Первоначальное описание болезни Джеймса Паркинсона (James Parkinson) , которая теперь носит его имя, было сфокусировано на моторных признаках или двигательных нарушениях.
На ранних стадиях болезни Паркинсона лечение обычно проходит хорошо. Однако через пять-десять лет все начинает меняться, поскольку лечение требует более высоких доз лекарств, а побочные эффекты становятся более выраженными. Одной из самых сложных проблем является появление галлюцинаций или бреда при болезни Паркинсона.
Факторы риска развития психоза при болезни Паркинсона включают длительность заболевания, наличие деменции, сенсорных нарушений или бессонницы, использование препаратов-агонистов дофамина и, возможно, генов АCE (ангиотензин-превращающий фермент) или DAT (переносчик дофамина). Проявления психоза при болезни Паркинсона включают в себя не только галлюцинации и бред , но и иллюзии и « галлюцинации присутствия » (ощущение, что кто-то еще находится в комнате, но при этом больной никого не видит).
Первым шагом в лечении психоза при болезни Паркинсона является диагностика, то есть , сначала нужно исключить другие причины психоза. Соответствующая история ( анамнез ) болезни обычно может довольно легко исключить шизофрению и психотические расстройства настроения. Распространенные причины делирия включают инфекции, недавно добавленные лекарства и нарушения электролитов, но диагноз здесь ставится по клиническому синдрому и нельзя всегда определить конкретную единственную причину появления делирия.
Если причиной психоза является собственно болезнь Паркинсона или ее неграмотная терапия, то следует придерживаться следующей тактики: препараты удаляются в следующей последовательности: антихолинергические средства, амантадин, а затем агонисты дофамина. Некоторые врачи также прекращают прием ингибиторов моноаминоксидазы и ингибиторов катехол- О- метилтрансферазы (СОМТ). К сожалени, симптомы паркинсонизма часто усиливаются в результате этих изменений фармакотерапии, требующих увеличения дозировки леводопы. Отмечу, что при купировании психоза при болезни Паркинсона пациенты уже находятся на минимальной дозе, приемлемой для двигательной функции.
Первоначально некоторые психотические симптомы могут казаться относительно мягкими, например, больной может видеть старого знакомого , когда никого с ним рядом нет. Такие симптомы могут не требовать лечения, если они появляются редко и сопровождаются критикой к своему состоянию. Тем не менее, психотические симптомы проявляют тенденцию к ухудшению со временем с точки зрения частоты, сложности и снижения критики к своему состоянию , а некоторые галлюцинации и бред могут привести к опасному поведению.
В 1999 году два исследования независимо показали, что клозапин превосходит плацебо при лечении психоза , возникшим на фоне болезни Паркинсона. В некоторых исследованиях сообщалось о незначительном ухудшении паркинсонизма при лечении клозапином , но в других обнаружилось ослабление двигательных нарушений. Однако наряду с различными побочными эффектами, связанными с дозой, клозапин несет риск тяжелой нейтропении примерно у 0,3–1,0% пациентов, независимо от дозы. В группе больных с психозом при болезни Паркинсона клозапин обычно начинается с дозы 6.25 мг. перед сном. Конечная общая суточная доза клозапина при психозе при болезни Паркинсона обычно колеблется от 12,5 до 150 мг.
Интересно отметить, что сравнительно недавно пимавансерин - обратный агонист рецептора серотонина НТ-2А, был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения психоза при болезни Паркинсона. Исследования фазы II показали хорошую переносимость и незначительную тенденцию к повышению эффективности по сравнению с плацебо. Клиническое исследование было рандомизированным двойным слепым исследованием, в котором пимавансерин в дозе 34 мг ежедневно уменьшал психотические симптомы значительно больше, чем плацебо. Характер сна, нагрузка по уходу за пациентом и другие результаты исследования также значительно улучшились при использовании данного препарата. Важно отметить, что пимавансерин не ухудшал двигательную функцию.
До последнего времени единственное доступное лечение психоза состояло в снижении дофаминергического тонуса. В крайнем случае, это заключалось в удалении всех антипаркинсонических лекарств в течение определенного периода времени, так называемого «отпуска лекарств». Однако, это был «не праздник в обычном смысле», поскольку двигательная функция быстро ухудшалась. Фактически, у пациентов может развиться нейролептический злокачественный синдром, похожий на проявление, которое иногда может привести к летальному исходу. Все антагонисты дофаминового D2-подобного рецептора (D2R) до 90-х годов прошлого века имели неприемлемые побочные моторные эффекты.
Атипичные антипсихотики блокируют дофамин на D2-подобных рецепторах, но имеют более сложную фармакологию, часто включающую антагонизм к рецептору серотонина 5HT2 или более низкое сродство к стриатальным D2R, и вызывают меньше побочных моторных эффектов у пациентов с шизофренией. Небольшие открытые исследования с ремоксипридом и зотепином в целом казались положительными, но у нескольких пациентов наблюдались непереносимые побочные моторные эффекты. В единственном контролируемом исследовании с рисперидоном при болезни Паркинсона он был более эффективным, чем клозапин, но менее хорошо переносимым, аналогично , и оланзапин. Зипразидон показал минимальное ухудшение двигательных признаков в открытых исследованиях и в слепом сравнении с клозапином. Тем не менее, у некоторых пациентов наблюдается все же моторное ухудшение от зипразидона. Частичный агонист D2R - арипипразол давал смешанные результаты в небольших открытых сериях с ухудшением паркинсонизма у 25–36% пациентов. Открытые испытания кветиапина при -психозе на фоне болезни Паркинсона показали хорошую переносимость и общее ослабление выраженности психоза. Тем не менее, другие исследования обнаружили большую антипсихотическую пользу от клозапина, чем от кветиапина. Учитывая хорошую переносимость кветиапина , многие врачи по-прежнему обращаются в первую очередь к кветиапину при болезни Паркинсона при этом дозы варьируют от 25 до 150 мг в сутки.
Добавить комментарий