Лечение послеродовых психозов и психических расстройств в менопаузе

Побочные эффекты новых нейролептиков      

   Гормональные  побочные эффекты нейролептиков , например увеличение веса, гиперлипидемия и диабет, вышли на первый план в связи с увеличением использования клозапина и новых антипсихотиков.  При лечении этими нейролептиками изменяется концентрация  в крови многих гормонов ( это пролактин, гормон роста - GH), инсулиноподобный фактор роста I - IGF-I, инсулин и лептин)

Влияние нейролептиков на инсулин 

    Пациенты, получавшие клозапин, имеют более низкие уровни GH-зависимого IGF-I, чем пациенты, получавшие классические нейролептики. У пациентов, получавших оланзапин, уровень инсулина в сыворотке выше, чем у пациентов, получавших классические нейролептики, что указывает на возможное влияние оланзапина на секрецию инсулина. У пациентов, получавших клозапин, уровни инсулина коррелировали с концентрацией клозапина в сыворотке, что указывает на вероятное влияние клозапина на секрецию инсулина.

Эстрадиол и окситоцин

   И эстрадиол, и окситоцин в разное время участвовали в этиологии послеродовых расстройств, и эстрогены, иногда в сочетании с прогестероном, были протестированы в качестве потенциальных средств для лечения этих патологических состояний. Роль эстрадиола в качестве дополнения к нейролептикам  в профилактике послеродовых рецидивов в настоящее время спорная. Что касается окситоцина, то исследований здесь нет.  При использовании с нейролептиками гормоны также могут влиять на метаболизм и, следовательно, на уровень специфических антипсихотиков в мозге. Это усложняет одновременное лечение нейролептиками и гормонами. Однако, обзор литературы показывает, что в пределах стандартных диапазонов доз комбинация гормонов и нейролептиков для женщин в постнатальном и менопаузальном периоде, страдающих тяжелым психическим расстройством, может быть полезной и безопасной.

Психические расстройства в послеродовой период и в период менопаузы 

  В послеродовой период и в период менопаузы в жизни женщин наблюдается устойчивое и значительное снижение циркулирующих эстрогенов. Это может быть причиной того, что оба этих периода связаны с повышенным риском возникновения или обострения психических расстройств. Психоз у женщин в менопаузе и постменопаузе успешно лечится эстрогенами и селективными модуляторами рецепторов эстрогена, в основном ралоксифеном, в дополнение к нейролептикам.

Послеродовые психозы 

   Послеродовые психозы делятся на три категории: мания или смешанные эпизоды с психотическими особенностями, депрессивные эпизоды с психотическими особенностями и неаффективные психотические эпизоды. Эти психозы могутпроизойти после одного рождения (обычно первого) и никогда больше, или они могут повторяться при каждом рождении (25–50% ). Они могут представлять собой обострения хронического депрессивного, биполярного или шизофренического заболевания. Частота первого послеродового психоза колеблется от 0,25 до 0,6 на 1000 родов, что в 23 раза выше в течение первых 4 недель после родов, чем в любой другой период жизни женщины. Клиническая картина характеризуется когнитивной дисфункцией: дезориентацией, замешательством, дереализацией и деперсонализацией с бредом, несовместимым с настроением, сосредоточенным на теме деторождения.

Эстроген и послеродовой психоз

   Эстроген модулирует дофаминергическую, серотонинергическую, глутаминергическую, норадренергическую и холинергическую системы, которые, как считается, имеют отношение к психозам.  Гипотеза о защите от эстрогена предполагает, что эстрадиол оказывает антипсихотическое действие благодаря своему разнообразному действию на центральную нервную систему.  Судя по этим действиям и результатам клинических и эпидемиологических исследований, эстрадиол играет защитную роль против проявлений таких психических расстройств , как шизофрении, так и биполярного психоза

   Из-за резкого снижения уровня эстрогена, временно связанного с возникновением послеродового психоза, а также из-за известного действия эстрогенов на центральную нервную систему, для лечения этого состояния использовались различные формы терапии эстрогенами, иногда в качестве предварительного лечения, вводимого сразу после родов для предотвращения рецидивов у женщин, которые пережили предыдущий эпизод или имели в анамнезе психотические заболевания.

Лечение послеродового психоза 

     Врачи из Финляндии 20- 22 лечили 14 женщин, страдающих послеродовым психозом, сублингвальным приемом эстрадиола и при этом измеряли концентрацию эстрадиола в сыворотке крови. В литературе сообщалось о случае из Тайваня женщины с послеродовым психозом, состояние которой улучшилось после 2 недель комбинированного лечения эстрогеном и прогестероном. Через 1 месяц после родов у нее развился эпизод мании, ей прописали стабилизаторы настроения и галоперидол. Уровни препаратов в сыворотке были адекватными, но симптомы не исчезли. Добавляли конъюгированный эстроген 0,625 мг / день и медроксипрогестерон 2,5 мг / день, и пациентка ответила  на такое лечение в течение 3 недель. Она оставалась стабильной даже тогда , когда через 2 месяца гормоны были прекращены. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM) не тестировались при послеродовых расстройствах. 

  Читая отчеты о лечении эстрогенами при послеродовом психозе, трудно быть уверенным в их конкретной терапевтической эффективности, поскольку одновременно пациентам вводили антипсихотические препараты или стабилизаторы настроения. Однако можно интерпретировать результаты как подтверждающие дополнительную терапевтическую роль эстрогенов в лечении послеродового психоза.. 

Профилактика послеродового психоза 

   Пытаясь предотвратить повторный послеродовой психоз, врачи сделали 50 пациентам инъекции 10 мг эстрона сразу после родов, а затем конъюгированный эстроген в течение 12 дней. Ни у одного пациента не было рецидива, хотя обычно ожидаемая частота рецидивов составляет 25–50%.

Причины психических расстройств в послеродовом периоде 

   После изгнания плаценты после родов уровни эстрадиола и прогестерона у женщин резко падают с пикового значения в конце беременности. Возможность психоза в это время объясняется повышенной чувствительностью дофаминовых рецепторов из-за резкого изменения уровня эстрогена в это время. Сообщения указывают на индукцию психоза агонистами дофамина, такими как бромокриптин, которые используются для подавления лактации у женщин, которые отказываются от грудного вскармливания. Исследования на послеродовых экспериментальных животных также показали изменения в функции дофамина. Женщины, уже уязвимые в результате генетической предрасположенности или стрессового воздействия окружающей среды, таким образом, подвержены психическим расстройствам в периоды низкого уровня эстрогена. Это привело к исследованию полиморфизма рецепторов эстрогена как потенциального источника генетической уязвимости  и сообщалось о связи с послеродовым психозом и одним вариантом альфа рецептора эстрогена (ESR1). Однако другие исследования не обнаружили полиморфизмов ESR1 или ESR2, которые были связаны с послеродовым психозом.

Причины психических расстройств в период менопаузы 

    Резкость падения гормонов в послеродовом периоде контрастирует с более постепенным и неустойчивым снижением эстрогенов в перименопаузе. Этот период также ограничен по времени, в отличие от постоянного снижения гонадных гормонов у женщин в менопаузе.  Оба эти периода в жизни женщины, послеродовой и перименопаузальный, являются периодами особой уязвимости по отношению к возникновению психических расстройств. 

Опасности гормональной терапии психических расстройств 

     Благодаря механизмам обратной связи, теоретически существует опасность терапии экзогенными гормонами, мешающими эндогенной секреции и нарушающими баланс между взаимосвязанными гормонами.