки возникали «внезапно», а не в предсказуемой, внешне вызванной ситуации, и исключения, когда атаки можно отнести исключительно к разным соматическим и неврологическим заболеваниям или веществам, вызывающим панику, в частности, кофеину. Классификация DSM-IV также требует, чтобы по крайней мере одна атака сопровождалась: a) постоянным беспокойством о возможности возникновения дополнительных атак; b) беспокойством о последствиях атаки; или c) значительным изменением поведения, связанным с атаками.
Можно ли отражать в одном диагнозе панические атака и агорафобию?
Основные признаки панических атак остались неизменными в DSM-5 , но в последней классификации паническое расстройство и агорафобия больше не связаны и теперь кодируются как два разных диагноза (APA, 2017). Наличие агорафобии связано с выраженностью панических атак и более плохим прогнозом.
Дифференциальная диагностика
Какие специалисты чаще всего сталкиваются с паническим расстройством?
Ошибочные диагнозы известные как «функциональные пробелы в лечении» часто встречаются при панических атаках. Помимо первичной медицинской помощи, пациенты с паническими атаками обращаются к разным специалистам. Около 8% пациентов, наблюдаемых кардиологами имеют панические атаки ( 14% случаев головокружения в ЛОР-клиниках могут быть связаны с болезнью паническими атаками ) , у 5-8% может быть ишемическая болезнь сердца. Интересно, что 10% пациентов с коронарным шунтированием и 28% тех, кто подвергается ангиографии, могут иметь панические атаки, но значительная часть остается этих атак остается не выявленной. До 30% случаев панических атак могут проявляться желудочно-кишечными симптомами и сопровождать паническое расстройство, возникать при хронической обструктивной болезнью легких и обмороках, также сообщалось , что у пациентов с тиреоидитом, диабетом, поликистозом яичников и болезнью Кушинга имеют место панические атаки.
Какие ошибки дифференциальной диагностики типичны для панического расстройства?
Продолжительность существования панических атак может быть причиной не выявленной соматической болезни и быть достаточно большой по времени. Панические атаки остаются не выявленным в 90% случаев, если присутствует боль в груди , и часто проводится инвазивное кардиологическое исследование . Даже после постановки диагноза психического расстройства многие пациенты продолжают верить в наличие сердечного заболевания и не обращаются за помощью к психиатрам и продолжать пользоваться услугами отделения неотложной помощи.
Инструментальные исследования
Что показывает визуализации мозга при паническом расстройстве?
Из исследований визуализации известно, что ингибирующая система гамма-аминомасляной кислоты ослаблена при паническом расстройстве (Cameron O., et.al., 2007). Вполне вероятно, что как системы на основе моноаминов, так и системы на основе гамма-аминомасляной кислоты сходятся, что позволяет как антидепрессантам, так и бензодиазепинам быть эффективными при паническом расстройстве, несмотря на их различное действие на трансмиттерные системы. Одним из возможных вариантов является воздействие серотонинергических нейронов, которые модулируют поступление гамма-аминомасляной кислоты в часть мозга, называемую периакведуальным серым веществом.
Что показала функциональная магнитно-резонансная томография при исследовании пациентов с паническим расстройством?
Исследования, проведенные с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии в состоянии покоя при паническом расстройстве выделили несколько целевых областей, включая таламус, островок, поясную извилину и распространяющиеся от этих структур в лобную, височную и затылочную кору. Например, повышенная функциональная связность между таламусом и островком, затылочной корой, височной корой и лобной корой была выявлена у пациентов с паническим расстройством (Zhou S, et.al., 2022). Другое исследование всего мозга с использованием масштабированного корреляционного анализа сообщило об увеличенной функциональной связности между соматосенсорной корой и таламусом у пациентов с паническим расстройством, а также повышенную функциональную связность передней поясной извилины и предклинья (Shin YW, et.al., 2013). Напротив, при паническом расстройстве наблюдалось и снижение функциональной связности поясной и парагиппокампальной извилин (Lai CH, Wu YT.et.al., 2016). Эти области - в частности, островок, поясная извилина и таламус - связаны с перцептивной информацией и тесно связаны с соматосенсорными симптомами, первичным клиническим проявлением пациентов с паническим расстройством. Сенсорные области передают соматосенсорную информацию в таламус, которая затем интегрируется островком. Впоследствии лобные области участвуют в когнитивной обработке, в то время как лимбическая система генерирует примитивный ответ. Объединенные показатели динамики в левой задней поясной извилине, правой язычной извилине и правом таламусе могут помочь отличать пациентов с паническим расстройством от здоровых лиц (You L., et.al., 2024).
Этиология
Какие факторы предрасполагают к развитию агорафобии у пациентов с паническим расстройств?
Существует несколько факторов риска, которые предсказывают развитие агорафобии у людей с паническим расстройством среди них:: женский пол, более сильное головокружение во время панической атаки, когнитивные факторы, зависимые черты личности и социальное тревожное расстройство. Это расстройство чаще встречается у женщин, безработных, разведенных/живущих отдельно/овдовевших, с более низким уровнем образования и низким доходом.
Патогенез панических атак
Какой патогенез панических атак?
Биологические теории панических атак включают ошибочное срабатывание встроенной реакции тревоги, возможно, тревоги удушья. Доказательства этого получены в ходе биологических тестов (лактат и углекислый газ вызывают панику у людей с этим расстройством), а также в ходе экспериментов на животных и исследований с использованием визуализации мозга у людей, которые показывают активацию цепей нейронов страха в мозге, например, в той его части, которая называется периакведуктальным серым веществом (около-водопроводное серое вещество направляет свои восходящие проекции в ядра шва и в голубое пятно, а также в соматосенсорные и висцеросенсорные ядра таламуса) (Gorman J, et.al., 2000). При паническом расстройстве исследования с помощью визуализации выявили сниженную экспрессию рецептора серотонина 5H1A , который имеет ингибирующую функцию, поэтому повышенная пропускная способность серотонина может помочь частично преодолеть этот дефицит торможения (Nash J., et.al., 2008).
Лечение панического расстройства с агорафобией
Почему важно объяснять пациентам кратковременность панических атак и их спонтанный характер?
Лечение во время панической атаки заключается в ее прекращении: большинство панических атак стихают спонтанно в течение 20 минут, и пациенты обращаются в медицинские центры обычно со стихающими приступами или чувством упреждающей тревоги. Таким образом, объяснение очень кратковременного характера болезни и успокоение лечащего врача во время такого приступа полезно
Фармакотерапия
Какая средняя продолжительность лечения панических атак с агорафобией?
Наиболее распространенная по данным психиатров продолжительность лечения панических атак составляет восемь недель (35%), затем 12 недель (19%).
Трициклические антидепрессанты
Какие препараты используются для лечения панического расстройства?
Для лечение панического расстройства сегодня предложено несколько лекарственных препаратов, включая трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина. Результаты систематических обзоров и прямого мета-анализа показывают, что эти методы лечения более эффективны в уменьшении симптомов паники, чем плацебо, но трициклические антидепрессанты и бензодиазепины связаны со значительно более высоким риском побочных эффектов.
В чем преимущества и недостатки фармакотерапии панического расстройства с агорафобии трициклиечскими антидепрессантами и бензодиазепинами?
Между бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами не было обнаружено существенной разницы в отношении ремиссии. Было обнаружено, что трициклические антидепрессанты статистически превосходят плацебо по показателям отсева, ремиссии, тревоги и депрессии, но хуже по нежелательным явлениям. Несмотря на свою эффективность, трициклические антидепрессанты связаны с побочными эффектами, которые еще больше усугубляются при сочетании с бензодиазепинами. Таким образом, клиническое использование трициклических антидепрессантов отдельно или в сочетании с бензодиазепинами ограничено из-за степени связанных с ними побочных эффектов. Нарушения сердечного ритма и общая плохая переносимость - для трициклических антидепрессантов , привели к отказу от их использования.
Ингибиторы моноаминоксидазы
Насколько эффективно лечение панического расстройства ингибиторами моноаминоксидазы?
Для дополнительных вариантов лечения, не включенных в предыдущие мета-анализы, было обнаружено, что ингибиторы моноаминоксидазы значительно превосходят плацебо в отношении ремиссии, но не отличались от плацебо в отношении других исходов.
Какие побочные эффекты возможны на фоне терапии ингибиторами моноаминоксидазы?
Ингибиторы моноаминоксидазы имеют строго ограниченное применение в реальной мировой практике из-за их профиля побочных эффектов, повышенного риска гипертонического криза и множественных лекарственных взаимодействий. Тем не менее, ингибиторы моноаминоксидазы имеют строго ограниченное применение в реальной мировой практике из-за их профиля побочных эффектов, повышенного риска гипертонического криза и множественных лекарственных взаимодействий. Серьезные побочные, такими как диетические ограничения (чтобы избежать гипертонического криза) для ингибиторов моноамингоксидазы, а также антихолинергическими (например, проблемы с памятью и спутанность сознания).
Ингибиторы норадреналина и серотонина?
Стоит ли использовать при лечении панического расстройства с агорафобией ингибиторы норадреналина?
Учитывая ограниченность имеющихся данных и отсутствие доказуемой пользы, ингибиторы обратного захвата норадреналина могут не подходить для лечения панического расстройства. Доказательств также недостаточно, чтобы рекомендовать использование норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов, учитывая связанную с ними высокую скорость сонливости и увеличения веса. Одними из наиболее эффективных препаратов для лечения панических атак считаются ребоксетин и в меньшей степени эсциталопрам.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Какие антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина более эффективны при лечении панического расстройства с агорафобией?
В целом, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обеспечивали высокую эффективность (ремиссию) при низком риске нежелательных явлений. Среди отдельных препаратов этой группы сертралин и эсциталопрам были определены как наиболее эффективные препараты с низким риском побочных эффектов. Сертралин и эсциталопрам, в частности, предлагают лучший баланс между пользой (ремиссия) и риском (нежелательные явления) и были лучшими среди отдельных для лечения панического расстройства.
Какие побочные эффекты возникают при терапии высокими дозами эсциталопрама?
Существуют опасения по поводу использования эсциталопрама в сверх терапевтической дозе (30 мг/день), поскольку было показано, что он увеличивает риск удлинения интервала QT. Однако при назначении эсциталопрама в лечебных дозах (10–20 мг/сут) риск серьезных нарушений ритма встречается редко.
Почему для лечения панического расстройства чаще всего рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина?
Несколько руководств рекомендуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в качестве основного лечения из-за их предпочтительной долгосрочной безопасности по сравнению с бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами. Тем не менее, остается неясным, какой антидепрессант из этой группы наиболее эффективен и связан с наименьшим риском побочных эффектов, учитывая ограниченную доступность исследований. Однако , прямые сравнения между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и другими классами препаратов показали значительное влияние на ремиссию трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов, пароксетина, сертралина и венлафаксина. Мета-регрессия определила процент женщин, продолжительность лечения и паническое расстройство как потенциальные источники гетерогенности для венлафаксина по сравнению с плацебо и пароксетина по сравнению с плацебо. Однако , анализ подгруппы показал, что пароксетин был связан со значительным улучшением ремиссии, когда продолжительность лечения составляла > 10 недель, с умеренной гетерогенностью.
Есть ли смысл сочетать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с бета - адреноблокаторами?
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в сочетании с β-блокаторами были связаны с уменьшением симптомов тревоги и заняли первое место в рейтинге по улучшению симптомов как тревоги, так и депрессии.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Какие из препаратов , влияющих на уровень серотонина более эффективны при лечении панического расстройства с агорафобией?
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина , по сравнению с плацебо, были более эффективны в достижении ремиссии. Тем не менее, эти препараты были оценены ниже, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина для достижения ремиссии, при минимуме нежелательных явлений и могут представлять собой вариант лечения второй линии для панического расстройства. Наиболее часто при паническом расстройством с агорафобией рекомендуется из этой группы препаратов венлафаксин и тразодон.
Бензодиазепины
Какой механизм действия бензодиазепинов?
Бензодиазепины облегчают трансмиссию гамма-аминомасляной кислоты , которая является основным ингибирующим трансмиттером мозга. Они активируют рецептор гамма-аминомасляной кислоты-А. Этот рецепторный комплекс содержит хлоридный канал, открываемый агонистами, что в конечном итоге снижает тревожность и вызывает седативный эффект. Участок (домен) связывания бензодиазепинов сообщается с каналом только косвенно, что означает, что эти препараты безопаснее своих предшественников, барбитуратов.
Какие недостатки терапии панического расстройства бензодиазепинами?
Бензодиазепины связаны с самой низкой вероятностью прекращения лечения, но они также были связаны и с самым высоким риском побочных эффектов. Только бензодиазепины ассоциировались со значительными улучшениями по сравнению с β-блокаторами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Несмотря на эти явные доказательства пользы, бензодиазепины не рекомендуются в качестве основного варианта лечения панического расстройства из-за возможных побочных эффектов (седативный эффект, нарушение памяти и когнитивной функции, повышенный риск падения, особенно у пожилых людей) и долгосрочных рисков зависимости и отмены. Бета-адреноблокаторы и буспирон были оценены как худшие препараты для лечения панических атак. Что касается бензодиазепинов, то были серьезные воззражения о том, можно ли их использовать в долгосрочной перспективе, (более 2 -х недель) учитывая их склонность к злоупотреблению и возможный риск толерантности.
Какие бензодиазепины и на протяжении какого времени назначают пациентам во время панических атак?
. Бензодиазепины с быстрым началом действия (клоназепам, лоразепам и алпразолам) являются выбором (за исключением пациентов с зависимостью от этих препаратов) фармакотерапии для купирования приступа паники по мере необходимости (до 4 недель) с инструкцией не садиться за руль. или работать с опасным оборудованием и воздерживаться от алкоголя или других седативных препаратов.
Лечение резистентных форм панического расстройства
Какое паническое расстройство следует считать резистентным к фармакотерапии?
Отсутствие ответа на адекватную дозу двух или более стандартных фармакологических препаратов в течение 4-6 недель представляет собой резистентное к лечению состояние. Это может быть связано с неадекватным лечением, сопутствующими заболеваниями и даже стрессом.
Какие препараты могут использоваться при резистентном к лечению паническом расстройстве?
При резистентном к лечению паническом расстройстве положительные эффекты были зарегистрированы после терапии (в основном аугментационной) рядом противосудорожных (ламотриджин, леветирацетам, окскарбамазепини др. ) и антипсихотических (арипипразол) препаратов. Имеются сообщения о случаях возникновения новых панических симптомов, связанных с клозапином, галоперидолом, оланзапином и топираматом, у пациентов с состояниями, отличными от панических расстройств.
Психотерапия
Насколько необходима психотерапия при лечении панических атак?
Психотерапия способствует более устойчивому эффекту при лечении панического расстройства. То же самое может относиться к тревожным расстройствам в целом и паническому расстройству в частности. Также полезны техники глубокого дыхания и релаксации во время приступа или после приступа.
Какая психотерапия наиболее эффективна при лечении панических атак?
Большинство руководств по лечению рекомендуют познавательно-поведенческую терапию. Другая используемая психотерапия - это ориентированная на психоанализ терапия, межличностная психотерапия и подход, основанный на принятии. Когнитивно-поведенческая теория панических атак предполагает, что приступы возникают из-за искаженных мыслей и катастрофизации телесных симптомов и могут быть совершены онлайн. Этот вариант лечения предлагается пациентам, которые отказываются от лекарств и обращаются за немедикаментозным лечением. При этом во всех случаях лечащие врачи советуют обращаться к психиатрам.
Выводы
"Паническая атака" - период страха, который быстрое начинается и достигает пика в течение 10 минут, сопровождаясь сердцебиением, болью в груди, потливостью, дрожью, головокружением, приливами, метеоризмом, обмороками и одышкой, страхом потерять сознания, сойти с ума или умереть, дереализацией.
В патогенезе панических атак принимает участие активация цепей нейронов страха в мозге, например, в периакведуктальным сером веществе, связанная с тревогой удушья
Для для лечения панических атак используются ребоксетин и эсциталопрам, возможно краткосрочное назначение бензодиазепинов; психотерапия также способствует лечению
Повышенная функциональная связность между таламусом и островком, затылочной корой, височной корой и лобной корой выявлена при паническом расстройстве
Изменение показателей динамики в левой задней поясной извилине, правой лингвальной извилине и правом таламусе типично для панического расстройства
Литература
American Psychiatric Association. Highlights of changes from DSM-IV-TR to DSM-5 (2017)
Cameron OG, Huang GC, Nichols T, Koeppe RA, Minoshima S, Rose D, et al. Reduced gamma-aminobutyric acid(A)-benzodiazepine binding sites in insular cortex of individuals with panic disorder. Archives of General Psychiatry 2007;64:793-800
Freire RC, Amrein R, Mochcovitch MD, et al. A 6-year post-treatment follow-up of panic disorder patients: treatment with clonazepam predicts lower recurrence than treatment with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 2017;37:429–34
Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. American Journal of Psychiatry 2000;157:493-505
Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen HU. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. International Journal of Methods in Psychiatric Research 2012;21:169-84.
Lai CH, Wu YT. The explorative analysis to revise fear network model for panic disorder: functional connectome statistics. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3597
Nash JR, Sargent PA, Rabiner EA, Hood SD, Argyropoulos SV, Potokar JP, et al. Serotonin 5-HT1A receptor binding in people with panic disorder: positron emission tomography study. British Journal of Psychiatry 2008;1993:229-34.
Shin YW, Dzemidzic M, Jo HJ, et al. Increased resting-state functional connectivity between the anterior cingulate cortex and the precuneus in panic disorder: resting-state connectivity in panic disorder. J Affect Disord 2013;150:1091–5.
Starcevic V. Anxiety Disorders in Adults: A Clinical Guide. Oxford: Oxford University Press, 2009.
You L., et.al. Decreased temporal variabilities of functional connectivities in insula and lingual gyrus are associated with better early treatment response in patients with panic disorder. J Psychiatry Neurosci. 2024 Nov-Dec; 49(6): E377–E387.
Zhou S, Su S, Hong A, et al. Abnormal functional connectivity of brain regions associated with fear network model in panic disorder. World J Biol Psychiatry 2022;23:764–72
Добавить комментарий