Клинические проявления, связанные с COVID-19, различаются по степени тяжести: от бессимптомных случаев до тяжелой пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома, требующих интенсивной терапии. У больных с симптомами COVID-19 обычно проявляется как гриппоподобное респираторное заболевание с лихорадкой, кашлем, одышкой и недомоганием / миалгиями. Однако атипичные проявления встречаются часто и включают внелегочные поражения, такие как желудочно-кишечные, полиорганная недостаточность (печень, почки, сердце) психические и неврологические расстройства. Известно, что коронавирусы обладают нейроинвазивным потенциалом, то есть , способны к повреждению нервной системы и мозга, в частности.
Нейропсихиатрические расстройства при COVID-19
SARS-CoV был связан со случаями полинейропатии, миопатии и ишемического инсульта крупных артерий, а исследования аутопсии выявили РНК SARS-CoV в гипоталамических и корковых нейронах. Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома может быть связан с еще большим поражением центральной нервной системы (ЦНС); ретроспективное исследование, проведенное в Саудовской Аравии, показало, что в четверти случаев развилась «спутанность сознания» и почти у 9% наблюдались судороги, зафиксированы кома, атаксия, фокусные дефициты двигательной активности , слабость и невропатия
Недавняя серия случаев в Ухане, Китай, описала возникновение неврологических синдромов, таких как изменение психического статуса и ишемический инсульт, у 36% всех госпитализированных пациентов с COVID-19 . В серии случаев пациентов отделения интенсивной терапии из Страсбурга, Франция, также сообщалось о высокой частоте изменения психического статуса (85%). Эта энцефалопатия часто характеризовалась возбуждением (69%), признаками поражения кортикоспинального тракта (67%) и исполнительной дисфункцией (36%). В этой когорте у ряда пациентов наблюдалось расширение лептоменингеальных пространств, а у других - двусторонняя лобно-височная гипоперфузия (при визуализации перфузии). Многие пациенты продолжали демонстрировать нарушение когнитивных функций даже после выписки.
Патогенез нейропсихиатричсеких расстройств при ковиде
Случаи атипичной пневмонии, вызванныекоронавирусом-ассоциированного энцефалита и синдром Гийена-Барре были недавно описаны в литературе. Аносмия и агевзия могут быть ранними признаками инфекции SARS-CoV-2, подразумевая прямое вторжение в обонятельную луковицу. Эти открытия привели к тому, что несколько исследователей предложили несколько потенциальных механизмов, с помощью которых SARS-CoV-2 может вызывать изменения психического статуса у своих жертв, в том числе инфекционное распространение в ЦНС путем ретроградного транспорта или гематогенного распространения, нарушение регуляции активации цитокинов, приводящее к воспалению ЦНС, индукция клеточно-опосредованного воспаления ЦНС, постинфекционных аутоиммунных реакций через молекулярную мимикрию и гипоксемического / тромботического нейронального повреждения. Некоторые авторы также предположили, что гематогенное распространение SARS-CoV-2 через перивентрикулярную систему может привести к клинической картине акинетического мутизма даже при отсутствии поражения, обнаруженного при нейровизуализации.
Энцефалопатия на фоне COVID-19
Механизмы патогенеза , которые при SARS-CoV-2 вызывает энцефалопатию, еще не выяснены. Тяжесть системного заболевания (и связанных с ним метаболических нарушений и воспалительных каскадов) у некоторых пациентов с COVID-19, вероятно, достаточна для того, чтобы вызвать токсико-метаболическую энцефалопатию, часто наблюдаемую у госпитализированных пациентов. Однако некоторые особенности SARS-CoV-2 и, в частности, представление пациентов с тяжелыми состояниями спутанности сознания при отсутствии респираторных симптомов или другой органной недостаточности вызвали вопросы об альтернативных механизмах повреждения ЦНС.
Лечение психоза при ковиде
Делирий часто встречается у пациентов с положительным результатом теста на COVID-19, даже при отсутствии респираторных симптомов. По-видимому, чаще наблюдается возбуждение, миоклонус, абулия и алогия. В настоящее время нет данных о лечении делирия у пациентов с COVID-19. На основе экстраполяции общего лечения делирия, сообщений о случаях ближневосточного респираторного синдрома / тяжелого острого респираторного синдрома и опыта многих врачей были составлены предварительные рекомендации по фармакологическому лечению психоза при ковиде. COVID-19 связан с нейропсихиатрическими симптомами. В этой ситуации могут быть особенно полезны нейролептики низкой активности и альфа-2-адренергические препараты Дальнейшие исследования патогенеза COVID-19 будут иметь ключевое значение для разработки более целенаправленных рекомендаций по лечению.
Мелатонин
Существует значительный интерес к использованию мелатонина и агонистов мелатониновых рецепторов для лечения делирия. Более свежие данные также предполагают специфическую мелатонина при COVID-19, возможно, из-за его регулирующих сон, иммуномодулирующих и нейропротекторных факторов. Теоретически возрастное снижение уровня мелатонина может быть одним из факторов, способствующих увеличению риска делирия и ухудшению исходов COVID-19 среди пожилых пациентов. Мелатонин проявляет снотворное действие за счет циркадного увлечения, а также может обеспечивать нейрозащиту за счет увеличения экспрессии нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) и ослабления опосредованной рецептором N-метил-D-аспартата эксайтотоксичности глутамата, а также предотвращения индуцированной каиновой кислотой нейрональные поражения, истощение глутатиона и реактивные формы кислорода - опосредованная апоптотической гибелью нервных клеток. Он также имеет относительно хороший профиль безопасности. Мы рекомендуем рассмотреть возможность добавления мелатонина всем пациентам с COVID-19. Однако стоит отметить, что для пациентов с тяжелым иммунодефицитом иммуносупрессивные эффекты мелатонина могут быть пагубными. Хотя это предположительно, возможно, что существует неоднородность среди пациентов с COVID-19, у которых развивается ОРДС: у тех, у кого недостаточно иммунного ответа, и у тех, у кого сверхактивный иммунный ответ приводит к цитокиновому шторму. Мелатонин может быть особенно полезен в последней группе.
Альфа - 2 агонисты
Показано, что как класс агонистов альфа-2 эффективны для профилактики делирия, а также для лечения ажитации, связанной с делирием. Учитывая их относительно безопасный профиль побочных эффектов для пациентов с SARS-CoV-2, мы рекомендуем их в качестве препаратов первого ряда для лечения делирия в этой популяции.
Агонисты альфа 2-адренорецепторов (альфа2-адреномиметики, альфа 2-агонисты) оказывают множество эффектов на организм, среди которых наиболее значимыми являются седация и анальгезия. Одним из первых препаратов группы альфа 2-агонистов является клонидин, который до настоящего времени применяется в медицине в качестве гипотензивного средства. Ксилазин как гипотензивное средство не прижился в медицине в связи с выраженными седативными свойствами, но благодаря именно этим свойствам заработал большую популярность в ветеринарии. Тогда, в конце 1960-х г.г. механизм его действия был неизвестен, позже было выяснено, что он является специфическим агонистом альфа 2-адренорецепторов. Несколько позже врачи обратили внимание на новые свойства альфа 2-агонистов и началось активное изучение этих препаратов у людей. В медицинско й анестезиологии сейчас разрешен для использования только один препарат этой группы – дексмедетомидин, зато в ветеринарной анестезии сразу несколько препаратов группы альфа 2-агонистов нашли самое широкое применение. Кроме ксилазина в ветеринарной медицине используются такие альфа2-агонисты как детомидин, медетомидин, дексмедетомидин и ромифидин. Медетомидин представляет собой смесь двух изомеров – левомедетомидина и дексмедетомидина, из которых только второй обладает активностью в отношении альфа2-адренорецепторов. Медетомидин и дексмедетомидин считаются наиболее перспективными препаратами и наиболее активно изучаются в настоящее время.Дексмедетомидин может быть особенно полезен при делирии COVID-19. Дексмедетомидин снижает высвобождение норадреналина и симпатический тонус как центрально, так и периферически. Внутривенная (в / в) инфузия обеспечивает быстрое титрование, а также обладает обезболивающими свойствами. В отличие от других седативных средств, дексмедетомидин не вызывает угнетения дыхания. спользование дексмедетомидина в настоящее время ограничено отделениями интенсивной терапии, хотя сублингвальная форма изучается. По сравнению с другими седативными средствами дексмедетомидин дорог и иногда бывает нехваткой в больницах. Примечательно, что дексмедетомидин может вызывать гипотензию и брадикардию.
Неофициальный опыт показывает, что клонидин также может быть подходящим препаратом первой линии для лечения делирия COVID-19. Клонидин эффективен при делирии, а также при отмене алкоголя и опиоидов. Подобно дексмедетомидину, клонидин снижает центральную выработку норэпинефрина в голубом пятне посредством пресинаптической отрицательной обратной связи. Клонидин доступен в форме таблеток и пластырей и полезен при переводе пациентов с дексмедетомидина. Клонидин может вызвать гипотензию и брадикардию; отскок артериальной гипертензии и тахикардии может происходить с быстрым спадом.
Гуанфацин имеет механизм действия, аналогичный клонидину, но с более длительным периодом полувыведения (с учетом дозировки один раз в день).Он также вызывает меньшую гипотензию, чем клонидин, и показывает меньший потенциал для повторной тахикардии.
Антипсихотики обычно не рекомендуются при гипоактивном делирии, два открытых исследования показали возможную эффективность использования арипипразола. Поскольку арипипразол действует как частичный агонист дофаминовых рецепторов, он может быть хорошим выбором для пациентов, испытывающих нарушения восприятия в условиях гипоактивного делирия, или для тех, кто находится в состоянии дефицита дофамина и демонстрирует гипокинетические движения или ригидность при обследовании. Оланзапин часто используется для седативного эффекта и купирования возбуждения у пациентов с делирием. Подобно кветиапину, он действует на ряд различных рецепторов, хотя обладает более антихолинергическим действием. В отличие от кветиапина, он относительно быстро действует, а доступность растворимой формы позволяет применять его пациентам, которые не могут глотать таблетки. Внутримышечно оланзапин можно вводить сильно возбужденным пациентам, но его не следует сочетать с бензодиазепинами. Тразодон часто используется для лечения нарушений сна и поведения в больницах. Он может быть особенно эффективным при дневной импульсивности и беспокойстве у пожилых пациентов, которые могут не переносить антипсихотические препараты, профиль, соответствующий многим пациентам, страдающим делирием от COVID-19. Считается, что тразодон оказывает свое действие за счет воздействия на 5HT 2A и имеет относительно мало побочных эффектов. Он имеет широкий диапазон доз, но доступен только в форме таблеток.
Амантадин
Амантадин одобрен FDA для лечения гриппа A, вызванных лекарствами экстрапирамидных симптомов и болезни Паркинсона, а также использовался у пациентов с состояниями с низким уровнем допамина, такими как деменция с тельцами Леви. Иногда его используют не по назначению для стимуляции активности у пациентов с гипоактивным делирием. Амантадин имеет двойной механизм действия, выступая в качестве антагониста рецептора N-метил-D-аспартата и агониста рецептора дофамина.Он имеет широкий диапазон доз и обычно хорошо переносится, хотя может снизить судорожный порог и противопоказан при терминальной стадии почечной недостаточности. Быстрое снижение дозы может привести к делирию отмены. Амантадин может быть особенно полезен для лечения кататонии у пациентов с пневмонией COVID-19, поскольку бензодиазепины будут относительно противопоказаны из-за подавления дыхания, а электросудорожная терапия может привести к аэрозолизации вирусных частиц. Метилфенидат эпизодически использовался для активации поведения у пациентов с гипоактивным делирием или состояниями апатии. Он блокирует обратный захват дофамина без увеличения высвобождения дофамина и имеет явное преимущество, заключающееся в том, что он доступен в форме пластыря длительного действия. Это может вызвать небольшое учащение пульса и артериального давления. Примечательно, что метилфенидат использовался во время ранней эпидемии СПИДа, когда пациенты демонстрировали симптомы, подобные тем, которые описаны в некоторых случаях делирия COVID-19, включая депрессию, абулию и алогию. Метилфенидат также использовался при кататонии, хотя обычно при обострении основного психоза.
Витамины
Введение витаминов или других микронутриентов в настоящее время не является стандартом лечения делирия, за исключением ситуаций, когда считается, что конкретный дефицит объясняет причину делирия (например, дефицит тиамина, вызывающий энцефалопатию Вернике). Однако, учитывая прооксидантное и провоспалительное состояние, которое сопровождает делирий COVID-19, и ограниченные знания об эффективных методах лечения, мы рекомендуем поддерживать более низкий порог для использования безопасных и относительно недорогих диетических вмешательств с известными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
Пациенты с COVID-19 подвержены повышенному риску удлинения интервала QT и torsades de pointes в силу своего возраста, тяжести заболевания, включая прямое воздействие COVID-19 на сердце, электролитные нарушения и другие лекарства, включая гидроксихлорохин и азитромицин. Стратификация антипсихотических средств по степени риска является сложной задачей, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что хлорпромазин и зипразидон могут нести более высокий риск удлинения интервала QT, тогда как арипипразол, по-видимому, несет меньший риск. Все другие нейролептики, включая галоперидол внутривенно, вероятно, нельзя разделить с точки зрения общего риска. Следует также отметить, что, хотя дексмедетомидин и клонидин не удлиняют интервал QT, они могут увеличивать риск пуантских болей из-за брадикардии.
При делирии COVID-19 поступали отдельные сообщения о синдромах, подобных кататонии, которые также считаются состояниями с низким уровнем дофамина. Остается неясным, страдают ли эти пациенты кататонией, которая может быть связана с основным психическим заболеванием, делирием, или самой инфекцией, или связанным с ней явлением, например, акинетическим мутизмом, который может иметь черты, частично совпадающие с кататонией. Для пациентов с алогией, абулией, обездвиженностью и синдромом отмены психиатрам CL следует рассмотреть возможность использования агонистов дофамина и отказа от нейролептиков. Амантадин рекомендован в качестве средства третьей линии при кататонии, а также является препаратом выбора для лечения акинетического мутизма. Бензодиазепины также могут быть полезны в этой ситуации, несмотря на то, что они могут усугубить делирий. Ремдесивир, противовирусный препарат, который изначально был разработан для лечения вируса Эбола, получил разрешение FDA на экстренное лечение COVID-19 1 мая 2020 года. Многие пациенты, госпитализированные с COVID-19, скорее всего, получат это лекарство. Ремдесивир метаболизируется CYP450 2C8, 2D6 и 3A4 и потенциально может взаимодействовать с психиатрическими препаратами; Уровни ремдесивира в крови могут снижаться при приеме с индукторами CYP450, такими как фенобарбитал и карбамазепин.
В наших рекомендациях учтены отдельные наблюдения о том, что у некоторых пациентов с делирием COVID-19, по-видимому, наблюдается повышенная частота миоклонуса, ригидности, алогии и абулии, что указывает на состояние истощения дофамина или состояние кататонического спектра.
Добавить комментарий